Integrierte Versorgung Pflegeheim (IVP) Vorstellung des Vertrages

Transkript

1 Vorstellung des Vertrages

2 Inhaltsverzeichnis Gründe für IVP Erfahrungen Informationen zum Versorgungsnetz IVP Bewerbung als Versorgungsnetz IVP Aufgaben HZV-Ärzte Einschreibung Versicherte IVP Vergütungssystem 2

3 Inhaltsverzeichnis 8 9 Schnittstellen IVP Unterlagen IVP 3

4 1 Gründe für IVP Teils fehlende Bereitschaft der Ärzte (u. a. durch den hohen zeitlichen und organisatorischen Aufwand), die Patienten im Pflegeheim zu betreuen. Die Abstimmung zwischen den Ärzten untereinander und den Pflegeheimen ist oft schwierig. In Not- und Vertretungsfällen verfügt der behandelnde Arzt nicht immer über alle erforderlichen Informationen für eine gute Versorgung. Regelmäßige Fallbesprechungen fehlen oft. Geriatrische Kenntnisse sind nicht immer vorhanden. Die Zahl der Pflegeheimbewohner wird sich in den nächsten 20 Jahren verdoppeln Die Notwendigkeit einer optimierten ärztlichen Versorgung wird deshalb in Zukunft weiter steigen! 4

5 2 Erfahrungen Seit besteht der Vertrag Integrierte Versorgung Pflegeheime (IVP). Der Vertrag gem. 140 a ff. SGB V ist eng mit dem bestehenden AOK Hausarzt-Programm ( 73b SGB V) verbunden. Erste Erfahrungen aus den Versorgungsnetzen in Stuttgart/Esslingen: Regelmäßige abgestimmte Visiten der Ärzte. Zeitersparnis für Ärzte und Pflegeheime. Optimierte Kommunikation und Zusammenarbeit. Diese ersten positiven Effekte lassen sich besonders gut im Versorgungsnetz (HZV-Ärzte und Pflegeheime) realisieren. 5

6 3 Bildung Versorgungsnetz IVP I HZV-Ärzte und Pflegeheimträger mit einem oder mehreren Pflegeheimen können sich als Versorgungsnetz für einen Beitritt zur IVP bewerben. Die Bewerbung ist unbefristet in ganz Baden-Württemberg möglich (Protokollnotiz 3 IVP). Mindestens 3 HZV-Ärzte und das Pflegeheim bzw. die Pflegeheime eines Pflegeheimträgers bilden ein Versorgungsnetz IVP. In begründeten Ausnahmefällen kann von der Mindestzahl von 3 HZV-Ärzten abgewichen werden, sofern eine Versorgung im Sinne der IVP gewährleistet ist (Arztvisiten, Vertretungsregelungen). Im Versorgungsnetz IVP besteht ein AOK-Versicherten-Arzt-Quotient von insgesamt mindestens 10:1. Der einzelne HZV-Arzt kann aber weniger als 10 Patienten betreuen, sofern der Quotient von 10:1 im Versorgungsnetz erreicht wird. 6

7 3 Bildung Versorgungsnetz IVP II Kommunikation erforderlich zwischen den Ärzten und den Pflegeheimen! Ziel ist die Bildung eines gemeinsamen Versorgungsnetzes IVP. Abstimmung der Dienst- und Bereitschaftspläne, einschl. Vertretung sowie Gespräche über die konkrete Zusammenarbeit IVP. 7

8 4 Bewerbung als Versorgungsnetz IVP I Arzt: 1. HZV-Teilnahme der Ärzte ist Voraussetzung. 2. Teilnahmeerklärung HAUSARZT zur IVP (Anlage 5 IVP-Vertrag). Alle IK-Nrn. der vom Arzt betreuten Pflegeheime eintragen und an folgende Fax-Nr. senden: (Managementgesellschaft für den Deutschen Hausärzteverband Landesverband Baden-Württemberg e. V. und MEDI Baden- Württemberg e. V..) 3. Ärzte stimmen sich untereinander und mit dem Pflegeheimträger ab! Die Teilnahmeerklärungen HZV (1.) und IVP (2.) können auch gleichzeitig eingereicht werden. 8

9 4 Bewerbung als Versorgungsnetz IVP II Pflegeheimträger: 1. Teilnahmeerklärung Pflegeheimträger (Anlage 8 IVP-Vertrag) ausfüllen und an die HÄVG AG senden (siehe Folie 14). 2. Pflegeheimträger und die Ärzte stimmen sich untereinander ab! 9

10 4 Bewerbung als Versorgungsnetz IVP III Ärzte und Pflegeheimträger gemeinsam: Formular Aufnahmeantrag Versorgungsnetz IVP bitte vollständig ausfüllen! Zur Beurteilung der Bewerbungen sind folgende Angaben notwendig: Spezifische Angaben zu den Pflegeeinrichtungen Pflegeplatzanzahl und Anzahl der AOK-Versicherten Anzahl betreute AOK-Versicherte/pro Pflegeeinrichtung/pro Arzt Anzahl der bereits in die HZV eingeschriebenen Versicherte 10

11 4 Bewerbung als Versorgungsnetz IVP IV Wichtig: Die Zulassung des Versorgungsnetzes ist nicht davon abhängig, ob zum Zeitpunkt der Bewerbung bereits die notwendige Anzahl an Versicherten in die HZV/IVP eingeschrieben sind. Allerdings müssen spätestens 2 Quartale nach erfolgter Zustimmung zum Beitritt des Versorgungsnetzes zur IVP die AOK- Versicherten in IVP eingeschrieben sein, ansonsten ist eine Kündigung des Versorgungsnetzes möglich. Im Falle einer Zulassung zur IVP erhalten die Ärzte und die Pflegeheimträger der Pflegeeinrichtungen ein Bestätigungsschreiben der HÄVG. Die Ärzte erhalten ein Starterpaket IVP, bestehend aus einem Kontigent an Teilnahmeerklärungen und Merkblättern für die Versicherteneinschreibung. 11

12 4 Bewerbung als Versorgungsnetz IVP V Die Ärzte und die Pflegeeinrichtung(en) erstellen abgestimmte Besuchs- und Vertretungspläne. Diese sind ein wesentliches Element der IVP. Hinweis: Die abgestimmten Besuchs- und Vertretungspläne können nach Erhalt des Bestätigungsschreibens innerhalb von 4 Wochen nachgereicht werden. 12

13 4 Bewerbung als Versorgungsnetz IVP VI Fragen rund um den IVP-Vertrag beantworten: Kundenservice der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft (HÄVG): Hotline des MEDI-Verbundes:

14 4 Bewerbung als Versorgungsnetz IVP VII Die Anträge sind an die HÄVG zu richten: HÄVG AG Regionaldirektion Süd z.hd.: Herrn Azim Arfan Kölner Str. 18 D Stuttgart Tel.: (0 711) Fax: (0711) mailto: 14

15 5 Aufgaben HZV-Ärzte I HZV-Ärzte bilden mit der Pflegeeinrichtung ein enges Versorgungsnetzwerk. Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung während und außerhalb der Sprechstundenzeiten von Montag bis Freitag 7.00 Uhr bis Uhr mit Ausnahme von Feiertagen. Wenn ein HZV-Arzt die Qualifikation zur Anlage bzw. Wechsel eines suprapubischen Harnblasen-Dauerkatheters verfügt, dann ist sicherzustellen, dass diese Leistung im Netz erbracht wird. 15

16 5 Aufgaben HZV-Ärzte II Innerhalb der Bereitschaftszeiten ist einer der beigetretenen HZV-Ärzte im Versorgungsnetz telefonisch erreichbar. Dies wird im Bereitschaftsplan vereinbart, welcher vom Pflegeheim mit den HZV-Ärzten abgestimmt wird. Der HZV-Arzt besucht die Pflegeeinrichtung mindestens 14 tägig nach Absprache oder zu festen Zeiten. Bei medizinischer Notwendigkeit erfolgt ein Besuch der Bewohner. 16

17 6 Einschreibung Versicherte IVP I Die Einschreibung der Versicherten (Teilnahmeerklärung und Merkblatt Versicherter) erfolgt durch den HZV-Arzt. Die Pflegeheime unterstützen die HZV-Ärzte im Vorfeld der Einschreibung durch Aufklärungsarbeit z. B. durch Gespräche und/oder Informationsveranstaltungen über IVP. Thematik Betreuer/Angehörige berücksichtigen! 17

18 6 Einschreibung Versicherte IVP II Der Eingang der TE des Versicherten bis zu den unten genannten Stichtagen löst einen entsprechenden Versorgungsbeginn aus und der Versicherte erhält ein Begrüßungsschreiben. Eingang TE IVP/HZV: Versorgungsbeginn: Rechtzeitig die TE s an die AOK BW schicken! 18

19 7 Vergütungssystem I Die teilnehmenden HZV-Ärzte erhalten die HZV-Vergütung und zusätzlich die IVP-Vergütung vgl. Anlage 6 IVP-Vertrag. Quartalspauschale PP1 25 EUR Pro Versicherten pro Quartal. Wird nur vergütet, wenn im Rahmen HZV die Chroniker-Pauschale P3 abgerechnet wird. Wird in der HZV zusätzlich der VERAH-Zuschlag vergütet, erhält der HZV-Arzt anstelle 25 EUR 30 EUR pro Quartal. 19

20 7 Vergütungssystem II Strukturpauschale PP2a-d Wird unter Berücksichtigung verschiedener Schwellenwerte für die Behandlung von IVP-Versicherten pro Quartal dem HZV-Arzt vergütet. Die Schwellenwerte werden nicht additiv vergütet. Ab 5 Patienten 200 EUR pro Quartal Ab 10 Patienten 400 EUR pro Quartal Ab 15 Patienten 600 EUR pro Quartal Ab 20 Patienten 800 EUR pro Quartal 20

21 7 Vergütungssystem III Einzelvergütungspauschale PP3 = 20 EUR Sofern ein dringender Besuch vom Pflegeheim angefordert wird. Soll nur in dringenden Fällen abgerechnet werden. Abrechnung aber mehrmals pro Quartal möglich, nicht am gleichen Tag! Wird dem Pflegeheim max. einmal pro Quartal und Versicherten abgezogen. Eine gleichzeitige Abrechnung mit der HZV-Vergütungsposition Unvorhergesehene Inanspruchnahme zu Unzeit 1 bzw. zu Unzeit 2 ist nicht möglich. 21

22 7 Vergütungssystem IV Vertreterpauschale PP4 = 12,50 EUR Modifizierung des 7 Abs. 4 IVP-Vertrag vom : Zu 7 Abs. 4 IVP-Vertrag: Vertretungen sollen innerhalb des Versorgungsnetzes organisiert werden. Wenn erforderlich, kann in Ausnahmen im Vertretungsfall auch auf die im Praxisbetrieb des IVP-Arztes organisierten und bestehenden Vertretungsabsprachen zurückgegriffen werden, auch wenn diese Ärzte nicht am IVP-Vertrag teilnehmen. Sofern die Vertretung durch einen HZV-Arzt erfolgt, der nicht an IVP teilnimmt, kann die Vertreterpauschale im Rahmen des HZV-Vertrages in Höhe von 20,00 EUR pro Quartal abgerechnet werden. Erfolgt die Vertretung durch einen Hausarzt der Regelversorgung, gelten die entsprechenden KV-Regelungen. 22

23 7 Vergütungssystem IV Die bisherige Regelung der IVP-Vertreterpauschale (ab dem 5. Fremdpatienten) entfällt. 12,50 EUR Vergütung pro Quartal/ Patient/Patientenkontakt. Eine parallele Abrechnung der HZV-Vertreterpauschale ist nicht möglich. 23

24 7 Vergütungssystem V Einzelleistung PP5/PP6= 20EUR/10 EUR Legen suprapubischer Harnblasenkatheter PP5 = 20 EUR Wechsel/Entfernung suprapubischer Harnblasenkatheter PP6 = 10 EUR Beide Einzelleistungen sind mehrfach pro Quartal und Tag abrechenbar, auch bei IVP-Versicherten von anderen HZV-Ärzten. 24

25 7 Vergütungssystem VI Die Abrechnung IVP wird auch über die HZV-Vertragssoftware durchgeführt und spart damit Verwaltungs- und Abrechnungsaufwand. Es ist kein separates Modul erforderlich. 25

26 8 Schnittstellen IVP Kommunikation, Koordination sowie verbindliche Absprachen zwischen den Beteiligten. Netzbildung mit gemeinsamer Verantwortung. Gemeinsame Prozesse der Zusammenarbeit neu entwickeln. Höhere Zufriedenheit bei Ärzten, Pflegeheimen und Pflegeheimbewohnern! 26

27 9 Unterlagen IVP Auf den Internetseiten des Hausärzteverbandes und MEDIVERBUND: sind in der Rubrik Hausarztverträge jeweils unter AOK HZV-Vertrag ausführliche Informationen über IVP abrufbar: 1. Protokollnotiz 3 2. Beschreibung der Weiterentwicklung der Protokollnotiz 3. Aufnahmeantrag für das Versorgungsnetz IVP 4. Vertrag IVP einschließlich der Anlagen z. B. Teilnahmeerklärung HAUSARZT zur IVP (Anlage 5 IVP-Vertrag) und Teilnahmeerklärung Pflegeheimträger (Anlage 8 IVP-Vertrag). 27