Statement Dr. Herbert Michel:

Transkript

1 Statement Dr. Herbert Michel: Ab dem 1. Januar 2005 gilt für Versicherte in einer Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein völlig neues Zuschuss-System, wenn es um Zahnersatz geht: War es bisher so, dass bei einem Zahnersatz von Seiten der Krankenkasse - je nach Bonus - eine prozentuale Bezuschussung auf die vertraglich vereinbarten Kosten in Höhe von 50, 60 oder 65 % erfolgte, so wird nun für einen entsprechenden Befund - z.b. eine Zahnlücke über zwei Zähne - ein fester Zuschuss gewährt. Dabei spielt es dann keine Rolle mehr, wie nun diese Lücke versorgt wird: Ob mit einer festen Brücke oder durch zwei Implantate, stets wird von der Kasse das Gleiche - ein sog. befundorientierter Festzuschuss - bezahlt, der eine Grundversorgung abdeckt. Der Anspruch des Versicherten hat sich von der ehemaligen "Sachleistung der besonderen Art" in eine Geldleistung geändert. Der Vorteil dieser Regelung ist, dass einmal der Patient selbst entscheiden kann, welche Möglichkeit er bei mehreren Versorgungsformen in Anspruch nimmt, zum anderen es bei den Zuschüssen mehr Gerechtigkeit gibt: Wurde bisher eine teure Versorgung, die sich längst nicht alle leisten konnten, von der Versichertengemeinschaft mit einem absolut hohen Anteil unterstützt, so ist jetzt der Zuschuss für eine preiswerte wie auch für eine aufwendige Versorgung gleich hoch. Mit der Einführung der Festzuschüsse 2005 haben sich die Bonuszahlen geändert, beinhalten im Prinzip aber das Gleiche, ebenso bleibt das Bonusheft erhalten: Die alte Berechnung (bis 2005) ging von den Gesamtkosten aus; davon übernahm die Krankenkasse mindestens 50 % = 0 % Bonus, bzw. 60 oder 65 % = 10 oder 15 % Bonus. Neu wird nun der Festzuschuss selbst als Grundlage genommen. Das Bonussystem gilt weiterhin: Wer regelmäßig beim Zahnarzt war, erhält einen höheren Festzuschuss. Ist das Bonusheft fünf Jahre lang lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent, nach zehn Jahren um 30 Prozent. Einzelne Befunde können - je nach Situation -miteinander kombiniert werden. Man spricht von einer "Kombinierbarkeit der Befunde": So erhält

2 z.b. der Versicherte mit einer Zahnlücke neben dem Festzuschuss für den Lückenbefund zusätzlich einen weiteren Festzuschuss, wenn die Lücke im sichtbaren Bereich des Kiefers liegt. Man spricht von den Verblendgrenzen. Diese sind im Oberkiefer der zweite kleine Backenzahn und im Unterkiefer der erste kleine Backenzahn. Ein Gemeinsamer Bundesausschuss aus Vertretern der Krankenkassen und Zahnärzte hat sich im Juni 2004 auf 52 Regelversorgungen für alle Befunde innerhalb der Mundhöhle geeinigt und dies als Grundlage für die Bezuschussung eines festen Betrags für Zahnersatz gemacht; 2007 kamen 3 weitere Befunde (6.0, 6.4.1, 6.5.1) hinzu. Die Hälfte dieser Regelversorgungen bezieht sich allein auf Reparaturen und Erweiterungen von bestehendem Zahnersatz. Härtefälle werden zu 100 % (= doppelter Festzuschuss) oder mehr übernommen. Beispiel: Wenn z.b. ein großer Backenzahn so zerstört ist, dass er überkront werden muss, ist der Standard (Regelversorgung) eine Vollgusskrone aus Metall (Kosten dafür ca. 250 ; Festzuschuss beträgt 122,98 ). Je nach Bonus kann darauf noch ein Zuschlag von 20 oder 30 % (= 147,58 bzw. 159,87 Gesamt-Festzuschuss) gewährt werden. Mit diesem Betrag kann sich der Patient aber auch eine zahnfarbene ("verblendete") Krone anfertigen lassen - er muss dann entsprechend mehr zuzahlen. Künstliche Zahnwurzeln (Implantate) mit dem was dann als Zahnersatz im Mund darauf gesetzt wird - man bezeichnet dies als Suprakonstruktion - waren bis 2005 insgesamt eine reine Privatleistung. Diese bleibt auch für das Implantat selbst weiterhin so. Neu ist, dass die Suprakonstruktion - z.b. eine Krone, eine Brücke oder eine Teilprothese - jetzt entsprechend mit einem Festbetrag bezuschusst wird: Lässt sich z.b. eine einzelne Zahnlücke durch ein Implantat samt Krone für ca Euro schließen, beteiligen sich die Krankenkassen ab 2005 mit ca. 350 Euro an dieser Form des Schließens der Zahnlücke. Die Patienten nutzen sehr häufig diese Möglichkeiten. Jede zwanzigste Neuversorgung mit Zahnersatz ist mittlerweile eine mit Implantaten. (IDZ)

3 Der Festzuschuss für eine Zahnersatzbehandlung deckt etwa fünfzig Prozent der Durchschnittskosten für eine sog. Regelversorgung ab, das ist die Behandlung, die beim vorliegenden Befund als Standardtherapie gilt. Für Patienten mit geringem Einkommen gibt es eine Härtefallregelung. Bei Härtefallpatienten übernimmt die Krankenkasse die tatsächlich anfallenden Kosten für die Regelversorgung vollständig. Natürlich kann auch ein Härtefallpatient sich für eine Therapie entscheiden, die über die Regelversorgung hinausgeht. Die Krankenkasse ist dann verpflichtet, Kosten bis zur Höhe des doppelten Festzuschusses zu übernehmen. Beratung in der zahnärztlichen Praxis Bei Fragen zur zahnärztlichen Behandlung oder zu Kassenleistungen ist der behandelnde Zahnarzt der erste Ansprechpartner. Jeder Zahnarzt hat seinem Patienten gegenüber eine Aufklärungspflicht. Dazu gehören Informationen über Befund, Diagnose sowie den Verlauf der Erkrankung. Außerdem klärt er über mögliche Therapiealternativen auf, nennt die Risiken der jeweiligen Behandlung und informiert auch über die entstehenden Kosten. In der Regel wird der Zahnarzt eine bestimmte Behandlungsform empfehlen. Wenn der Patient Fragen dazu hat oder nicht sicher ist, für welche der möglichen Therapien er sich entscheiden möchte, sollte er nicht zögern, dies offen anzusprechen. Ein klares Wort hilft oft, Missverständnisse auszuräumen. Um die Diagnose und empfohlene Therapie mit einer zweiten Meinung abzusichern, kann man einen weiteren Zahnarzt aufsuchen. Gerade im Vorfeld umfangreicher und kostenintensiver Zahnersatzbehandlungen kann es sinnvoll sein, sich einen zweiten Heil- und Kostenplan ausarbeiten zu lassen. Die Erstellung eines zweiten Heil- und Kostenplans ist für gesetzlich Krankenversicherte kostenfrei. Vor jeder Zahnersatzbehandlung erhält der Patient von seinem Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan, der über alle anfallenden Kosten und die Höhe seines Festzuschusses informiert.

4 Vor einer Zahnersatzbehandlung sind viele Patienten erst einmal unsicher: Noch nie gab es so viele unterschiedliche Möglichkeiten wie heute, stark geschädigte Zähne zu retten und verlorene Zähne zu ersetzen. Welche Therapie ist aber im Einzelfall die passende? Welche Kosten entstehen? Damit man sich leichter ein Urteil bilden kann, haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in Deutschland ein Zweitmeinungsmodell gestartet: Neutrale Beratungsinstanzen wurden eingerichtet, bei denen man kostenlos eine fachlich fundierte zweite Meinung zur geplanten Zahnersatzbehandlung einholen kann. Die Beratungsinstanzen sind an die bestehenden zahnärztlichen Beratungsstellen in den Bundesländern angegliedert. Beratung jenseits der Zahnarztpraxis Voraussetzungen für die Beratung Das Einholen einer zweiten Meinung bei einer Beratungsstelle setzt voraus, dass Sie Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung sind, und dass bereits eine konkrete Behandlungsplanung Ihres behandelnden Zahnarztes in Form eines Heil- und Kostenplanes vorliegt. Wer berät? Die Beratungsgespräche werden von ausgewählten Zahnärztinnen und Zahnärzten mit großer Berufserfahrung geführt. So können Sie sicher sein, eine fachlich qualifizierte Meinung zu erhalten. Die Beratungszahnärzte dürfen Patienten, die sie beraten haben, anschließend nicht selbst behandeln. Damit ist gewährleistet, dass die Beratung neutral, das heißt unabhängig von etwaigen wirtschaftlichen Interessen des Beraters erfolgt. Umfang der Beratung Die Beratung beinhaltet eine seriöse Zweitmeinung zu einem konkreten Heil- und Kostenplan für Zahnersatz. Der Zahnarzt erläutert die vorgesehene Behandlung, die Leistungen der Krankenkasse und die dem Versicherten in Form des Eigenanteils entstehenden Kosten. Er beantwortet die Fragen des Patienten und zeigt gegebenenfalls alternative Behandlungsmöglichkeiten auf. Die zahnärztlichen Beratungsstellen stehen Ihnen natürlich ebenso zur

5 Verfügung, wenn Sie Fragen haben, die sich nicht konkret auf Zahnersatz beziehen. Sie erhalten dort auch allgemeine Informationen über neue Behandlungsmethoden und Therapiealternativen oder Auskünfte zur Kostenübernahme durch die Krankenkasse sowie zu zahnärztlichen Privatrechnungen. Auch bei Konflikten zwischen Patient und Zahnarzt stehen die Beratungsstellen als Ansprechpartner bereit. Alle Beratungen sind für Patienten kostenfrei.