Wissenswertes zur ZE-Abrechnung nach BEMA und GOZ Ihre Referentin : Sabine Schröder, ZMV

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1 Wissenswertes zur ZE-Abrechnung nach BEMA und GOZ Ihre Referentin : Sabine Schröder, ZMV APZ Schröder 2016 Vervielfältigung, auch auszugsweise,nicht erlaubt 1

2 Beratung und Aufklärung einer prothetischen Versorgung unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben 2

3 Patientenrechtegesetz! In Kraft getreten am Neue Vorschriften zur wirtschaftlichen Aufklärung Neue Vorschriften zum Dokumentationsumfang 3

4 Wirtschaftliche Aufklärungspflicht nach 630 c (3) Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist, oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform Informieren. Eigene Anmerkung; Muss der Arzt begründete Zweifel an der Kostenübernahme durch die PKV haben, trifft ihn die Pflicht darauf hinzuweisen BGH-Urteil vom AZ: VI ZR 104/81 4

5 Weitere Aufklärungspflichten nach 630 e (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören in der Regel insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. 5

6 Weitere Aufklärungspflichten nach 630 e (2) Die Aufklärung muss 1. mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Befähigung verfügt; ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält; 2. so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann; 3. für den Patienten verständlich sein. Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen. 6

7 Dokumentation der Behandlung 630 f (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. 7

8 Die Patientenberatung 8

9 Wie sag ich es meinen Patienten? 9

10 Untersuchungen und Beratungen GKV BEMA Nr. 01 Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschl. Beratung (nur alle 6 Monate) BEMA Fu Zahnärztliche Früherkennungsuntersuchung eines Kindes vom 30. bis zum 72. Lebensmonat (nicht neben 01!) BEMA Nr. 01k Kieferorthopädische Untersuchung zur Klärung von Indikation und Zeitpunkt kieferorthopädisch-therapeutischer Maßnahmen (nicht neben 01!) Bema Nr. Ä1 Beratung eines Kranken, auch fernmündlich ( nicht neben 01, nur neben der ersten zahnärztlichen Leistung, ansonsten nur als alleinige Leistung) 10

11 Untersuchungen und Beratungen GOZ GOZ 0010 Eingehende Untersuchung und Beratung ( keine 6-Monats-Sperrfrist) GOÄ 6 Vollständige Untersuchung des stomatognathen Systems GOÄ 5 Symptombezogene Untersuchung (einmal je Behandlungsfall neben anderen Leistungen der GOZ, als alleinige Leistung immer. Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes GOÄ 1 GOÄ 3 GOÄ 34 Beratung, auch telefonisch (Dauer bis 10 Minuten) Eingehende Beratung (Dauer mindestens 10 Minuten) Erörterung der Auswirkungen einer Krankheit incl. ggf- OP-Aufklärung und ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen GOZ 6190 GOÄ 4 GOÄ 2 Beratendes oder belehrendes Gepräch mit Anweisungen zur Beseitigung schädlicher Gewohnheiten und Dysfunktionen Erhebung einer Fremdanamnese über die Behandlung eines Kranken u./o. Unterweisung und Führung der Bezugsperson Beratung durch die Helferin /Ausstellung Wiederholungsrezept/ Blutdruckmessen 11

12 Kombinations- und Berechnungsmöglichkeiten der Beratungs- und Untersuchungsziffern in der GOZ/ GOÄ (rot: bei GKV, privat: alle Ziffern möglich) 0010 oder Ä6 oder Ä5 mit Ä1 Beratung bis 10 Min oder Ä6 oder Ä5 mit Ä3 Eingehende Beratung (hier aber keine weiteren Leistungen mehr!) über 10 Min oder Ä6 oder Ä5 mit Ä34 Erörterung der Auswirkungen einer Krankheit über 20 Min. Ä6 oder Ä5 mit 6190 Beratendes u. belehrendes Gespräch mit Anweisung zur Beseitigung schädlicher Gewohnheiten (z.b. Aufklärung nach OP, nach Einsetzen ZE) 0010,Ä6 oder Ä5 zzgl. Beratung 0010, Ä6 oder Ä5 zzgl. Beratung mit mit Ä 4 Erhebung einer Fremdanamnese über die Behandlung eines Kranken und /oder Unterweisung und Führung der Bezugsperson im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kranken (z.b. nach Sedierung/ITN für Aufklärung Begleitperson) immer dann, wenn die untersuchte Person nicht in der Lage ist, die Beratung alleine zu erfahren 4000 PA Status (GKV: wenn außerhalb der GKV Richtlinien) Copyright APZ 4005 Sabine PSI Status Schröder (GKV: Wenn BEMA PSI verbraucht) 8000 FAL-Status 1000 Mu-Status oder 1010 Kontrolle Muhy 12

13 Gesetzlich versicherte Patienten mit privater Zusatzversicherung Oft ist Voraussetzung für deren Leistung, dass die GKV vorgeleistet hat (z.b. Festzuschuss durch GKV, Restlicher Eigenanteil ganz oder anteilig wird von der Zusatzversicherung bezahlt Häufig sind behandlungsbedürftige Situationen, die bereits bei Vertragsabschluss bestanden, nicht mit versichert!! Hier gibt es eine Vielzahl von unterschiedlichen Tarifen Manchmal gibt es eine Faktorbegrenzung auf 2,3 fach- dann muss der Patient die Differenz zum tatsächlich berechneten Faktor selbst zahlen Manchmal ist auch die Anzahl der Implantate, die erstattet werden, begrenzt (z.b. nur 4 je Kiefer werden übernommen) Einige Tarife haben in den ersten Jahren gestaffelte Höchstbeträge die erstattet werden, bis nach einigen Jahren der volle Versicherungsschutz erreicht ist 13

14 Komplett privatversicherte Patienten Hier gibt es eine Vielzahl von unterschiedlichen Tarifen Manchmal gibt es eine Faktorbegrenzung auf 2,3 fachdann muss der Patient die Differenz zum tatsächlich berechneten Faktor selbst zahlen Manchmal ist auch die Anzahl der Implantate, die erstattet werden, begrenzt (z.b. nur 4 je Kiefer werden übernommen) Einige Tarife haben in den ersten Jahren gestaffelte Höchstbeträge die erstattet werden, bis nach einigen Jahren der volle Versicherungsschutz erreicht ist 14

15 Beihilfe + Privatversicherung kombiniert Häufig sind die Patienten zu 70% beihilfeberechtigt und zu 30% Privat versichert ( oder aber 50 % / 50%) Zahnärztliche Honorare sind in der Regel zu 100% beihilfefähig ( bei Implantaten nur dann, wenn grundsätzlich eine beihilferechtliche Anerkennung der Implantate erfolgte!) Laborkosten sind meist zu 60% beihilfefähig 15

16 Beispiel: Implantatversorgung wird beihilferechtlich grundsätzlich anerkannt, KVA beläuft sich auf 1000,- Honorar, 1000,- M+L-Kosten. Gesamtkosten 2000,- Beihilfe leistet ( bei 70% Beihilfeversicherung, 30% Privatversicherung): 700,- vom Honorar (100% beihilfefähig, 70% Beihilfesatz) 420;- von M+L, ( 60% beihilfefähig, davon den Beihilfesatz, also 70%), die restlichen 40% Beihilfefähigkeit haben die Patienten ggf. von einem Beihilfeergänzungstarif versichert! Versicherung leistet: (30% von den Gesamtkosten KVA) 300,- vom Honorar 300,- von den M+L Kosten Gesamterstattung: 1720,- ( Eigenanteil 280,-, ggf. über Beihilfefergänzungstarif versichert!) 16

17 Beispiel: Implantatversorgung wird nicht beihilferechtlich grundsätzlich anerkannt, KVA beläuft sich auf 1000,- Honorar ( Chirurgie Honorar 700,- Prothetikhonorar 300,-), 1000,- M+L-Kosten. Gesamtkosten 2000,- Beihilfe leistet ( bei 70% Beihilfeversicherung, 30% Privatversicherung): 175,-pauschal Chirurgie (250,- Pauschale/Implantat, davon 70% Beihilfesatz) 210,- Prothetikhonorar ( 70% Beihilfesatz) 420;- von M+L, ( 60% beihilfefähig, davon den Beihilfesatz, also 70%), die restlichen 40% Beihilfefähigkeit haben die Patienten ggf. von einem Beihilfeergänzungstarif versichert! Versicherung leistet: (30% von den Gesamtkosten KVA) 300,- vom Honorar 300,- von den M+L Kosten Gesamterstattung: 1405,- ( Eigenanteil 595,-, ggf. teilweise (Laborkosten!) über Beihilefergänzungstarif versichert!) 17

18 Vorauszahlungsrechnung Bei größeren Eingriffen mit hohem Material- oder Laborkostenanteil empfiehlt es sich, eine Vorauszahlung mit dem Patienten zu vereinbaren. Diese darf aber nur über die Material- oder Laborkosten getroffen werden, auf das zahnärztliche Honorar kann kein Vorschuss verlangt werden. Erfahrungsgemäß werden bei erfolgter Vorauszahlung die Termine auch zuverlässiger eingehalten. 18

19 Richtlinien im Rahmen von Prothetischen Versorgungen in der GKV 19

20 Festzuschuss-Richtlinie Stand: 1. Januar des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen für die Festzuschüsse nach 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinie) sowie über die Höhe der auf die Regelversorgungsleistungen entfallenden Beträge nach 56 Absatz 4 SGB V (Festzuschuss-Richtlinie) in der Fassung vom 3. November 2004 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2004 (S ) in Kraft getreten am 1. Januar 2005 zuletzt geändert am 4. Dezember 2014 veröffentlicht im BAnz AT B6 in Kraft getreten am 1. Januar 20

21 Befundgruppen 1. Erhaltungswürdiger Zahn 2. Zahnbegrenzte Lücke mit bis zu vier fehlenden Zähnen 3. Lückenbefunde, die nicht unter 2 und 4 fallen 4. Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen oder zahnloser Kiefer 5. Lückengebiss bei nicht endgültiger Versorgung (Interims) 6. Reparaturen 7. Suprakonstruktionen 8. Teilleistungen 21

22 Befundgruppe 1 1. Erhaltungswürdiger Zahn 1.1 Erhaltungswürdiger Zahn, weitgehend zerstört 1.2 Erhaltungswürdiger Zahn mit großen Substanzdefekten 1.3 Verblendung für Kronen (auch implantatgestützte) 1.4 Notwendigkeit eines konfektionierten metallischen Stiftaufbaus 1.5 Notwendigkeit eines gegossenen metallischen Stiftaufbaus Kein Festzuschuss bei : konfektionierten Kinderkronen, Kronen aus rein ästhetischen Gesichtspunkten, Zähne die auf Dauer ohne Antagonisten bleiben, Stiftaufbauten, die nicht die Versorgung mit einer Krone nach sich ziehen 22

23 Befundgruppe Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn, je Lücke 2.2 Zahnbegrenzte Lücke mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Lücke 2.3 Zahnbegrenzte Lücke mit drei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer 2.4 Frontzahnlücke mit vier nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer 2.5 Eine weitere zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn 2.6 Disparallele Pfeilerzähne zur festsitzenden Zahnersatzversorgung, Zuschlag je Lücke 2.7 Verblendung für einen ersetzten Zahn und einen der Lücke angrenzenden Brückenanker Kein Festzuschuss bei: Freiendbrücken mit nur einem Brückenanker, Freiendbrücken in Schaltlücken zum Ersatz von Molaren oder Eckzähnen 23

24 Befundgruppe 3 Hierzu zählen: - alle zahnbegrenzten Lücken, die nicht den Befunden nach 2.1 bis 2.5 sowie 4 entsprechen - Freiendsituationen (Lückensituation II) (Ausnahme beachten!) - Die Kombination von Festzuschüssen 3.1 und Festzuschüssen aus der Befundgruppe 2 gibt es nur im Oberkiefer, im Unterkiefer nicht 24

25 Befundgruppe Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Oberkiefer 4.2 Zahnloser Oberkiefer 4.3 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Unterkiefer 4.4 Zahnloser Unterkiefer 4.5 Notwendigkeit einer Metallbasis, Zuschlag je Kiefer 4.6 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Notwendigkeit einer dentalen Verankerung, je Ankerzahn 4.7 Verblendung einer Teleskopkrone, Zuschlag je Ankerzahn 4.8 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch Wurzelstiftkappen, je Ankerzahn 4.9 Notwendigkeit einer Stützstiftregistrierung, Zuschlag je Gesamtbefund 25

26 Befundgruppe Lückengebiss nach Verlust von bis zu 4 Zähnen, je Kiefer 5.2 Lückengebiss nach Verlust von 5 bis zu 8 Zähnen, je Kiefer 5.3 Lückengebiss nach Verlust von über 8 Zähnen, je Kiefer 5.4 Zahnloser Ober- oder Unterkiefer, je Kiefer 26

27 Befundgruppe 6 Wiederherstellungs- und erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz 6.0 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung ohne Abformung und ohne zahntechnische Leistungen, auch Auffüllen Sekundärteleskope im direkten Verfahren, je Prothese 6.1 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung ohne Abformung, je Prothese 6.2 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung mit Abformung, im Kunststoffbereich, auch Wiederbefestigung von Verbindungselementen, je Prothese 6.3 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, auch Wiederbefestigung von Verbindungselementen, je Prothese 6.4 Erweiterungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung mit Maßnahmen im Kunststoffbereich, je Prothese bei Erweiterung um einen Zahn Erweiterungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung mit Maßnahmen im Kunststoffbereich, je Prothese bei Erweiterung um jeden weiteren Zahn 6.5 Erweiterungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, je Prothese bei Erweiterung um einen Zahn 6.5.1Erweiterungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, je Prothese bei Erweiterung um jeden weiteren Zahn 6.6 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem Teil-Zahnersatz, je Prothese 6.7 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem totalem Zahnersatz/Deckprothese, je Kiefer 6.8 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je Zahn 6.9 Wiederherstellungsbedürftige Facette/Verblendung an einer Krone/Sekundärteleskop/Brückenanker/Brückenglied, je Verblendung Erneuerungsbedürftiges Primär- oder Sekundärteleskop, je Zahn

28 Zahnersatz-Richtlinien Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vom 8. Dezember 2004 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2005 S: in Kraft getreten am 1. Januar 2005 zuletzt geändert am 7. November 2007 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2007 S in Kraft getreten am 1. Januar

29 Zahnersatz-Richtlinie I. Versorgung mit Zahnkronen 15. Die Schonung und Erhaltung natürlicher und intakter Zahnhartsubstanz hat Vorrang vor der Versorgung mit Zahnkronen. Zahnkronen sind angezeigt, wenn sich aus dem klinischen und röntgenologischen Befund der erkrankten Zähne einschließlich ihrer Parodontalgewebe ergibt, dass sie nur durch Kronen erhalten werden können. 16.Zahnkronen können angezeigt sein: a. Zur Erhaltung eines erhaltungsfähigen und erhaltungswürdigen Zahnes, wenn eine Erhaltung des Zahnes durch andere Maßnahmen nicht mehr oder auf Dauer nicht möglich ist, b. zur Abstützung eines Zahnersatzes, wenn eine Abstützung und Retention auf andere Weise nicht möglich ist. 17. Zahnkronen sind nicht angezeigt bei Zähnen, die auf Dauer ohne Antagonisten bleiben und für die Verankerung von Zahnersatz nicht benötigt werden. 29

30 Zahnersatz-Richtlinie I. Versorgung mit Zahnkronen 18. Konfektionierte Kronen dürfen nur in der Kinderzahnheilkunde verwendet werden. 19. Für die Versorgung mit einer provisorischen Krone ist grundsätzlich ein im direkten Verfahren hergestelltes Provisorium ausreichend. 20. Zur Regelversorgung gehören metallische Voll- und Teilkronen. Ebenfalls zur Regelversorgung gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4. Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch die Schneidekanten 30

31 Zahnersatz-Richtlinie II. Versorgung mit Brücken Eine Brücke dient in der Regel der Schließung zahnbegrenzter Lücken. Die Indikation ergibt sich aus dem klinischen und röntgenologischen Befund der zu überkronenden Zähne einschließlich ihrer Parodontalgewebe und aus statischen und funktionellen Gesichtspunkten. Bei der Gestaltung der Brückenglieder sind die Grundsätze der Parodontalhygiene zu berücksichtigen. 22. Brücken sind angezeigt, wenn dadurch in einem Kiefer die geschlossene Zahnreihe wiederhergestellt wird. In der Regel sind Endpfeilerbrücken angezeigt. Freiendbrücken sind nur bis zur Prämolarenbreite und unter Einbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen angezeigt; in Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und von Eckzähnen durch Freiendbrücken ausgeschlossen. 23. Brücken sind nicht angezeigt bei ungenügender parodontaler Belastbarkeit und solchen Allgemeinleiden, die das parodontale Gewebe ungünstig beeinflussen. 31

32 Zahnersatz-Richtlinie II. Versorgung mit Brücken 24. Nur bei Versicherten im Alter zwischen 14 und 20 Jahren gehören adhäsiv befestigte einspannige Brücken im Frontzahnbereich mit Metallgerüst zur Regelversorgung. Die Pfeilerzähne sollen karies- und füllungsfrei sein. Die zu überbrückende Spanne soll grundsätzlich nicht mehr als einen Zahn umfassen. 25. Für Brücken gilt Nummer 20 dieser Richtlinien entsprechend. 26. Bei disparallelen Pfeilern umfasst die vertragszahnärztliche Versorgung auch das hierdurch erforderliche Geschiebe. 32

33 Zahnersatz-Richtlinie III. Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz 27. Zum Zahnersatz gehören die erforderlichen Halte- und Stützvorrichtungen. 28. Bei Teilprothesen ist in der Regel eine parodontal abgestützte Modellgusskonstruktion angezeigt. Die Grundsätze der Parodontal-Hygiene sind dabei zu berücksichtigen. 29. Bei einem Restgebiss ohne parodontale Abstützungsmöglichkeit ist in der Regel eine Kunststoffprothese ohne aufwendige Halteelemente angezeigt. 30. Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen) zur Regelversorgung. 33

34 Zahnersatz-Richtlinie III. Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz 31. Ein Abdruck mit individuellem Löffel oder individualisiertem Löffel ist nur angezeigt, wenn für die Abdrucknahme der übliche Löffel nicht ausreicht. 32. Bei zahnlosem Kiefer ist die Abformung mittels eines Funktionsabdruckes angezeigt; das gleiche gilt, wenn bei stark reduziertem Restgebiss - in der Regel bis zu drei Zähne - eine funktionelle Randgestaltung notwendig ist. 33. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. 34. Intraorale Stützstiftregistrierungen zur Feststellung der Zentrallage gehören nur neben der Total-/Cover-Denture-Prothese zur Regelversorgung, auch auf implantatgestützten Totalprothesen im Oberund Unterkiefer, wenn die Lagebeziehung von Unter- zu Oberkiefer mit einfachen Methoden nicht reproduzierbar ermittelt werden kann. 34

35 Zahnersatz-Richtlinie IV. Kombinationsversorgung 35. Über eine Kombinationsversorgung wird festsitzender mit herausnehmbarem Zahnersatz zu einer funktionalen Einheit unter Verwendung von Verbindungselementen zusammengefügt. Kombinationsversorgungen sind angezeigt, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statisch und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten. Im Rahmen der Regelversorgung gehören mit Ausnahme von Cover-Denture- Prothesen nur Teleskop-/Konuskronen auf Eckzähnen und den ersten Prämolaren zu den Verbindungselementen. Bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen ist neben der parodontalen Ausgangssituation der Restzähne auch die Lückentopographie im Hinblick auf die Art der Verankerung und die Abstützung kritisch zu bewerten. Zur Regelversorgung gehören in diesem Fall sowohl Cover-Denture-Prothesen als auch parodontal-abgestützte Prothesen mit einer Modellgussbasis sowie als Verbindungselemente Resilienzteleskopkronen und Wurzelstiftkappen bzw. 35 Teleskop-/Konuskronen.

36 Zahnersatz-Richtlinie V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz) 36. Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung: a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer [Anmerkung: Lt. Gemeinsamer Erklärung der Partner im Bundesausschuss sind mit Inkrafttreten zum in den Zahnersatz-Richtlinien Suprakonstruktionen zu beschreiben, die zu einer Verbesserung der Kaufunktion im Vergleich zu anderen Versorgungsformen führen] 36

37 Zahnersatz-Richtlinie V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz) 36. Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung: a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer 37

38 ZE / Festzuschüsse 38

39 Befundgruppen 1 und 2 Kronen und Brücken 39

40 Festzuschüsse Erhaltungswürdiger Zahn 1.1 Erhaltungswürdiger Zahn, weitgehend zerstört 1.2 Erhaltungswürdiger Zahn mit großen Substanzdefekten 1.3 Verblendung für Kronen (auch implantatgestützte) 1.4 Notwendigkeit eines konfektionierten metallischen Stiftaufbaus 1.5 Notwendigkeit eines gegossenen metallischen Stiftaufbaus Kein Festzuschuss bei : konfektionierten Kinderkronen, Kronen aus rein ästhetischen Gesichtspunkten, Zähne die auf Dauer ohne Antagonisten bleiben, Stiftaufbauten, die nicht die Versorgung mit einer Krone nach sich ziehen 40

41 Verblendung (1.3 bzw. 2.7 ) 1.3 Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit im Verblendbereich (15 25 und 34 44), je Verblendung für Kronen (auch implantatgestützte) Immer an verengte Lücken und Lückenschluss denken (topographische Lage des Zahnes ist entscheidend) : wandert ein Molar an die Stelle des innerhalb der Verblendgrenze befindlichen Prämolaren, erhält der Patient für diesen Molaren einen Festzuschuss nach 1.3 oder

42 Vollkeramikteilkronen in der Front Die Regelversorgung des Befundes 1.2 ist die nach den Zahnersatz-Richtlinien konforme Versorgung mit einer metallischen Teilkrone. Da die Präparation einer Teilkrone nach Abrechnungsbestimmung 3 zu BEMA-Nr. 20 die vollständige Einbeziehung der Kaufläche erfordert, kann die metallische Teilkrone im Frontzahnbereich nicht Leistungsinhalt des BEMA sein, da hierbei die deutlich sichtbare Überdeckung der Schneidekante mit Metall im Frontzahnbereich zu sehen wäre. Somit ergibt sich für das Festzuschusssystem, dass die Angabe des Befundes pw (erhaltungswürdiger Zahn mit partiellen Substanzdefekten) im Frontzahnbereich nicht möglich ist. Anstelle des Befundsymbols pw ist das Befundsymbol ww (erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung) anzugeben. Werden im Frontzahnbereich Teilkronen aus Keramik oder ähnlichen Materialien verwendet, handelt es sich dabei um eine gleichartige Versorgung des Befundes

43 Vollkeramikteilkronen in der Front B ww ww RV KV KV TP P(K)M P(K)M Berechnung: Gleichartige Versorgung Festzuschuss: 2 x 1.1, 2 x 1.3 Bema: 2 x 19 GOZ: 2 x 2220 Zahntechnische Abrechnung nach BEB/ BEL II 43 43

44 Vollkeramische Teilkrone ( z.b. Cerec) im Seitenzahnbereich TP R B PKM pk pw Berechnung: Gleichartige Versorgung Festzuschuss 1.2 GOZ 2220 Teilkrone Adhäsive Befestigung Bema 19 Prov.Krone Zahntechnische Abrechnung BEL II / BEB 44

45 Metallische Teilkrone TP R B pk pw Berechnung: Regelversorgung Festzuschuss 1.2 Bema 20 c Teilkrone 19 Prov. Krone Zahntechnische Abrechnung nach BEL II 45

46 Stiftaufbau (konfektioniert) 1.4 Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines konfektionierten Stiftaufbaus mit herkömmlichem Zementierungsverfahren, je Zahn B RV ww KV TP Versorgungsform: Regelversorgung Festzuschuss: 1.1, 1.3, 1.4 Bema: 19, 18a, 20b + Materialkosten Stift GOZ: -- dentinadhäsive Aufbau-Rekonstruktion : GOZ Auch nachträgliche Berechnung auf HKP möglich! 46 46

47 Stiftaufbau (gegossen) 1.5 Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines gegossenen metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichem Zementierungsverfahren, je Zahn B RV ww KV TP Versorgungsform: Regelversorgung Festzuschuss: 1.1, 1.3, 1.5 Bema: 21, 18b, 20b, ggf. 19 GOZ: -- Auch nachträgliche Berechnung auf HKP möglich! 47 47

48 Stiftaufbau (adhäsiv) 1.4 B RV TP ww KV KM Versorgungsform: gleichartige Versorgung Festzuschuss: 1.1, 1.3, 1.4 Bema: 19 GOZ: 2210 dentinadhäsiver Stiftaufbau: dentinadhäsive Aufbau-Rekonstruktion : Auch nachträgliche Berechnung auf HKP möglich! 48 48

49 Festzuschüsse 2.1 bis Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn, je Lücke 2.2 Zahnbegrenzte Lücke mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Lücke 2.3 Zahnbegrenzte Lücke mit drei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer 2.4 Frontzahnlücke mit vier nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer 2.5 Eine weitere zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn 2.6 Disparallele Pfeilerzähne zur festsitzenden Zahnersatzversorgung, Zuschlag je Lücke 2.7 Verblendung für einen ersetzten Zahn und einen der Lücke angrenzenden Brückenanker Kein Festzuschuss bei: Freiendbrücken mit nur einem Brückenanker, Freiendbrücken in Schaltlücken zum Ersatz von Molaren oder Eckzähnen 49

50 Freiendbrücken Brücken sind angezeigt, wenn dadurch in einem Kiefer die geschlossene Zahnreihe wiederhergestellt wird. In der Regel sind Endpfeilerbrücken angezeigt. Anhängerbrücken sind nur bis zur Prämolarenbreite und unter Einbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen angezeigt. In Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und Eckzähnen durch Anhängerbrücken ausgeschlossen. Bei Freiendbrücken ist für den zweiten Anker kein FZ nach 1.1 anzusetzen, auch wenn dieser ww ist. Für diese Brücke gilt der FZ 2.1 und ggf

51 Freiendbrücke - Regelversorgung B f RV KV KV BV TP Versorgungsform: Regelversorgung Festzuschuss: 2.1, 3 x 2.7 Bema: 3 x 19, 2 x 91b, 92 GOZ: -- (wenn vestibulär verblendet) (bei Vollverblendung : GOZ Zahn 41: 2210, Zahn 31: 5010, Zahn 32: 5070) 51 51

52 Freiendbrücke gleichartige Versorgung B f f f RV K K BV TP KM KM BM Versorgungsform: gleichartige Versorgung Festzuschuss: 2.1, 2.7 Bema: 3 x 19 GOZ: 46: 2210, 45: 5010, 44: 5070 Zahntechnische Abrechnung BEL II / BEB 52 52

53 Freiendbrücke andersartige Versorgung B f f f f RV E E E TP KM KM BM Versorgungsform: andersartige Versorgung (36 als Prämolar gearbeitet) Festzuschuss: 3.1 Bema: GOZ: 34: 2210,,35: 5010, 36: 5070 Zahntechnische Abrechnung Copyright nach APZ BEB Sabine Schröder 53 53

54 Freiendbrücke, die nicht den Richtlinien entspricht TP RV kv kv b B f f f Freiendbrücke zum Ersatz des Zahnes 26, Zahn wird als Molar gearbeitet = entspricht nicht den Richtlinien, Berechnung erfolgt also rein privat Kein Festzuschuss!! 2x GOZ GOZ x 2270 Zahntechnische Abrechnung nach BEB! 54

55 Adhäsivbrücken Regelversorgung Die Bema-Nr. 93 ist nur bei einer einspannigen Adhäsivbrücke mit Metallgerüst, im Frontzahnbereich bei Versicherten im Alter zwischen 14 und 20 Jahren, abrechnungsfähig. Die Pfeilerzähne sollen karies- und füllungsfrei sein. Die Brückenspanne soll grundsätzlich nur einen Zahn umfassen. Der FZ nach Bfg. 2.1 und 2.7 ist ansetzbar. Gleichartige Versorgung Einspannige Adhäsivbrücken mit Metallgerüst im Frontzahnbereich bei über 20jährigen gelten als gleichartige Versorgungen. Die Berechnung erfolgt auf HKP Teil 2 (Anlage) nach der GOZ. Der FZ nach Bfg. 2.1 und 2.7 ist ansetzbar. Andersartige Versorgung Einspannige Adhäsivbrücken ohne Metallgerüst im Frontzahnbereich gelten als andersartige Versorgungen. Die Berechnung erfolgt auf HKP Teil 2 (Anlage) nach der GOZ. Der FZ nach Bfg. 2.1 und 2.7 ist ansetzbar. 55

56 Adhäsivbrücke mit Metallgerüst B RV A A A TP f Versorgungsform: Regelversorgung Festzuschuss: 2.1, 3 x 2.7 Bema: 93 GOZ:./. Patient ist zwischen 14 und 20 Jahre alt! 56 56

57 Änderung der Festzuschussregeln der Befundklasse 2 zum Soweit Zahn 7 einseitig oder beidseitig fehlt und hierfür keine Versorgungsnotwendigkeit besteht (z.b. wegen fehlendem Antagonisten), liegt keine Freiendsituation vor. Somit sind Befunde der Befundklasse 2 ansetzbar. Es dürfen allerdings keine weiteren Zähne in der Freiendsituation fehlen (beispielsweise Zahn 6). (= Dann FZ 3.1) Auch dürfen insgesamt nicht mehr als 4 Zähne unter Einbeziehung des Zahnes 7 fehlen. Weisheitszähne zählen nicht mit. (= Dann FZ 3.1) 57

58 Beispiel zu der 2008 in Kraft getretenen Änderung der Festzuschussregelung der Befundklasse 2 Oberkiefer: Gleichartig; FZ 2.1 und 3x 2.7, weil Zahn 17 keinen Antagonisten hat und nicht mehr als 4 fehlende Zähne im Kiefer sind Kronen und Brückenglied Abrechnung nach GOZ/BEB Rest nach Bema/BEL II T KM BM KM R kv bv kv B f f f f f 58

59 Beispiel zu der 2008 in Kraft getretenen Änderung der Festzuschussregelung der Befundklasse 2 Unterkiefer : Andersartig, FZ 3.1, weil mehr als vier fehlende Zähne im Kiefer (8er nicht mitgezählt!) Abrechnung komplett nach GOZ/ BEB! f f f B f f f f f f f R h h e e e e h h h T KV BV BV BV BV KV 59

60 Befundgruppe 3 Hierzu zählen: - alle zahnbegrenzten Lücken, die nicht den Befunden nach 2.1 bis 2.5 sowie 4 entsprechen - Freiendsituationen (Lückensituation II) (Ausnahme beachten!) - Die Kombination von Festzuschüssen 3.1 und Festzuschüssen aus der Befundgruppe 2 gibt es nur im Oberkiefer, im Unterkiefer nicht - Ändert sich die Versorgungsform von herausnehmbarem in festsitzenden Zahnersatz, ist die Versorgung immer andersartig! 60

61 Brücken anstatt Modellgußprothese (festsitzend statt herausnehmbar) TP KM BM KM KM KM BM R e e e B f k k k x k k k f f f Brücke anstatt Modellgußprothese bei fehlenden Zähnen 21,26 Zahn 26 wird als Prämolar gearbeitet Berechnung: Andersartige Versorgung Festzuschuß: 3.1 Zahn: Anzahl GOZ 11,22, , ,22, , Zahntechnische Abrechnung komplett nach BEB 61

62 Festzuschüsse 3.1 und 3.2. Zahnbegrenzte Lücken, die nicht den Befunden nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen 3.1 Zahnbegrenzte Lücken oder Freiendsituationen, je Kiefer 3.2 Notwendigkeit einer dentalen Verankerung, je Eckzahn oder erstem Prämolar (bei verkürzter oder unterbrochener Zahnreihe) 62

63 Brücken und Modellgußprothese Ausnahme zu FZ 3.1 ( Lückensituation II) Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu 2 nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen Freiendsituationen neben dem Festzuschuß nach den Befunden Nr. 3.1 zusätzlich ein Festzuschuß nach den Befunden nach den Nummern 2.1 oder 2.2 ansetzbar. 63

64 Beispiel zu der Ausnahmeregelung (Lückensituation II) zum Festzuschuss 3.1 T e e e kv bv bv kv e e e B f f f f f f f f B R T Regelversorgung! Festzuschuß 1x x 2.7 und

65 Änderung der Festzuschußregelung bei Befund 3.2 ab Beidseitig bis zu den Eckzähnen oder bis zu den ersten Prämolaren verkürzte Zahnreihe einseitig bis zum Eckzahn oder bis zum ersten Prämolaren verkürzte Zahnreihe und kontralateral im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn oder bis zum ersten Prämolaren unterbrochene Zahnreihe mit mindestens zwei nebeneinander fehlenden Zähnen beidseitig im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn oder bis zum ersten Prämolaren unterbrochene Zahnreihe mit jeweils mindestens zwei nebeneinander fehlenden Zähnen mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung, wenn die Regelversorgung eine Kombinationsversorgung vorsieht, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn oder erstem Prämolar. Der Befund ist zweimal je Kiefer ansetzbar. 65

66 Teleskopprothese als Regelversorgung nach den neuen Bestimmungen ab B f f x ww ww f f x f RV h e e tv tv e e e TP Festzuschuß: UK 1x ,44 2x ,44 2x 4.7 Zahn: Anzahl Bema UK 1 96 b UK 1 98 g 44, d UK 1 98 a 44, Zahntechnische Abrechnung nach BEL! 66

67 Teleskopprothese als Regelversorgung nach den neuen Bestimmungen ab B f f x f ww ww f f x f RV h e e e tv tv e e e TP Teleskopprothese Festzuschuß: UK 1x ,43 2x ,43 2x 4.7 Zahn: Anzahl Bema UK 1 96 b UK 1 98 g 43, d UK 1 98 a 43, Zahntechnische Abrechnung nach BEL! 67

68 Teleskopprothese als gleichartige Versorgung nach den neuen Bestimmungen ab ( zusätzliche Verbindungselemente an Kombinationszahnersatz gelten als gleichartige Versorgung, wenn die jeweilige Befundsituation eine Regelversorgung mit Teleskopen vorsieht) B f f f x f f x f RV e e e e tv tv e e e e TP E E E E TV TV TV E E E E Teleskopprothese Festzuschuß: UK 1x ,44 2x ,44 2x 4.7 Zahn: Anzahl Bema UK 1 96 b UK 1 98 g 44, d UK 1 98 a 44, und Begleitleistungen privat!!! Zahntechnische Abrechnung nach BEL, außer regio 43, dort BEB! 68

69 Änderung der Festzuschußregelung bei Befund 3.2 ab andere Verbindungselemente - Wenn eine Kombinationsversorgung die Regelversorgung ist ( Kombinationsversorgungen sind dann angezeigt, wenn gegenüber anderem Zahnersatz eine statisch und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann ), gilt die Versorgung auch dann als gleichartig, wenn andere Verbindungselemente wie z.b. Geschiebe, Anker, Riegel, Stege o.ä. eingegliedert werden Der Patient verliert seinen Anspruch auf den Festzuschuss 3.2 nicht, wenn andere Kombinationselemente oder eine Suprakonstruktion eingegliedert wird 69

70 Brücke mit Geschieben statt Teleskopversorgung TP E E E E 0KM KM KM BM BM KM KM 0 E E E E E R e e e e tv kv kv bv bv kv tv e e e e e B ew ew ew ew ur ww kw b b kw ww ew ew ew ew ew Berechnung: Gleichartige Versorgung Festzuschuß: 1x 2.2 4x 2.7 1x 1.1 1x 1.3 2x 3.2 2x 4.7 1x 3.1 Zahn: Anzahl Bema/GOZ (Provi) 1 96 (Prothese 8-12 f-zähne) 1 98 a (Ind. Löffel) 1 98 g (Metallbasis) 13 1 GOZ 2210 (Verblendkrone) 14,12,22,23 4 GOZ 5010 (Verblendkrone/Brückenanker) 11,21 1 GOZ 5070 (Brückenspanne) 14,23 2 GOZ 5080 (Geschiebe) Zahntechnische Abrechnung komplett nach BEB für 14-23, Rest nach BEL 70

71 Befundgruppe 4 : Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen oder zahnloser Kiefer 4.1 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Oberkiefer 4.2 Zahnloser Oberkiefer 4.3 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Unterkiefer 4.4 Zahnloser Unterkiefer 4.5 Notwendigkeit einer Metallbasis, Zuschlag je Kiefer 4.6 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Notwendigkeit einer dentalen Verankerung, je Ankerzahn 4.7 Verblendung einer Teleskopkrone, Zuschlag je Ankerzahn 4.8 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch Wurzelstiftkappen, je Ankerzahn 4.9 Notwendigkeit einer Stützstiftregistrierung, Zuschlag je Gesamtbefund 71

72 Teleskopversorgung bei einem Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung Coverdenture B f f f f ur f f f f f f ww f f ww f RV e e e e tv e e e e e e tv e e t e TP Berechnung Regelversorgung Festzuschuß: UK 1x 4.3 3x 4.6 2x 4.7 1x ,34, ,34, d UK 1 97 b (Coverdenture) UK 1 98 c (Fu-Löffel) bei Verwendung von Metallbasis (Begründung z.b. Exostosen, extreme Kaukraft!) + 98e / 4.5 (bei Verwendung von einem Stützstiftregistrat + 98d / 4.9) Zahntechnische Leistungen komplett nach BEL! 72

73 Teleskopversorgung bei einem Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung Prothese mit Metallbasis B f f f f ur f f f f f f ww f f ww f RV e e e e tv e e e e e e tv e e t e TP Berechnung: Regelversorgung Festzuschuß: UK 1x 4.3 3x 4.6 2x 4.7 1x4.9 44,34, ,34, d UK 1 98g (Metallbasis) UK 1 96 c( Prothese ab 8 f. Zähnen) UK 1 98 c (Fu-Löffel) bei Verwendung von Metallbasis (Begründung z.b. Exostosen, extreme Kaukraft!) + 98e / 4.5) (bei Verwendung von einem Stützstiftregistrat + 98d / 4.9) Zahntechnische Leistungen komplett nach BEL! 73

74 Änderung der Festzuschussregelung bei Befund 4.6 ab (andere Verbindungselemente) Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung, wenn die Regelversorgung eine Kombinationsversorgung vorsieht, je Ankerzahn. Protokollnotiz: Werden andere Verbindungselemente als Teleskopkronen für eine dentale Verankerung verwendet, ist die Indikation besonders sorgfältig zu stellen. Andere Verbindungselemente außer denen, die die Regelversorgung bilden, sind als gleichartig einzustufen. Die Regelversorgung muß eingliederungsfähig sein. 74

75 Protokollnotiz: Werden andere Verbindungselemente als Teleskopkronen für eine dentale Verankerung verwendet, ist die Indikation besonders sorgfältig zu stellen. E E E E KM BM BM KM BM KM E E E E TP O O R E E E E TV E E TV E TV E E E E B f f f f f f f f f f f f f Brücke in der Front mit Geschieben und Prothesensätteln Berechnung: Gleichartige Versorgung Festzuschuß: OK 3 x 4.6 3x 4.7 1x ,21,23 3 GOZ ,23 2 GOZ ,11,22 2 GOZ 5070 OK 1 96c OK 1 98a OK Copyright 1 APZ Sabine Schröder 98 c Zahntechnische Abrechnung nach BEB für Brücke, Prothese nach BEL! 75

76 Protokollnotiz: Werden andere Verbindungselemente als Teleskopkronen für eine dentale Verankerung verwendet, ist die Indikation besonders sorgfältig zu stellen B ew ew ew ew ew ww ew ew ew ew ww ew ew ew ew ew RV E E E E E TV E E E E TV E E E E E TP E E E E E KM Eo Eo Eo Eo KM E E E E E Coverdentureprothese mit Kronen, Stegverbindung und Stegreiter Versorgungsform: gleichartige Versorgung Festzuschuss: 4.3, 2 x 4.6, 2 x 4.7 Bema: 2 x 19, 97b, 98c GOZ: 2 x 5010, 5070, 5080 Zahntechnische Abrechnung nach BEB für Stegversorgung und BEL für Prothese 76 76

77 Befundgruppe 5: Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist (Interimsversorgung) 5.1 Lückengebiss nach Verlust von bis zu 4 Zähnen, je Kiefer 5.2 Lückengebiss nach Verlust von 5 bis zu 8 Zähnen, je Kiefer 5.3 Lückengebiss nach Verlust von über 8 Zähnen, je Kiefer 5.4 Zahnloser Ober- oder Unterkiefer, je Kiefer 77

78 Erläuterung der KZBV und Spitzenverbände vom Festzuschüsse nach Befundklasse 5: a) Festsitzende Interimsversorgung (1)Problemstellung: Die Bezuschussung von festsitzenden Langzeitprovisorien ist im jetzigen Festzuschusssystem nicht explizit vorgesehen. Im Falle von festsitzenden Langzeit- Brückenprovisorien könnte hilfsweise auf die Befundklasse 5 zurückgegriffen werden. Teilweise bewilligen Krankenkassen Befunde nach Klasse 5 (Interimsversorgungen) nicht, wenn tatsächlich keine herausnehmbare Interimsversorgung eingegliedert werden soll. (2)BeurteilungDie Befunde 5.1,5.2,5.3müssen auch ansetzbar sein, wenn bei einer Lückensituation, beispielsweise nach einer Extraktion, die definitive Versorgung wegen der notwendigen Heilungsdauer der Wunde noch nicht möglich ist und eine festsitzende provisorische Versorgung ("Brückenprovisorium") eingegliedert wird. Dies gilt auch, wenn der Festzuschuss auslösende Befund für die definitive Versorgung nach Befundklasse 2 einzustufen ist. Es besteht ein Leistungsanspruch bei Versorgungsnotwendigkeit mit einer anerkannten Methode und bei Erfüllung der Befundbeschreibung. Es ist widersprüchlich, einen Leistungsanspruch zu bejahen, wenn der Versicherte tatsächlich einen herausnehmbaren provisorischen Ersatz wählt, diesen aber zu verneinen, wenn ein festsitzender provisorischer Ersatz gewählt wird. Entscheidend ist, dass zum Zeitpunkt der Planung der Interimsversorgung/des Langzeitprovisoriums noch keine definitive Planung möglich ist. Eine Verweigerung von Festzuschüssen für solche Fälle wäre also nicht zu rechtfertigen, weil hier der Anspruch des Patienten definiert ist (Befundklasse 5): "Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist". Die Einwände der Krankenkassen sind dann nachvollziehbar, wenn in direktem Zusammenhang zur Interimslösung endgültige Versorgungen geplant werden, für die seitens der Krankenkasse Festzuschüsse gewährt werden, die bereits die provisorische Versorgung mit beinhalten. 78

79 Wann ist der Festzuschuss 5.1, 5.2 oder 5.3 für ein Langzeitprovisorium ansetzbar? Die Bewilligung von Festzuschüssen nach den Befund-Nrn. 5.1,5.2 und 5.3 für festsitzende Interimsversorgungen ist unter Würdigung der vorstehenden Richtlinien in folgenden Fällen möglich: 1. Die endgültige Versorgung ist zum Zeitpunkt der Notwendigkeit der Interimsversorgung nicht planbar (z.b. Abnahme eines vorhandenen Zahnersatzes bei fraglicher Erhaltungsfähigkeit von potenziellen Ankerzähnen). 2. Notwendige Vorbehandlungsmaßnahmen im Sinne der ZE-Richtlinien (Aufbaufüllungen, endodontische Maßnahmen, Parodontalbehandlung, Extraktionen, chirurgische Vorbehandlungen, Implantationen) erfordern bei notwendiger Interimsversorgung eine Wartezeit zur Evaluation des Behandlungserfolges. 79

80 Versorgung einer Lücke durch ein LZP (Langzeitprovisorium) nach Implantation TP RV E B ww f ww Versorgungsform: andersartige Versorgung Festzuschuss: 5.1 Bema: GOZ: 2 x 5120, 5140, 2 x 7080, 7090 HKP-Bemerkungsfeld: Brücke als laborgefertigtes Langzeitprovisorium. Nach Implantation ist eine Wartezeit / Einheilzeit zur Evaluation des Behandlungserfolges erforderlich 80 80

81 Versorgung einer Lücke durch eine Miniplastschiene mit ersetztem Zahn nach Implantation TP RV B E f Versorgungsform: gleichartige Versorgung Festzuschuss: 5.1 Bema:./. GOZ: Ä2700 HKP-Bemerkungsfeld: Miniplastschiene, Implantation mit Einheilzeit Nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse möglich! 81 81

82 Befundgruppe 6 Wiederherstellungs- und erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz 6.0 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung ohne Abformung und ohne zahntechnische Leistungen, auch Auffüllen Sekundärteleskope im direkten Verfahren, je Prothese 6.1 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung ohne Abformung, je Prothese 6.2 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung mit Abformung, im Kunststoffbereich, auch Wiederbefestigung von Verbindungselementen, je Prothese 6.3 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, auch Wiederbefestigung von Verbindungselementen, je Prothese 6.4 Erweiterungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung mit Maßnahmen im Kunststoffbereich, je Prothese bei Erweiterung um einen Zahn Erweiterungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung mit Maßnahmen im Kunststoffbereich, je Prothese bei Erweiterung um jeden weiteren Zahn 6.5 Erweiterungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, je Prothese bei Erweiterung um einen Zahn Erweiterungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, je Prothese bei Erweiterung um jeden weiteren Zahn 6.6 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem Teil-Zahnersatz, je Prothese 6.7 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem totalem Zahnersatz/Deckprothese, je Kiefer 6.8 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je Zahn 6.9 Wiederherstellungsbedürftige Facette/Verblendung an einer Krone/Sekundärteleskop/Brückenanker/Brückenglied, je Verblendung Erneuerungsbedürftiges Primär- oder Sekundärteleskop, je Zahn

83 Beispiele Festzuschuss 6.0 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare-/kombinationsversorgung ohne Abformung und ohne zahntechnische Leistungen, auch Auffüllen Sekundärteleskope im direkten Verfahren, je Prothese Festzuschuss 6.0 ohne zahntechnische Leistung Regelversorgung 1. Auffüllen einer Sekundärteleskopkrone Bema: 100a + Kunststoffmaterial (z.b. Paladur ) 2. Aktivieren einer gegossenen Halte und Stützvorrichtung Bema: 100a Gleichartige Versorgung 3. Aktivieren eines Geschiebes Bema: -- GOZ

84 Beispiele Festzuschuss 6.1 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare- /Kombinationsversorgung ohne Abformung, je Prothese Festzuschuss 6.1 mit zahntechnischer Leistung Regelversorgung Bruch- oder Sprungreparatur ohne Abformung Bema: 100a Gleichartige Versorgung Bruchreparatur einer totalen Prothese + Einarbeitung eines Verstärkungsnetzes Bema: 100a GOZ: + zahntechnische Mehrkosten (lt. Laborrechnung) (Das alleinige Einarbeiten eines Verstärkungsnetzes löst keinen Festzuschuss und kein Bema-Honorar aus!) 84

85 Beispiele Festzuschuss 6.1 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare- /Kombinationsversorgung ohne Abformung, je Prothese Festzuschuss 6.1 mit zahntechnischer Leistung Tipp: bei manchen Krankenkassen vorherige Rücksprache bzw. Genehmigung sinnvoll!! Gleichartige Versorgung Austausch eines Konfektionsteils (z.b. Friktionsstift) an einem Geschiebe Bema: -- GOZ: 5090 Gleichartige Versorgung Wiederherstellung der Friktion einer Teleskopkrone ohne Abformung z.b. Aufbringen von zwei bis vier Laserpunkten 2. Ansetzbar für diese Wiederherstellungsmaßnahmen ist Befund 6.1 je Prothese, unabhängig der Anzahl der aktivierten Teleskopbzw. Konuskronen 85

86 Bruch-oder Sprungreparatur und gleichzeitige Unterfütterung FZ 6.1 Reparatur im Kunststoffbereich ohne Abformung und FZ 6.7 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem totalen Zahnersatz oder schleimhautgetragener Deckprothese, je Kiefer Aber: Nur 1x Honorar! 100e Vollständige Unterfütterung 86

87 Beispiele Festzuschuss 6.2 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare- /Kombinationsversorgung mit Abformung, im Kunststoffbereich, auch Wiederbefestigung von Verbindungselementen, je Prothese Regelversorgung alle Reparaturen im Kunststoffbereich mit Abformung (z.b. Bruchrep, Austausch der Zähne, Erneuerung bzw. Wiederbefestigung einer Klammer) Bema: 100 b Gleichartige Versorung Bruchreparatur einer totalen Prothese + Einarbeitung eines Verstärkungsnetzes mit Abformung Bema: 100b GOZ: -- + zahntechnische Mehrkosten (lt. Laborrechnung) 87

88 Neuaufstellung aller Zähne TO oder TU mit Auf- und Fertigstellung FZ 6.2 Reparatur im Kunststoffbereich mit Abformung Bema Nr. 97 a oder 97 b (TO oder TU) BEL Position und ff. Auch bei partiellen Prothesen möglich! ( Bema 96 a-c) 88

89 Beispiele Festzuschuss 6.3 Wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare- /Kombinationsversorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, auch Wiederbefestigung von Verbindungselementen, je Prothese Regelversorgung alle Reparaturen im Metallbereich mit Abformung (z.b. Bruchrep-Modellgussprothese,, Erneuerung bzw. Wiederbefestigung einer gegossenen komplizierten Halte- und Stützvorrichtung) Wiederbefestigung einer Sekundärteleskopkrone im Metallbereich Bema: 100b GOZ: -- Keine Einschränkung bezüglich der Topograhie ( also ist egal, ob Teleskope 3.2 oder 4.6 ausgelöst haben oder 1.1): Es ist unabhängig welches Teleskop wiederbefestigt wurde 89

90 Beispiele Festzuschuss 6.4 / / 6.5 / Erweiterung im Kunstoff- bzw. im Metallbereich Auffüllen einer Sekundärteleskopkrone mit Basiserweiterung Festzuschuss: 6.4 Regelversorgung Bema: 100b (Tipp: Bel II Position Leistungseinheit Basisteil Kunststoff Abrechnung setzt eine Abdrucknahme voraus) Ergebnis der Clearing-Stelle Festzuschüsse vom : Die Erweiterung einer Prothese um eine gebogene Retention ohne Lötung stellt eine Maßnahme nach Befund Nr. 6.4 dar (Maßnahmen im Kunststoffbereich ) Die Erweiterung einer Prothese um eine gebogene Retention mit Lötung stellt dagegen eine Maßnahme nach Nr. 6.5 (Maßnahmen im gegossenen Metallbereich) dar. 90

91 Beispiele Festzuschuss 6.6 / 6.7 Unterfütterungen Bema: 100c, 100d, 100e, 100f 100c: Nur die Nr. 100c unterscheidet nicht zwischen der direkten und indirekten Methode zur Unterfütterung einer Prothese. Beide Methoden erfüllen den Leistungsinhalt der Nr. 100c. Unterfütterungen mit weichbleibendem Kunststoff sind ebenfalls eine Regelversorgung. Der Behandler fordert die Verwendung von weichbleibendem Kunststoff speziell an, um z.b. bei geringer Schleimhautresilienz, scharfkantigem Kieferkamm oder zur Verbesserung des Prothesenlagers ein weichbleibendes gummiartiges Polster zu erreichen. Berechnung für Sonderkunststoff/ Weichkunststoff = BEL II

92 Beispiele Festzuschuss 6.8 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je Zahn Regelversorgung Wiederbefestigen einer Einzelkrone oder einer Primärteleskopkrone Bema: 24a Keine Beachtung der Topographie. Es ist unabhängig, welche Primärteleskopkrone wiederbefestigt wird, da die Wiederherstellung der Funktion der vorhandenen Versorgung im Vordergrund steht. ( auch ein gleichartiges Teleskop löst hier die Regelversorgung aus) Wiedereingliederung einer Brücke mit vier Ankern Bema: 95b Festzuschuss: 4 x

93 Beispiele Festzuschuss 6.8 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je Zahn Gleichartige Versorgung Wiedereingliederung einer Vollkeramikkrone mittels Adhäsivtechnik Bema: -- GOZ: (Tipp: + BEB Position für Vorbereiten Krone zum WIedereinsetzen) 93

94 Beispiele Festzuschuss 6.9 Wiederherstellungsbedürftige Facette/Verblendung an einer Krone/Sekundärteleskop/Brückenanker/Brückenglied, je Verblendung Regelversorgung Indirekte (laborgefertigte) vestibuläre Verblendung einer Einzelkrone im Verblendbereich mit Wiedereingliederung Bema: 24a, 24b Festzuschss: 6.8, 6.9 direkte Reparatur der vestibulären Verblendung einer Einzelkrone im Verblendbereich Bema: 24b Festzuschuss: 6.9 (Tipp: Material für Komposit und Haftvermittler bei direkter Erneuerung oder Reparatur der Verblendung können abgerechnet werden) 94

95 Beispiele Festzuschuss 6.9 Wiederherstellungsbedürftige Facette/Verblendung an einer Krone/Sekundärteleskop/Brückenanker/Brückenglied, je Verblendung Gleichartige Versorgung Erneuerung einer Vollverblendung an einer Brücke mit zwei Brückenankern und Wiedereingliederung ( Brücke im Verblendbereich) Bema: 95a Festzuschuss: 2 x 6.8, 6.9 GOZ: 2320 Indirekte neue Vollverblendung einer Teleskopkrone im Verblendbereich Bema: -- Festzuschuss: 6.9 GOZ: 2310 Der Festzuschuss 6.9 kann für jede Teleskopkrone innerhalb der Verblendgrenze angesetzt werden. Keine Beachtung der Topographie 95

96 Beispiele Festzuschuss 6.10 Erneuerungsbedürftiges Primär- oder Sekundärteleskop, je Zahn Regelversorgung Erneuerung Primärteleskopkrone (bei Befund nach 3.2 oder 4.6) Bema: 91d ½, eventuell 19 Festzuschuss: 6.10 Gleichartige Versorgung Erneuerung Primärteleskopkrone (ohne Befund nach 3.2 oder 4.6) Bema: eventuell 19 Festzuschuss: 6.10 GOZ: 5040, 5090 Hier ist topographische Lage entscheidend, weil es sich um eine Erneuerung handelt, nicht um ein Reparatur! 96

97 Beispiele Festzuschuss 6.10 Erneuerungsbedürftiges Primär- oder Sekundärteleskop, je Zahn Regelversorgung: Erneuerung Sekundärteleskopkrone mit neuer Verblendung im Verblendbereich (bei Befund nach 3.2 oder 4.6) Bema: 91d ½, 100b Festzuschuss: 6.10, 6.2 oder 6.3,4.7 Gleichartige Versorgung: Erneuerung Sekundärteleskopkrone mit neuer Verblendung (ohne Befund nach 3.2 oder 4.6) im Verblendbereich Bema: 100b GOZ: 5090, 5100 Festzuschuss: 6.10, 4.7, 6.3 (Metallbereich) 97

98 Befundgruppe 7 Festzuschüsse bei Erneuerung/Wiederherstellung von Suprakonstruktionen 98

99 Befundgruppe 7 Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion FZ 7.1 (vorhandenes Implantat bei zahnbegrenzter Einzelzahnlücke), je implantatgetragener Krone Beispiel: Erneuern der implantatgetragene Krone 12 FZ 7.1 und ggf. 1.3 GOZ 2200 BEMA 20bi und ggf. 19i Labor BEB (ohne Ausnahmeindikation) Labor BEL II ( bei Ausnahmeindikation) 99

100 Befundgruppe 7 Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion, die über den Befund 7.1 hinausgeht, FZ 7.2 je implantatgetragene Krone, Brückenanker oder Brückenglied, höchstens 4x je Kiefer Beispiel: (ohne Befundveränderung) Wenn Brücke auf 2 Implantaten erneuert wird: 3 x FZ 7.2. und ggf. FZ Verblendung Ausnahmen: Brücke teilweise implantatgetragen: 1x 2.1 und evtl. FZ Verblendung (..Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses vom :..vorhandene Suprakonstruktionen werden natürlichen Zähnen gleichgestellt) GOZ GOZ ggf. GOZ

101 Befundgruppe 7 Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen Wiederherstellungsbedürftige Suprakonstruktion. FZ 7.3 (Facette), je Facette Beispiel: Facettenreparatur an implantatgetragener Krone, Brückenanker oder Brückenglied ohne Ausnahmeindikation :GOZ ggf. GOZ 2197 (andersartige Versorgung) mit Ausnahmeindikation, Vollverblendung : GOZ ggf. GOZ 2197 (gleichartige Versorgung) mit Ausnahmeindikation, Vestibuläre Verblendung : BEMA 24 bi (Regelversorgung) 101

102 Befundgruppe 7 Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender, FZ 7.4 rezementierbarer oder zu verschraubender Zahnersatz, je implantatgetragene Krone oder Brückenanker Beispiel: Krone oder Brücke auf Implantaten wird wiederbefestigt Ohne Ausnahmeindikation GOZ ggf (Wiederbefestigung Krone) andersartig Mit Ausnahmeindikation GOZ ggf gleichartig Mit Ausnahmeindikation BEMA 24 Copyright ai + ggf APZ Sabine Schröder Regelversorgung 102

103 Befundgruppe 7 Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen Erneuerungsbedürftige implantatgetragene FZ 7.5 Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion Beispiel: Totalprothese auf Implantaten wird eneuert Mit Ausnahmeindikation BEMA 97ai, BEMA 97bi Ohne Ausnahmeindikation GOZ 5220 GOZ

104 Befundgruppe 7 Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen Erneuerungsbedürftige FZ 7.6 Prothesenkonstruktion bei atrophiertem zahnlosen Kiefer, je implantatgetragenem Konnektor als Zuschlag zum Befund nach 7.5, höchstens 4 x je Kiefer Achtung! Nur, wenn Ausnahmeindikation vorliegt!!!! Sonst nicht ansetzbar! Beispiel: Totale Prothese auf 4 Implantaten wird erneuert, Konnektoren (Verbindungselemente) müssen deshalb ebenfalls erneuert werden FZ 1x 7.5 4x 7.6 BEMA 97ai/97bi + Konnektoren nach GOZ 104

105 Befundgruppe 7 Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen Wiederherstellungsbedürftige FZ 7.7 implantatgetragene Prothesenkonstruktion, Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese bei Vorliegen eines zahnlosen,atrophierten Kiefers, je Prothesenkonstruktion Beispiel: Bruchreparatur, Sprungreparatur, Totale Unterfütterung, Zahn wiederbefestigen bei implantatgetragener Totalprothese Bei Ausnahmeindikation: BEMA 100ai, 100bi, 100di, 100ei,100fi Ohne Ausnahmeindikation: GOZ 5250,5260,5270,5280 ff. 105

106 Kein Festzuschuss bei Verbindungsvorrichtungen in Prothese ausgetauscht (GOZ 5090) Aktivierung des Stegreiters (GOZ 5090) KZV WL: Stegreitereparatur und Stegreiter aktivieren auch FZ 7.7 ( GOZ 5090) Umarbeitung der vorhandenen Prothese zur Suprakonstruktion ohne Vorliegen einer Ausnahmeindikation (GOZ 5260) Druckknopf auf Implantat in vorhandene Prothese einarbeiten (GOZ 5260,5090) 106

107 Suprakonstruktionen beim gesetzlich versicherten Patienten 107

108 Zahnersatz-Richtlinie V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz) 36. Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung: a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer [Anmerkung: Lt. Gemeinsamer Erklärung der Partner im Bundesausschuss sind mit Inkrafttreten zum in den Zahnersatz-Richtlinien Suprakonstruktionen zu beschreiben, die zu einer Verbesserung der Kaufunktion im Vergleich zu anderen Versorgungsformen führen] 108

109 BEMA Ziffern im Zusammenhang mit Suprakonstruktionen bei Ausnahmefällen nach Nr. 36 der Zahnersatzrichtlinien 20 ai Metallische Vollkrone auf Implantat 20 bi Vestibuläre Verblendkrone auf Implantat 24 ai Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen und provisorischen Brücken auf Implantaten 24 bi Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen (Facetten erneuern oder wiedereinsetzen) auf Implantaten 24 ci Abnahme und Wiedereinsetzen einer provisorischen Krone auf Implantat 109

110 BEMA Ziffern im Zusammenhang mit Suprakonstruktionen bei Ausnahmefällen nach Nr. 36 der Zahnersatzrichtlinien 97 ai Totale Prothese /Coverdenture auf Implantaten OK 97 bi Totale Prothese /Coverdenture auf Implantaten UK 98bi Funktionsabformung OK bei Implantatversorgungen 98ci Funktionsabformung UK bei Implantatversorgungen 98 di Intraorale Stützstiftregistrierung bei bei Implantatversorgung 98 ei Metallbasis zu den Nrn. 97ai oder 97bi (Ausnahmefälle) 110

111 BEMA Ziffern im Zusammenhang mit Suprakonstruktionen bei Ausnahmefällen nach Nr. 36 der Zahnersatzrichtlinien 100 ai Wiederherstellungen von Prothesen (ohne Abformung), bei Implantatversorgung 100 bi Wiederherstellungen von Prothesen (mit Abformung), bei Implantatversorgung 100 ci Teilunterfütterung bei Implantatversorgung 100 di Vollständige Unterfütterung, indirekt bei Implantatversorgung 100 ei Vollständige Unterfütterung einschl. funktioneller Randgestaltung bei Implantatversorgung, OK 100 fi Vollständige Unterfütterung einschl. funktioneller Randgestaltung bei Implantatversorgung, UK 111

112 Übersicht der für Ausnahmefälle nach Nr. 36 der Zahnersatzrichtlinien neu in das BEL II aufgenommenen Leistungen BEL-Nr. Kurztext Modell bei Implantatversorgung Mittelwertartikulator bei Implantatversorgung Basis für Bissregistrierung bei Implantatversorgung Basis für Aufstellung bei Implantatversorgung Bisswall bei Implantatversorgung Vollkrone / Metall bei Implantatversorgung Krone für vestibuläre Verblendung bei Implantatversorgung Vestibuläre Verblendung Keramik bei Implantatversorgung Zahnfleisch Keramik bei Implantatversorgung Aufstellung Grundeinheit bei Implantatversorgung Aufstellung Wachs je Zahn bei Implantatversorgung Fertigstellung Grundeinheit bei Implantatversorgung Fertigstellung je Zahn bei Implantatversorgung Grundeinheit Instandsetzung ZE / implantatgestütz Teilunterfütterung / implantatgestützt Vollständige Unterfütterung / implantatgestützt Reparatur Krone / implantatgestützt Versandkosten bei Implantatversorgung 112

113 Ausnahmeindikationen: Einzelzahnlücke und zahnloser Kiefer bei Suprakonstruktionen Ausnahmeindikationen Einzelzahnlücke Zahnloser Kiefer Beide Nachbarzähne kariesfrei, nicht behandlungsbedürftig Ein Nachbarzahn hat Krone oder ist behandlungsbedürftig Atrophie liegt vor Atrophie liegt nicht vor Regel- oder gleichartige Versorgung Andersartige Versorgung Regel- oder gleichartige Versorgung Andersartige Versorgung 113

114 Ausnahmeindikationen bei Suprakonstruktionen (Einzelzahnlücke) Erstversorgung Befundbezogener Festzuschuss Befundgruppe 2,3 oder 4 Liegt eine Ausnahmeindikation vor? Ja Ja Bema Nr 19i und 20bi (Regelversorgung bei vestibulärer Verblendung Im Verblendbereich) Bema Nr. 19 i und GOZ 2200 (Gleichartige Versorgung bei Vollverblendung) 114

115 Zahnlücke regio 11; Ausnahmeindikation bei Versorgung mit einer vestibulär verblendeten Krone TP SKV RV KV BV KV BF f BF RV TP Regelversorgung Gleichartige Versorgung Andersartige Versorgung X (Ausnahmeind.) Festzuschuss BEMA GOZ 1 x x bi 20bi 5170 Individuelle Abdrucknahme 9050(bis zu 3x je Implantat) Zahntechnische Abrechnung komplett nach BEL II in privater Vereinbarung 115

116 Ausnahmeindikationen bei Suprakonstruktionen (atrophierter Kiefer) Erstversorgung Befundbezogener Festzuschuss Befundgruppe 2,3 oder 4 Liegt eine Ausnahmeindikation vor? Ja nein Bema Nr 97ai, 98bi,GOZ 5040 (Gleichartige Versorgung mit Teleskopen) GOZ 5220,5070,5040,5170 (+/oder 5180,5190) (Andersartige Versorgung mit Teleskopen) 116

117 Zahnloser, atrophierter Oberkiefer; Versorgung mit Teleskopen auf Implantaten TP SE SE SET SE SET SE SE SE SE SET SE SET SE SE RV SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE BF f f f f f f f f f f f f f f f f BF RV TP Regelversorgung Gleichartige Versorgung Andersartige Versorgung X (Ausnahmeind.) Festzuschuss BEMA GOZ 4.4 Zahnloser OK (4.5) ggf. Metallbasis (4.9) ggf. Stützstiftregistrat 97ai Totale Prothese 98bi Funktionsabformung 98di Stützstiftregistrat 98e Metallbasis bei TO/TU im Ausnahmefall (ggf.) 4 x GOZ 5040 Teleskopkrone GOZ 9050 (bis zu 3x je Implantat) Zahntechnische Abrechnung nach BEL für Prothese und nach BEB für Teleskopkronen 117

118 Behandlungs-Richtlinien VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. 91 Abs. 6 SGB V in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungs-Richtlinien) vom 04. Juni 2003 und 24. September 2003 in der ab 18. Juni 2006 gültigen Fassung Bundesanzeiger Nr. 111 vom 17. Juni 2006, Seite 4466 VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen 118

119 Behandlungs-Richtlinien VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen 1. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richtlinien gem. 92 Abs. 1 SGB V die seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle fest, in denen der Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gemäß 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen folgt dabei den Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingend notwendigen Ausnahmefällen diese Leistungen erhalten. 119

120 Behandlungs-Richtlinien VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen 2. Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstaben a) bis c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist. 120

121 Behandlungs-Richtlinien VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen Besonders schwere Fälle liegen vor a. bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache a. in Tumoroperationen, b. in Entzündungen des Kiefers, c. in Operationen infolge von großen Zysten (z. B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten), d. in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, e. in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien*) oder f. in Unfällen haben, 121

122 Behandlungs-Richtlinien VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen b. bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung, bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen, bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken). 122

123 Behandlungs-Richtlinien VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen Wann liegt eine generalisierte Nichtanlage von Zähnen vor? Stellungnahme der KZBV zur generalisierten Nichtanlage von Zähnen Eine "generalisierte" Nichtanlage liegt dann vor, wenn bei rein zahlenmäßiger Betrachtung die Mehrzahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne je Kiefer fehlen. Es wird davon ausgegangen, dass bei einem Menschen normalerweise insgesamt 32 Zähne angelegt sind. Das Vorliegen der Voraussetzungen der Ausnahmeindikation ist daher für jeden Kiefer einzeln zu bestimmen. 123

124 Behandlungs-Richtlinien VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen Wann liegt eine generalisierte Nichtanlage von Zähnen vor? Stellungnahme der KZBV zur generalisierten Nichtanlage von Zähnen Bei extraoralen Defekten im Gesichtsbereich nach Tumoroperationen oder Unfällen oder infolge genetisch bedingter Nichtanlagen ist die operative Deckung der Defekte das primäre Ziel. Ist eine rein operative Rehabilitation nicht möglich und scheidet die Fixierung von Epithesen zum Defektverschluss durch andere Fixierungsmöglichkeiten aus, so ist eine Verankerung von Epithesen durch Implantate angezeigt. 124

125 Behandlungs-Richtlinien VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen Wann liegt eine generalisierte Nichtanslage von Zähnen vor? Stellungnahme der KZBV zur generalisierten Nichtanlage von Zähnen Die Krankenkasse muss die in diesen Richtlinien genannten Behandlungsfälle mit dem Ziel begutachten lassen, ob die Ausnahmeindikationen vorliegen. Zahnarzt und Krankenkasse können eine Überprüfung des Gutachtens durch einen Obergutachter bei der KZBV beantragen. Gutachter und Obergutachter müssen implantologisch erfahrene Zahnärzte sein, die von der KZBV im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen benannt werden. Das Vorschlagsrecht für entsprechende Gutachter und Obergutachter liegt sowohl bei der KZBV als auch bei den Spitzenverbänden der Krankenkassen. (laut Änderungsbeschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom ) 125

126 Für GKV-Patienten (bei gleichartigen/andersartigen Leistungen) und Privat -Patienten: GOZ 9 Zahntechnische Leistungen 126

127 9 Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen (1) Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind. (2) Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1000 Euro überschreiten. Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als Euro entstehen. Der Kostenvoranschlag muss die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angeben. Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten. 127

128 Wo können überall BEB-Leistungen anfallen? BEB im Fremdlabor BEB im Eigenlabor BEB am Behandlungsstuhl 128

129 Was muss unbedingt beachtet werden? Die Laborleistung darf nicht Bestandteil einer zahnärztlichen Leistung sein! Es muss sich also um eine zusätzliche (Labor)- leistung handeln! Die Kosten müssen tatsächlich entstanden und angemessen sein 129

130 BEB am Behandlungsstuhl: GOZ 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/ oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage, je Kiefer Nach BEB: Individualisieren eines konfektionierten Löffels GOZ 5180 Funktionelle Abformung des Oberkiefers mit individuellem Löffel Nach BEB: Umarbeitung einer vorhandenen Prothese zum Funktionslöffel GOZ 5280 Vollständige Unterfütterung einer Prothese Nach BEB: Ausarbeiten und Polieren nach direkter Unterfütterung 130

131 BEB am Behandlungsstuhl: GOZ 5250 Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese (ohne Abformung) Nach BEB: Grundeinheit Instandsetzung Prothese + z.b. E zahnfarbenen Kunststoff an Prothese anbringen + z.b. LE Sekundärteleskop mit Kunststoff auffüllen nach Extraktion des Zahnes + z.b. LE Sekundärkrone wiederbefestigen GOZ 2270 Provisorium im direkten Verfahren mit Abformung, je Zahn oder Implantat einschließlich Entfernung Nach BEB: Nachbearbeiten einer im direkten Verfahren hergestellten provisorischen Krone Reparatur/Ausbesserung einer provisorischen Krone/Inlay/ Brückenglied Provisorische Krone/ Inlay vorbereiten zum Wiedereinsetzen (Säubern, Entfetten, Polieren) 131

132 Abrechnungsbeispiele Suprakonstruktionen beim GKV-Patienten 132

133 Fallbeispiele Suprakonstruktionen nach GOZ /BEB 133

134 1. Einzelzahnlücke regio 12, Vollverblendete,verschraubte Krone auf Implantat, keine Ausnahmeindikation TP SKM RV KV BV KV BF f f f BF f f RV TP FZ Zahn x ,12,11 BEMA Anzahl GOZ HKP ggf Anzahl 1 GOZ BMV-Z Rö Anzahl Versorgungs form: RV GV x_ AV 134

135 2. Einzelzahnlücke regio 22, Implantatgetragene,verschraubte, vollverblendete Krone regio 22, keine Versorgungsnotwendigkeit regio 27,28,37,38 TP SK M RV KV BV KV BF f f f f BF f f f RV TP FZ Zahn x ,22,23 BEMA Anzahl GOZ HKP ggf Anzahl 1 GOZ BMV-Z Rö Anzahl Versorgungs form: RV GV _x AV 135

136 3. Einzelzahnlücke regio 22, Implantatgetragene vestibulär verblendete Krone regio 22, keine Versorgungsnotwendigkeit regio 27,28,37,38 Ausnahmeindikation liegt vor TP RV KV BV KV BF f f f f BF f f f RV TP SK M FZ Zahn x ,22,23 BEMA 20bi Anzahl 1 Ggf.19bi 1 GOZ HKP Anzahl GOZ BMV-Z Anzahl Versorgungs form: _x RV GV AV 136

137 4. Vollverblendete Freiendbrücke auf Implantaten regio 34,35, verschraubt, Brückenglied regio 36 wird als Prämolar gearbeitet TP RV BF f e e e t e t e e e t e t e e f BF f f f f f f RV H H E E E E TP SK M SK M BM FZ Zahn 3.1 UK BEMA Anzahl GOZ HKP Anzahl (34) 5000 Ggf (35) 2 (34, (36) GOZ BMV-Z Anzahl / 0040 Ä1,Ä ff. GOÄ 5000 ff. 1 Versorgungs form: RV GV x_ AV 137

138 5. Vollkeramische Hybridbrücke regio Implantat regio 44, Brücke wird adhäsiv befestigt TP RV BF f k k k BF f f f f RV K B BV KV TP KM BM SK M KM FZ/ Zahn ,44 2x ,43 BEMA./. Anzahl GOZ HKP Anzahl (46) 1 (45) 1 (44) 1 (43) GOZ BMV-Z 0030 / 0040 Anzahl ff Ä1,Rö Versorgungs form: RV GV x AV 138

139 6. OK Cover-Denture-Prothese, Metallbasis auf Wunsch des Patienten 14, 12,22,24, implantatgetragene, verschraubte Teleskopkronen, keine Ausnahmeindikation TP SE SE SE STV SE STV SE SE STV SE STV SE SE SE RV E E E E E E E E E E E E E E BF f ew ew ew ew ew ew ew ew ew ew ew ew ew ew f BF f e e e e e e e e e e e e e f RV TP FZ Zahn 4.2 OK Kein FZ 4.5! Weil Metallbasis auf Wunsch BEMA./. Anzahl GOZ HKP Anzahl GOZ BMV-Z er Ä1,Rö 0030 / 0040 Anzahl Versorgungs form: RV GV _x AV 139

140 Beispiel : Implantatgetragene Einzelkrone 140

141 Kostenvoranschlag für Versorgung einer Einzelzahnlücke regio 11 mit einer implantatgetragenen Krone Für Einzelkronen auf Implantat ist nur noch die GOZ 2200 berechenbar! Verschraubung und Verschluss des Schraubentunnels sind beinhaltet Heil- und Kostenplan GOZ 0030 Anfertigung einer OPG-Röntgenaufnahme GOÄ 5004 Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem zweiphasigen Implantatsystem während der rekonstruktiven Phase Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und / oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage, je Kiefer 3x GOZ 9050 Insgesamt höchstens 3 x je Implantat/Fall Zzgl. Material Abdruckpfosten GOZ 5170 Zzgl. Materialkosten für konfektionierten Einmalabdrucklöffel Zzzl. BEB Leistung für Individualisierung dieses Einmallöffels Einzelkrone auf Implantat 1x GOZ 2200 Zzgl.. FAL-Leistungen (8000 ff.) Zzgl. M+L-Kosten 141

142 Beispiel : Implantatgetragene Brücken im rechten und linken Unterkiefer 142

143 Implantatgetragene, verschraubte Brücke regio und Verschraubung und Verschluss des Schraubentunnels sind beinhaltet Heil- und Kostenplan GOZ 0030 oder GOZ 0040 Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und / oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage, je Kiefer GOZ Zzgl. Materialkosten für konfektionierten Einmalabdrucklöffel Zzzl. BEB Leistung für Individualisierung dieses Einmallöffels Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem zweiphasigen Implantatsystem während der rekonstruktiven Phase 4x GOZ 9050 Zzgl. Materialkosten für Abdruckpfosten Insgesamt höchstens 3 x je Implantat/Fall Folgesitzung: Gerüstanprobe Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem zweiphasigen Implantatsystem während der rekonstruktiven Phase 4x GOZ 9050 Insgesamt höchstens 3 x je Implantat/Fall 143

144 Folgesitzung: Defintives Eingliedern der verschraubten Brücken regio und Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem zweiphasigen Implantatsystem während der rekonstruktiven Phase 4x GOZ 9050 Insgesamt höchstens 3 x je Implantat/Fall Brückenanker auf Implantat Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: je Pfeilerzahn oder Implantat als Brücken- oder Prothesenanker mit einer Vollkrone (Tangentialpräparation) Verschraubung Brückenanker/Implantat, Verschluss des Schraubenkanals mit Kunststoff Brückenglied, je Spanne Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: Verbindung von Kronen oder Einlagefüllungen durch Brückenglieder, Prothesenspannen oder Stege, je zu überbrückende Spanne oder Freiendsattel 4x GOZ Anmerkung: Wird eine implantatgetragene Ankerkrone verschraubt und der Schraubenkanal mit Füllungsmaterial abgedeckt, sind diese Leistungen Bestandteil der GOZ- Nr x GOZ 5070 Zzgl.. FAL-Leistungen (8000 ff.) Zzgl. Material- und Laborkosten der zahntechnischen Versorgung Anfertigung einer OPG-Röntgenaufnahme GOÄ 5004 Aufklärungsgespräch nach Implantation und prothetischer Versorgung, über Mundhygiene und Recallnotwendigkeit GOZ

145 Beispiel : Coverdenture - Prothese auf 4 implantatgetragenen Teleskopen 145

146 Coverdentureprothese auf 4 implantatgetragenenen Teleskopen 1x GOZ 0030 oder GOZ 0040 Heil- und Kostenplan Prothetik 1x GOÄ5004 Panoramaaufnahme beider Kiefer 12x GOZ 9050 Auswechseln Sekundärteil 1x GOZ 0060 Situatíonsmodell OK/UK 1xGOZ 5170 Individueller Abdruck + Material Abdruckpfosten 1x GOZ x GOZ 5040 Abformung mit Fu-Löffel Teleskopkrone auf Implantat 1x GOZ 5230 Copyright Totale APZ Prothese Sabine Unterkiefer Schröder + FAL-Leistungen (Coverdenture) + M+L Kosten

147 Beispiel 5: Coverdenture Prothese auf 4 Locatoren 147

148 Locatorsystem auf 4 Implantaten, Einarbeitung in vorhandene Prothese durch den Zahnarzt GOZ 0030 oder GOZ x GOZ x GOZ x GOZ 5080 GOZ 5270 oder GOZ 5280 Heil- und Kostenplan Prothetik Auswechseln Sekundärteil; ggf. mehrfach Locator Verbindungselement in Prothese Teil- oder vollständige Unterfütterung Labor ( BEB) : 1x Grundeinheit Instandsetzung Implantatprothese 4x Einpolymerisieren von Hilfsteilen 1x Basis unterfüttern oder Teilunterfütterung einer Basis 1x Zuschlag bei Unterfütterung einer Implantatprothese zzgl. Material: Locator etc. 148

149 Vielen Dank für Ihr Interesse! B+K 149

150 Referentin: Sabine Schröder Firma APZ Abrechnung & Praxisorganisation für Zahnärzte Engelbertstr Brilon die Adresse für die Zahnarztpraxis! Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen. APZ Schröder 2016 Vervielfältigung, Copyright auch APZ auszugsweise, Sabine Schröder nicht erlaubt 150