Herzlichen Willkommen zum Webinar Thema Zahnersatz. Anja Schmitt Mitarbeiterin Team Zahnersatz

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1 Herzlichen Willkommen zum Webinar Thema Zahnersatz Anja Schmitt Mitarbeiterin Team Zahnersatz Holger Lindemann Vertriebsleiter Regional (II)

2 Agenda Zahnersatz: Gesetzliche Grundlagen Bonusregelung / Befundbezogener Zuschuss Verschiedene Versorgungsformen/ Verblendgrenze Gutachter Verfahren Wunschleistungen / Zahnersatz im Ausland Beispiele / Zusatzversicherung / Re-Invest Kieferorthopädische Behandlung: Grundsätzliches über KFO Gutachterverfahren Entscheidung über Behandlungsmethoden 2

3 Gesetzliche Grundlagen 55 und 56 SGB V Leistungsanspruch Festsetzung der Regelversorgung 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot (Leistungen müssen ausreichen, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten) 3

4 Bonusregelung - Befundbezogener Zuschuss Kassen bezuschussen nicht die tatsächliche Versorgung, sondern befundbezogen. Beispiel: 5 fehlende Zähne in einem Kiefer, praktisch festsitzende Versorgung (Brücke) möglich; Bezuschussung = herausnehmbare Versorgung Bonusregelung: + 20% bei 5 Jahre Nachweis der Vorsorge vor Beginn der Behandlung + 30% bei 10 Jahren Nachweis der Vorsorge vor Beginn der Behandlung Härtefälle: Doppelter Festzuschuss möglich Nachweispflicht: Erwachsene einmal jährlich; Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren halbjährlich 4

5 Verschiedene Versorgungsformen/ Verblendgrenze Versorgungsformen Regelversorgung = tatsächlich bezuschusste Versorgung gleichartige Versorgung = über das notwendige Maß hinaus (z.b. Vollverblendung) andersartige Versorgung = Implantat statt Prothese Verblendgrenzen: im Oberkiefer von der Mitte aus gezählt bis jeweils zum 5. Zahn, im Unterkiefer sogar nur bis zum 4. Zahn in der GKV definierte Sichtbereich der Zähne 5

6 Beispiel Regelversorgung: Zuschuss Salus BKK Abrechnung: Kronenversorgung: Zuschuss Salus BKK: 348,78 Euro 184,67 Euro Versorgungslücke Versicherter: 164,11 Euro 6

7 Beispiel gleichartige Versorgung: Abrechnung: Zuschuss Salus BKK Kronenversorgung mit Verblendung: Zuschuss Salus BKK: Versorgungslücke Versicherter: 640,42 Euro 184,67 Euro 455,75 Euro 7

8 Beispiel andersartige Versorgung (I) Abrechnung: Zuschuss Salus BKK Implantat Versorgung: Zuschuss Salus BKK: Versorgungslücke: zzgl: Gesamtversorgungslücke: 779,56 Euro 436,08 Euro 342,76 Euro 532,32 Euro 875,08 Euro 8

9 Beispiel andersartige Versorgung: Abrechnung: Zuschuss Salus BKK Implantat Versorgung: Zuschuss Salus BKK: Versorgungslücke: zzgl: Gesamtversorgungslücke: 779,56 Euro 436,08 Euro 342,76 Euro 532,32 Euro 875,08 Euro 9

10 Beispiel andersartige Versorgung Abrechnung: Zuschuss Salus BKK Gesamtabrechnung : Zuschuss Salus BKK: 1631,32 Euro 822,67 Euro Versorgungslücke Versicherter: 809,26 Euro 10

11 Beispiel andersartige Versorgung Abrechnung: Zuschuss Salus BKK Gesamtabrechnung : Zuschuss Salus BKK: 2227,00 Euro 390,47 Euro Versorgungslücke Versicherter:1836,53 Euro 11

12 Gutachter Verfahren Krankenkasse hat grundsätzlich das Recht einen Gutachter einzuschalten häufig bei: umfangreichen Zahnersatz Gesamtplanung fehlt bei sehr häufig beantragten Zahnersatz Krankenkassen zahlen das Gutachten Mitwirkungspflicht des Versicherten 12

13 Wunschleistungen Eigenleistung der Versicherten Vollverblendungen bei Zahnersatz Implantate und Begleitleistungen Laserbehandlungen Professionelle Zahnreinigung Kunststofffüllungen Wurzelbehandlungen DVT (Digitale Volumentomographie) bei Weisheitszähnen oder Implantaten Narkose 13

14 Zahnersatz im Ausland im europäischen Ausland grundsätzlich möglich setzt vorherige Beantragung voraus (Gutachten vorbehalten) Vorleistung des Versicherten Bei Mängel keine Unterstützung durch Krankenkasse in BRD 14

15 Zahnzusatzversicherung Refinanzierung Bonusprogramm der Salus BKK: einfach und Smart Krebsvorsorge (Frauen ab 20 Lj./Männer ab 45. Lj) Check-Up 35 Zahnvorsorge Impfstatus aktuell Nachweis über bestehende Zusatzversicherung 150 Euro Zuschuss zur Zusatzversicherung 35 Euro für familienversicherte Kinder extra 15

16 Kieferorthopädische Behandlung Kieferorthopädische Indikationsgruppen 1-5; ab 3 zahlt die Krankenkasse Überprüfung durch Gutachter möglich private Zusatzleistungen keine Kassenleistung (weiße Brackets, Versiegelung, PZR) bei Erwachsenen nur bei schweren Kieferfehlstellungen und als Kombibehandlung mit OP als Kassenleistung möglich Erstattung: 80 Prozent der Kassenleistung, sowie 20 % nach erfolgreichem Abschluss (ab 2. Kind 90%) Kassenwechsel bei laufender Behandlung möglich zu beachten: Kasse bei Abschluss der Behandlung übernimmt komplette Erstattung 16

17 Entscheidung über Behandlungsmethoden liegen bei Kieferorthopäden Einstufung über KIG übernimmt der Kieferorthopäde und nicht die Kasse, somit liegt die Verantwortung beim Behandler! Zweite Meinung immer möglich 17

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Die Salus BKK überzeugt mit starken Leistungen und ausgezeichnetem Service. Alle Infos unter