Rundfax an alle Hausärztinnen und Hausärzte in Bayern

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1 Rundfax an alle Hausärztinnen und Hausärzte in Bayern (7 Seiten) HÄVG eg Von-der-Wettern-Str Köln Telefon / Telefax / info@hausaerzteverband.de 14. Januar 2010 Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) in Bayern Neuer HzV-Vertrag mit den in der Teilnahmeerklärung aufgeführten Betriebskrankenkassen (BKK-HzV-Vertrag Bayern) Hier: Ihre Teilnahmeerklärung Sehr geehrte Damen und Herren, am wurden mit der Mehrheit der Betriebskrankenkassen in Bayern die Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) im Wege der Schiedsverfahren festgesetzt. In der Zeit zwischen Januar bis März 2010 wird der Bayerische Hausärzteverband in allen Regierungsbezirken Bayerns Informationsveranstaltungen durchführen, bei denen u.a. auch dieser neue HzV-Vertrag vorgestellt wird. Die Termine sind auf veröffentlicht, Sie erhalten hierzu noch rechtzeitig eine entsprechende Einladung. Wir bitten Sie um eine zahlreiche Beteiligung. Der BKK-HzV-Vertrag Bayern wird finanztechnisch schon ab dem wirksam. Um an dem BKK-HzV-Vertrag Bayern teilnehmen zu können, bitten wir Sie, die beigefügte Teilnahmeerklärung zum BKK-HzV-Vertrag Bayern vollständig ausgefüllt und unterschrieben an die auf der Teilnahmeerklärung angegebene Faxnummer zu senden. Bitte beachten Sie, dass Sie uns die komplette Teilnahmeerklärung (3 Seiten) faxen. Darüber hinaus berücksichtigen Sie bitte unbedingt die Hinweise auf dem Informationsblatt Vertragsteilnahme des Hausarztes. Die zum BKK-HzV-Vertrag Bayern gehörende Datenschutzerklärung wird Ihnen nachträglich zugesandt. Dieses Rundfax sowie alle Anlagen dieses Schreibens (Musterkündigungsschreiben an die KVB, Informationsblatt Vertragsteilnahme Hausarzt, unpersonalisierte Teilnahmeerklärung Hausarzt) finden Sie auch unter sowie unter zum Download. Zu den Teilnahmevoraussetzungen im Einzelnen: Bitte berücksichtigen Sie, dass Ihre Teilnahme an dem HzV-Vertrag mit den BKKen in Bayern nur möglich ist, wenn eine fristgerechte Kündigung (6 Wochen vor Quartalsende) Ihrer Teilnahme an dem BKK-VAG-Hausarztvertrag mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (BKK-VAG-KVB-Vertrag) erfolgt ist. Bitte kreuzen Sie im Falle Ihrer Kündigung des BKK-VAG-KVB-Vertrages auf der beiliegenden Teilnahmeerklärung an, dass Sie fristgerecht gekündigt haben. Da nach unserer Kenntnis bei vielen Hausärzten Unklarheiten über ihre Teilnahme am BKK-VAG-KVB-Vertrag bestehen, kann es sich empfehlen, auch rein vorsorglich die Kündigung zu erklären. Dresdner Bank, Köln Konto BLZ: Mitglieder des Vorstandes: Eberhard Mehl, Joachim Schütz, Dr. Jochen Rose Vorsitzender des Aufsichtsrates: Rainer Kötzle Genossenschaftsregister 814 Amtsgericht Köln Steuernummer: 216/5873/0817 Finanzamt Köln-Porz

2 -Seite 2 zum Schreiben vom Die von den BKKen eingebrachte Bedingung eines behindertengerechten Praxiszugangs interpretieren wir als Verpflichtung unsere behinderten Patienten weiterhin qualitativ einwandfrei zu versorgen. Keineswegs kann damit gemeint sein, dass aufwändige Praxisumbauten oder der Einbau eines Liftes bzw. der Umzug der Praxis erforderlich werden. Wenn Sie unserer Interpretation entsprechen, sehen wir in diesem Punkt Ihre Teilnahmevoraussetzung als gegeben an. Die Forderung der BKKen nach Bildung von Apparategemeinschaften für die Erbringung der Leistungen Langzeit-EKG, Belastungs-EKG und Sonographie und die damit verbundenen rechtlichen Schwierigkeiten konnten wir verhindern. Die jetzt gefundene Formulierung Gerätegemeinschaft ermöglicht Ihnen, die Teilnahmevoraussetzungen zu erfüllen, ohne beispielsweise eine Meldung der Gründung an die KVB vornehmen zu müssen. Bitte beachten Sie auch die Übergangsfrist zur Bildung der Gerätegemeinschaft bis zum Sobald Sie alle Teilnahmevoraussetzungen erfüllen, erhalten Sie per Fax eine Teilnahmebestätigung. Ebenso senden wir Ihnen bei Erfüllung aller Teilnahmevoraussetzungen rechtzeitig zur Einschreibung der Versicherten per Post das HZV-Starterpaket. Dieses enthält die notwendigen Belege für die Versicherteneinschreibung. Die entsprechenden Vertragsunterlagen finden Sie auf der Homepage des Bayerischen Hausärzteverbandes e.v. unter sowie unter Auf diesen Webseiten werden auch zukünftig die zwischen den Vertragspartnern vereinbarten Anlagen und weitere wichtige Informationen zum HzV- Vertrag mit den BKKen in Bayern veröffentlicht. Hier finden Sie auch weitere unpersonalisierte Teilnahmeerklärungen. Aus rechtlichen Gründen müssen wir Ihnen die Möglichkeit zur Teilnahme an allen bzw. mehreren Verträgen mit den in der Teilnahmeerklärung aufgeführten BKKen einräumen. Wir empfehlen Ihnen aus praktischen Erwägungen heraus an allen Verträgen mit den aufgeführten BKKen teilzunehmen. Es entstehen Ihnen hierdurch keine Mehrkosten oder Mehraufwändungen, da alle HzV-Verträge gleich lautend sind. Für Fragen rund um den HzV-Vertrag mit den BKKen in Bayern steht Ihnen der Kundenservice der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft eg (HÄVG eg) unter gerne zur Verfügung. Wir freuen uns auf Ihre Teilnahme! Mit freundlichen Grüßen Eberhard Mehl Sprecher des Vorstandes HÄVG eg Anlagen: 1 x Musterkündigungsschreiben an die KVB 1 x Informationsblatt Vertragsteilnahme Hausarzt 1 x Teilnahmeerklärung Hausarzt (3 Seiten)

3 Musterkündigungsschreiben an die KVB Per Einschreiben Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Elsenheimerstr München Ort, Datum Kündigung des BKK-VAG-Hausarztvertrag mit der KVB Sehr geehrte Damen und Herren, ich kündige meine Teilnahme am Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung zwischen der Vertragsarbeitsgemeinschaft der Betriebskrankenkassen für Bayern und der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (BKK-VAG-KVB-Hausarztvertrag) fristgerecht zum Bitte schicken Sie mir kurzfristig eine Kündigungsbestätigung. Mit freundlichen Grüßen Datum, Unterschrift Praxisstempel

4 Informationsblatt: Vertragsteilnahme des Hausarztes am HzV-Vertrag mit den BKKen in Bayern (BKK HzV-Vertrag Bayern) 1. Teilnahmevoraussetzungen am BKK HzV-Vertrag Bayern Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung nach 73 Abs. 1 a Satz 1 SGB V und Zulassung, Praxissitz und Hauptbetriebsstätte in Bayern Apparative Mindestausstattung (Blutdruckmessgerät, Blutzuckermessgerät, EKG, Spirometer mit FEV 1- Bestimmung, Langzeitblutdruckmessung) Erbringung der Leistung Langzeit-EKG und Belastungs-EKG und Sonografie (auch im Rahmen einer Gerätegemeinschaft möglich, die innerhalb einer Übergangsfrist bis zum zu bilden ist) Erbringung der Berechtigung zur Verordnung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation, die Berechtigung zur Erbringung psychosomatischer Leistungen sowie die Fortbildung Geriatrisches Assessment bis zum Teilnahme an allen hausärztlich relevanten strukturierten Behandlungsprogrammen der Krankenkasse gemäß 137 f SGB V ab vom an Ausstattung mit einer gemäß 8 für diesen HzV-Vertrag zugelassenen und benannten Software ( Vertragssoftware ) Ausstattung mit einem nach BMV-Ä oder BMV-Ä/Ersatzkassen zertifizierten Arztinformationssystem (AIS / Praxis- Softwaresystem) Ausstattung mit einem Faxgerät (Computerfax oder Faxgerät) Zustimmung zur Veröffentlichung von Name, Vorname, Praxisanschrift, Telefonnummer in einem öffentlichen Arztverzeichnis auf der Homepage des BHÄV und der BKK 2. Erklärung der Teilnahme am BKK HzV-Vertrag Bayern Bitte beachten Sie: Zur Teilnahme am HzV-Vertrag müssen zusätzlich folgende Voraussetzungen erfüllt sein. (Bitte kreuzen Sie dies entsprechend auf der Teilnahmeerklärung an.) Kündigung des Hausarztvertrages zwischen der Vertragsarbeitsgemeinschaft der Betriebskrankenkassen für Bayern und mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (BKK-VAG-KVB-Vertrag), da eine parallele Teilnahme nicht möglich ist. Sicherstellung der Teilnahme aller Mitglieder einer Berufsausübungsgemeinschaft / eines MVZ am HzV- Vertrag. Bitte faxen Sie die vollständig ausgefüllte und unterschriebene Teilnahmeerklärung an die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft eg (HÄVG eg): Faxnummer: Sobald Sie alle Teilnahmevoraussetzungen erfüllen, erhalten Sie per Fax eine Teilnahmebestätigung. Ebenso senden wir Ihnen bei Erfüllung aller Teilnahmevoraussetzungen rechtzeitig zur Einschreibung der Versicherten per Post das HZV-Starterpaket. Dies enthält weitere Informationen zur Versicherteneinschreibung und Vertragsabwicklung.

5 Teilnahmeerklärung HAUSARZT zum Vertrag zur Durchführung einer Hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73 b SGB V mit in der Übersicht aufgeführten Betriebskrankenkassen in Bayern (nachfolgend: BKK HzV-Vertrag Bayern) Per Fax an die HÄVG als Dienstleistungsgesellschaft (HÄVG) für den Bayerischen Hausärzteverband e.v. (BHÄV) (Max. EUR 0,14/Minute aus dem deutschen Festnetz, Mobilfunk max. 0,42 /Min) Bitte beachten Sie: Bei Teilnahme von mehreren Vertragsärzten in einer Berufsausübungsgemeinschaft muss jeder Vertragsarzt eine eigene Teilnahmeerklärung einreichen. Bei Teilnahme eines hausärztlich tätigen Arztes in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) muss die Teilnahmeerklärung zusätzlich vom gesetzlichen Vertreter des MVZ unterzeichnet werden. Soweit nicht anders bezeichnet, beziehen sich die nachfolgenden Angaben zu Paragraphen und Anlagen auf den BKK HzV-Vertrag Bayern. Stammdaten Hausarzt Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Nachname LANR BSNR BSNR gültig ab (TT.MM.JJJJ) Vorname Straße & Hausnummer (Betriebsstätte/Praxisanschrift) Telefon / PLZ Ort Fax / Bankverbindung für alle HzV-Verträge mit den im Anhang aufgeführten BKKen (HzV-Vergütung wird auf das folgende Konto überwiesen) BLZ Kreditinstitut Kontonummer Notwendige Angaben des Hausarztes Die Teilnahmeerklärung gilt für den BKK HzV-Vertrag Bayern mit der jeweils in der nachfolgenden Übersicht angekreuzten BKK. Bei Auswahl sämtlicher BKK im ersten Kästchen nehme ich am jeweiligen BKK HzV-Vertrag Bayern mit jeder der in der Übersicht aufgeführten BKK teil. Ich versichere hiermit, dass die Kündigung des Hausarztvertrages zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns und der BKK-VAG fristgerecht erfolgt ist. Ich versichere hiermit, dass alle hausärztlichen Mitglieder meiner BAG an diesem BKK HzV-Vertrag Bayern teilnehmen. Vertragssoftware bereits vorhanden. Vertragssoftware noch nicht vorhanden. (Teilnahmevoraussetzung ab , 3 Abs. 2h) Qualifikation/Abrechnungsgenehmigung zur Erbringung der Leistung Psychosomatik durch mich. (Teilnahmevoraussetzung ab , 3 Abs. 2e) Qualifikation/Abrechnungsgenehmigung zur Erbringung der Leistung medizinischen Rehabilitation durch mich. (Teilnahmevoraussetzung ab , 3 Abs. 2e) Fortbildung Geriatrisches Assessment durch mich. (Teilnahmevoraussetzung ab , 3 Abs. 2e); gilt nicht für Kinder- und Jugendärzte. Teilnahme am DMP (Diabetes Typ II, KHK; Asthma/COPD) (Teilnahmevoraussetzung ab , 3 Abs. 2f). Kinder- und Jugendärzte nur DMP Asthma. Behindertengerechter Zugang zur Praxis. Entsprechende Ausstattung meiner Praxis und Erbringung folgender Leistung/en: Abdominelle Sonographie durch meine Person durch einen Kollegen aus BAG / MVZ Schildrüsen-Sonographie durch meine Person durch einen Kollegen aus BAG / MVZ Belastungs-EKG durch meine Person durch einen Kollegen aus BAG / MVZ Langzeit-EKG durch meine Person durch einen Kollegen aus BAG / MVZ vor Kleine Chirurgie I, II, III durch meine Person durch einen Kollegen aus BAG / MVZ Einwilligung in Datenerhebung-, verarbeitung und -nutzung 1. Ich erkläre mich durch Abgabe dieser Teilnahmeerklärung mit folgenden Datenerhebungs, -verarbeitungs- und -nutzungsvorgängen einverstanden; die Verarbeitung und Nutzung der erhobenen Daten erfolgt jeweils unter Einhaltung der einschlägigen Datenschutzvorschriften: Die in dieser Teilnahmeerklärung angegebenen Daten (Name, Adresse, etc.) werden von der HÄVG als Erfüllungsgehilfe und Abrechnungsdienstleister des BHÄV sowie zur Durchführung des BKK HzV-Vertrages Bayern erhoben, verarbeitet und genutzt. Nach Bestätigung meiner Teilnahme an dem BKK HzV-Vertrag Bayern erhalten die in der Übersicht aufgeführten BKK Name, Vorname, HÄVG-ID, LANR, BSNR im Rahmen des HzV-Arztverzeichnisses ( 4 Abs. 4) mit Ausnahme der von mir angegebenen Bankverbindung sowie die Diagnose- und Abrechnungsdaten im Rahmen der HzV-Abrechnung ( 10 bis 14 und Anlage 3). Mein Name, meine Praxisanschrift und meine Telefon-/Faxnummer werden in einem Verzeichnis auf der Internetseite der jeweiligen BKK und des BHÄV veröffentlicht. Die jeweilige BKK informiert die HzV-Versicherten, die mich als HAUSARZT gewählt haben, über eine etwaige Beendigung meiner Teilnahme an den HzV-Verträgen. 2. Die in dieser Teilnahmeerklärung angegebenen Daten und die von mir an das Rechenzentrum gemäß Anlage 3 für die HzV-Abrechnung übermittelten Diagnose- und Abrechnungsdaten werden von der HÄVG und dem von ihr beauftragten Rechenzentrum gemäß Anlage 3 auch zur Erstellung der Abrechnungsnachweise und zur Prüfung der HzV-Abrechnung ( 10 bis 14 und Anlage 3) verarbeitet und genutzt. Die Beauftragung und Einwilligung zu dieser Datenverarbeitung und -nutzung erfolgt im Rahmen einer gesonderten Datenschutzvereinbarung nach Maßgabe der gesetzlichen Datenschutzvorschriften. HÄVG als Dienstleistungsgesellschaft gemäß 2 Abs. 4 Hausärztliche Vertragsgemeinschaft eg (HÄVG), Von-der-Wettern-Straße 27, Köln, Hotline: / von 9.00 bis Uhr

6 Verwaltungskostenpauschale ( 14) Die Verwaltungskostenpauschale gemäß 14 des BKK HzV-Vertrages Bayern mit der jeweiligen BKK beträgt für Mitglieder des Bayerischen Hausärzteverbandes e.v. (BHÄV) je Quartal 3 % (inkl. gesetzl. USt.) des HzV-Vergütungsanspruches gegenüber der jeweiligen BKK ( 14 Abs. 2). Für Nicht-Mitglieder des BHÄV beträgt die Verwaltungskostenpauschale je Quartal 3,4 % (inkl. gesetzl. USt.) des HzV-Vergütungsanspruches gegenüber der jeweiligen BKK ( 14 Abs. 2). Die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft eg (HÄVG) ist berechtigt, die Verwaltungskostenpauschale mit dem HzV-Vergütungsanspruch des Hausarztes gegenüber der jeweiligen BKK zu verrechnen. Bitte beachten Sie, dass bei einer BAG, in der ein hausärztlicher Kollege nicht Mitglied des BHÄV ist, für die gesamte BAG der erhöhte Verwaltungskostensatz anfällt. Vertragsteilnahme des Hausarztes/MVZ Hiermit beantrage ich gemäß 4 Abs. 1 als Hausarzt bzw. im MVZ tätiger Hausarzt verbindlich meine Teilnahme am BKK HzV-Vertrag Bayern mit in der Übersicht aufgeführten BKK, wie angekreuzt. Ich verpflichte mich zur Einhaltung sämtlicher Pflichten des BKK HzV-Vertrages Bayern, an dem ich durch meine Auswahl teilnehme, auch soweit diese im Folgenden nicht gesondert genannt sind. 1. Ich bin umfassend über meine Rechte und Pflichten als HAUSARZT nach dem BKK HzV-Vertrag Bayern informiert. Insbesondere ist mir bekannt, dass meine Vertragsteilnahme erst mit Zugang eines Bestätigungsschreibens über die Vertragsteilnahme (auch per Telefax) beginnt ( 4 Abs. 3); ich meine vertraglichen Pflichten als Hausarzt insbesondere zur Erbringung besonderer HzV-Leistungen ( 3 Abs. 2 bis 5), zur Entgegennahme und Weiterleitung von Teilnahmeerklärungen der Versicherten ( 6 Abs. 3), zur Information der HÄVG über Änderungen, die für meine Teilnahme an der HzV relevant sind ( 4 Abs. 4), sowie zur Einhaltung und Gewährleistung der ärztlichen Schweigepflicht und der gesetzlichen Datenschutzvorschriften nach der Berufsordnung bzw. den allgemeinen gesetzlichen Regelungen zu erfüllen habe; meine Vertragsteilnahme bei Nichterfüllung meiner vertraglichen Pflichten unter den Voraussetzungen des 5 Abs. 3 durch Kündigung beendet werden kann; ich selbst meine Teilnahme an dem BKK HzV-Vertrag Bayern gemäß 5 Abs. 1 mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende oder aus wichtigem Grunde fristlos schriftlich oder per Telefax durch Erklärung gegenüber dem BHÄV kündigen kann. Die HÄVG ist zur Entgegennahme der Kündigungserklärung für den BHÄV berechtigt (Faxnummer s. oben); sich gemäß 10 Abs. 1 in Verbindung mit Anlage 3 mein vertraglicher Anspruch auf Zahlung der HzV-Vergütung für die von mir vertragsgemäß erbrachten und abgerechneten Leistungen gegen die jeweilige BKK richtet und ich Überzahlungen zurückzahlen muss ( 12 Abs. 1). Die Möglichkeit von Schadensersatzansprüchen bei Doppelabrechnungen von HzV-Leistungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns gemäß 12 Abs. 2 ist mir bekannt; die HÄVG für den BHÄV die von der BKK geleistete HzV-Vergütung gemäß 11 Abs. 3 entgegennimmt und an mich weiterleitet, in dem sie diese unter Abzug der von mir zu tragenden Verwaltungskostenpauschale gemäß 14 auf das oben benannte Konto überweist. Die Höhe der Verwaltungskostenpauschale (3 % für Mitglieder, weitere 0,4 % für Nicht-Mitglieder, siehe Regelung zu BAG) habe ich zur Kenntnis genommen; mein Anspruch auf Auszahlung der jeweiligen HzV- Vergütung nach Ablauf von 12 Monaten verjährt; die Anlage 3 (Vergütung und Abrechnung) grundsätzlich am in Kraft tritt und die Vergütungsregelungen nach der Anlage 3 zunächst bis zum vereinbart sind und durch Einigung der in der Übersicht aufgeführten BKK und des BHÄV nach Maßgabe des in 10 Abs. 8 beschriebenen Verfahrens geändert werden können. Wenn sich diese Änderung nicht ausschließlich zu meinen Gunsten auswirkt und ich damit nicht einverstanden bin, habe ich ein Sonderkündigungsrecht des BKK HzV-Vertrages Bayern nach 10 Abs. 8; siehe außerdem die Regelung zur Anpassung von Pauschalen nach 10 Abs. 9; Leistungsergänzungen bzw. -kürzungen gemäß 135 SGB V zu Änderungen des EBM-Ziffernkranzes (Anhang 1 zu Anlage 3) führen können; ich stimme einer von dem BHÄV und der jeweiligen BKK bestimmten notwendigen Folgeanpassung des EBM-Zifferkranzes bereits jetzt zu; sich die Behandlungsleitlinien gemäß der Anlage 2 ändern können; ich stimme einer Anpassung bereits jetzt zu; die Laufzeit des BKK HzV-Vertrages Bayern sich nach 16 richtet, wenn ich nicht vorzeitig aus diesem BKK HzV-Vertrages Bayern ausscheide; Vertragsänderungen gemäß dem in 17 beschriebenen Verfahren möglich sind und dies ein Sonderkündigungsrecht auslösen kann. 2. Mir ist bekannt und ich stimme zu, dass die Vergütungspflicht der jeweiligen BKK und meine Pflichten nach 3 Abs. 3 bis 5 erst mit dem in 10 Abs. 6 bestimmten Zeitpunkt, bei meiner späteren Vertragsteilnahme ab diesem Zeitpunkt beginnen. Meine Verpflichtung zur Einschreibung von Versicherten ( 6 Abs. 3), die ihre Teilnahme an der HzV mir gegenüber freiwillig beantragen, besteht ab meiner Vertragsteilnahme ( 4 Abs. 3). 3. Mir ist bekannt und ich stimme zu, dass der BHÄV meine Teilnahme an der HzV organisiert und für mich die Abrechnung der HzV-Vergütung gegenüber der jeweiligen BKK vornimmt. Er ist daher gemäß 2 Abs. 4 im Zusammenhang mit dem Abschluss, der Durchführung und der Beendigung des BKK HzV-Vertrages Βayern zur Abgabe und dem Empfang von Willenserklärungen und zur Vornahme und als Adressat von rechtgeschäftsähnlichen Handlungen mit Wirkung für sämtliche HzV-Partner und gegenüber sämtlichen HzV-Partnern des jeweiligen BKK HzV-Vertrages Bayern berechtigt und vorgesehen. Er ist insoweit von den Beschränkungen des 181 BGB befreit; der BHÄV sich zur Durchführung seiner vertraglichen Verpflichtungen nach Maßgabe des BKK HzV-Vertrages Bayern der HÄVG bedient und diese, soweit nicht ausdrücklich im HzV-Vertrag etwas anderes bestimmt ist (vgl. 14 Abs. 2), in Wahrnehmung ihrer Funktion als Erfüllungsgehilfe tätig wird. Die HÄVG ist in Wahrnehmung dieser Funktion zur Abgabe und dem Empfang von Willenserklärungen und zur Vornahme und als Adressat von rechtgeschäftsähnlichen Handlungen mit Wirkung für den BHÄV berechtigt und vorgesehen; ausgenommen sind Erklärungen im Rahmen der 5 Abs. 3, 15, 16, 17, 18 und 21. Die HÄVG ist insoweit von den Beschränkungen des 181 BGB befreit; bei einem Ausscheiden der HÄVG die Dienstleistungsgesellschaft nach Maßgabe von 16 Abs. 7 ersetzt werden kann und der BHÄV bis zu dem Vertragsbeitritt einer neuen Dienstleistungsgesellschaft die Aufgaben der Dienstleistungsgesellschaft nach dem HzV-Vertrag wahrnimmt. 4. Ich erkläre, dass ich die Teilnahmevoraussetzungen gemäß 3 Abs. 1 bis 3 zum Zeitpunkt meines Vertragsbeitritts erfülle, insbesondere über die erforderliche Praxisausstattung (Blutzuckermessgerät, Blutdruckmessgerät, Langzeitblutdruckmessung, EKG, Spirometer mit FEV1-Bestimmung, zertifiziertes Arztinformationssystem, Computerfax/Faxgerät) verfüge, meine Erklärung zu Notwendige Angaben des Hausarztes (s.o.) zutrifft. Diese Teilnahmeerklärung und meine hiermit abgegebenen Erklärungen sind Bestandteil des BKK HzV-Vertrages Bayern.

7 Übersicht Teilnehmende Betriebskrankenkassen (Stand: ) Ja, ich nehme an dem BKK HzV-Vertrag Bayern mit allen der in der nachfolgenden Übersicht aufgeführten BKK teil. Ein Ankreuzen sämtlicher in der nachfolgenden Übersicht aufgeführten BKK ist zusätzlich nicht erforderlich. Ich möchte nur an den BKK HzV-Vertrag Bayern mit den in der nachfolgenden Übersicht angekreuzten BKK teilnehmen. ATLAS BKK BKK Herkules BKK VICTORIA-D.A.S Audi BKK BKK Hoesch Dortmund BKK Vital BKK 24 BKK IHV BKK VOR ORT BKK A.T.U. BKK KASSANA BKK Wirtschaft+Finanzen BKK advita BKK KBA BKK Würth BKK Akzo-Nobel-Bayern BKK Krones BKK ZF & Partner BKK ALP Plus BKK MEDICUS Continentale BKK BKK Basell BKK Miele Debeka BKK BKK Braun Melsungen BKK PFAFF DRÄGER & HANSE BKK BKK Demag Krauss-Maffei BKK Pfalz Energie-BKK BKK Der Partner BKK Pfeiffer & Langen Esso BKK BKK der Siemag BKK Publik GBK Köln BKK Deutsche Bank AG BKK RWE HypoVereinsbank BKK BKK Deutsche BP AG BKK Salzgitter Mhplus BKK BKK Diakonie BKK Schott-Rohrglas Neckermann-BKK BKK Ernst & Young BKK Schwesternschaft München v. BRK N-Ergie BKK BKK exklusiv BKK Stadt Augsburg Novitas BKK BKK Faber-Castell und Partner BKK Technoform pronova BKK (Fusion mit BKK Ford Rheinland und BKK Götze & Partner) BKK FAHR BKK Textilgruppe Hof R+V BKK BKK futur BKK der Thüringer Energieversorgung SAINT-GOBAIN BKK BKK Gildemeister Seidensticker BKK TUI SKD BKK BKK HenschelPlus BKK VerbundPlus Vaillant BKK (Fusion mit Inovita BKK) Unterschrift Vertragsarzt/MVZ Datum (TT.MM.JJJJ) Stempel der Arztpraxis/MVZ Nachname Vorname LANR BSNR