Antrag an die Deutsche Kontinenz Gesellschaft e.v. auf Zertifizierung als Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum

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1 Antrag an die Deutsche Kontinenz Gesellschaft e.v. auf Zertifizierung als Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum Aufnahmeantrag für: Das Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum in Koordinator: Klinik Abteilung Straße: PLZ / Ort: Telefon: Fax: Internet (Die Angaben bitte von der Abteilung des Koordinators) Folgende Qualifikationen zur Etablierung eines Kontinenz- und Beckenboden-Zentrums sind erfüllt (siehe Zertifizierungsbedingungen): Mindestens 5 kooperierende medizinische Fachdisziplinen: Obligat: Urologie Gynäkologie Chirurgie und 2 weitere: Geriatrie Neurologie Innere Medizin /Gastroenterologie Kinder- und Jugendmedizin Physikalische & Rehabilitative Medizin andere. Kooperation mit: Pflegedienst der Klinik ambulanter Pflegedienst Physiotherapie der Klinik ambulante Physiotherapie Sanitätshaus Tagesklinik Reha-Einrichtung Kontinenz-Selbsthilfegruppe Antrag Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum 1 gültig Mai 2013

2 Kooperierende Abteilungen: Name des Beratungsstellenmitglieds: 1 Name der Abteilung: weitere Name der spezialisierten Pflegefachkraft Name der Abteilung Name des / der spezialisierten Physiotherapeuten Besondere Schwerpunkte: Behandlung von Kindern und Jugendlichen Patienten mit neurogenen Störungen Spezielle technisch-apparative Ausstattung des Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum: Perineal / Introitussonographie Endosonographie urodynamischer Messplatz anorektaler Messplatz Videourodynamischer Messplatz Endoskopie Neurophysiologisches Labor Radiologische Diagnostik Eigene Spezialsprechstunde Möglich ja nein Antrag Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum 2 gültig Mai 2013

3 Am Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum werden durchgeführt Auflistung entsprechend aktuellem *ICPM-Katalog: Basisdiagnostik (inklusive Miktions- und Stuhlprotokolle) Urodynamische, analmanometrische Untersuchungen (1-334) Radiologische Diagnostik Perineal- oder Introitussonographien Endosonographie (3-05) Spezielles Therapieangebot: Konservativ: Verhaltenstherapie (z.b. Miktionstraining, Toilettentraining, Urotherapie) Funktionelle Beckenbodenarbeit Elektrotherapie (8-050) Biofeedback andere konservative Verfahren Obstipationsmanagement Interventionell / operativ: Fälle/Jahr Botulinumtoxin-Therapie ( ; ) IC-Therapie / EMDA-Therapie (8-650) Suburethrale Bänder (Frau) (5-593.) Kolposuspension (5-595.) Zügelplastiken (Frau) (5-594.) Bulking Agents (5-579.) Adjustierbare Systeme ( ) Suburethrale Bänder (Mann) (5-598) Artifizieller Sphinkter (5-597) Prolapschirurgie Netze ( ) Vordere Plastik ( ) Amreich-Richter ( ) Sakrokolpopexie (5-704.) Rektopexie (5-486.) Rektozele Netze ( ) STARR/Transstar Analsphinkterrekonstruktion (5-495., ) Sakrale Neuromodulation (5-059.) Sakraler Vorderwurzelstimulator (5-039) Antrag Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum 3 gültig Mai 2013

4 Ableitungen: Blasenaugmentation (5-578.) Kontinente und inkontinente Harnableitung (5-564., , ) Stuhlableitung (5-464.) Andere operative Verfahren Durch die Zertifizierung als Beratungsstelle wurde der Nachweis der regelmäßigen Fort- und Weiterbildung von den jeweiligen Abteilungen bereits erbracht. Für die 3 obligatorischen Abteilungen gilt: Antrag Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum 4 gültig Mai 2013

5 Für die 2 weiteren kooperierenden Abteilungen gilt: Hiermit bestätige ich, dass ich bereits als Beratungsstelle zertifiziert bin Ort/ Hiermit bestätige ich, dass ich bereits als Beratungsstelle zertifiziert bin Ort/ Hiermit bestätige(n) ich/wir dass die Gebühr für die Zertifizierung in Höhe von 3.000,-- Euro zzgl. Umsatzsteuer zahlen werde(n). Rechnung bitte an: Ebenso zu zahlen von der Klinik bei Begehung die Reisekosten der Gutachter (Pkw 0,30 EUR/km, Bahn etc. gegen Originalbelege) Klinik Ort/ Antrag Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum 5 gültig Mai 2013