Von Pillen, PEP, STD und PreP. Prof. J. Bogner Sektion Klinische Infektiologie Med IV

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1 CAMPUS INNENSTADT KLINIK UND POLIKLINIK IV, SEKTION KLINISCHE INFEKTIOLOGIE Von Pillen, PEP, STD und PreP Prof. J. Bogner Sektion Klinische Infektiologie Med IV Disclosure: Vortragshonorare durch: AbbVie, Astellas, AstraZeneca, Bayer, BI, Bund Dt. Internisten, BMS, Falk Foundation, FomF, Gilead, Hexal, Janssen, MAÄF, Novartis, MSD, Omniamed Pfizer, Roche, ViiV, VUD

2 Themen Aktuelle ART Neue Substanzen und Konzepte PEP STD PREP

3 Replikationszyklus und molekular definierte Therapiemöglichkeiten 1. x x x x x x 1. Entry-Hemmer 2. Nukleoside 3. Nichtnukleoside 4. Integrasehemmer 5. Proteasehemmer

4 28 aktuell verfügbare antiretrovirale Substanzen (2016) Nukleoside/ -tide Nichtnukleo- Proteaseinhibi Integrase- Entry-/ Fusions- (NRTI) side(nnrti) -toren (PI) inhibitoren (INI) inhibitor Abacavir Delavirdine Atazanavir Dolutegravir Maraviroc Didanosin (ddi) Efavirenz Darunavir Elvitegravir Enfuvirtide Emtricitabin (FTC) Nevirapin Fosamprenavir Raltegravir Lamivudin (3TC) Rilpivirin Indinavir Stavudin (d4t) Etravirin Lopinavir Tenofovir (TDF) Zidovudin (ZDV, AZT) F-TAF (in Kombination) Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir

5 Fixkombinationen: 2 oder 3 Substanzen in 1 Pille = Single Tablet Regimen STR Zidovudin/Lamivudin Combivir Abacavir/Lamivudin Tenofovir/Emtricitabin Zidovudin/Lamivudin/Abacavir Tenofovir/Emtricitabin/Efavirenz Tenofovir/Emtricitabin/Rilpivirin Tenofovir/Emtricitabin/Elvitegravir/Cobicistat Abacavir/Lamivudin/Dolutegravir F-TAF/Emtricitabin/Elvitegravir/Cobicistat Kivexa Truvada Trizivir Atripla Eviplera Stribild Triumeq Genvoya Prof. Dr. J. Bogner Med IV Sektion Klinische Infektiologie, Campus Innenstadt

6 Kompakte Therapie 2016: STR = single tablet regimen oder Atripla 1x1 oder Eviplera 1x1 Triumeq 1 x 1

7 HIV Therapieindikation nach Leitlinien: seit START Studie grundlegend neu: Deutsch-Österreichische Leitlinie der DAIG: jeder Patient mit einer HIV Infektion hat eine Indikation Ausnahmen bei Non-Progressoren möglich US-Leitlinie: jeder HIV-Patient WHO: jeder HIV-Patient Europäische EACS: Leitlinie: jeder HIV-Patient hat eine Indikation zur ART 7

8 Was wird heute erreicht Patienten nicht mehr infektiös! Lebenserwartung normalisiert Wir finden für jede Patientin/ jeden Patienten eine Therapie, die hervorragend vertragen werden kann und gut einzunehmen ist Häufig: eine Tablette einmal täglich! Keine gehäuften Infekte

9 Neue molekular definierte Therapiemöglichkeiten 1./2. x x x x x 6./7. 5. x 1. Attachment-Inh. 2. Entry-Hemmer 3. Nukleoside 4. Nichtnukleoside 5. Integrasehemmer 6. Proteasehemmer 7. Maturase

10 HIV Maturase Das Entstehen neuer reifer Viruspartikel, die neue Zielzellen für einen neuen Replikationszyklus infizieren können wird auch als Virus- Morphogenese bezeichnet Die Virus- Morphogenese kann in drei Schritte zergliedert werden: Assembly:essenzielle Komponenten werden zusammengebaut und verpackt Budding:Viuspartikel durchqueren die Plasmamembran und nehmen dadurch Lipidkomponenten der Wirtszelle auf und mit Maturation:Strukturwandel des Viruspartikel, der erst dazu führt, dass infektiöse Partikel entstehen. Alle drei Stadien werden durch das Gag Polyprotein und seine proteolytischenmaturationskomponentenkoordiniert.

11 Wirkmechanismus BMS is an HIV-1 maturation inhibitor (MI), a novel class of anti- HIV-1 drugs that prevents the maturation of HIV-1 virions by binding near a key structural element within the Gag polyprotein that is required for virion maturation and assembly Maturation inhibitors block the last protease cleavage event between Gag protein segments designated as capsid (CA) protein p24 (p24) and spacer peptide 1 (SP1), resulting in the release of immature noninfectious virus particles BMS has excellent potency and broad spectrum activity, and mechanism of action studies indicate that BMS is a true MI, with a mechanism of action distinct from current antiretroviral agents

12 Neue Konzepte Duale Therapien Nueklosidsparend Zwei Core- Substanzen 1 Core-Substanz und ein Nukleosid PI-Kombination mit INI oder NNRTI Long acting Injectables

13 Postexpositionsprophylaxe: Sofortmaßnahmen 13

14 Postexpostitionsprophylaxe beruflich: Welche Meds?: Isentress 400mg Truvada 1-0-0, 4 Wo 1 4

15 STDs Rasante Zunahme von Syphilis Deutliche Zunahme von Gonorrhoe-Fällen inklusive hoch resistenten Gonokokken Chlamydien und Mykoplasmen HPV / Feigwarzen Genitalherpes Kombinationen von allem

16 PROUD: Was wurde gemacht? 13 Sexual Health Clinics in England HIV- MSM, die in den letzten 90 Tagen analen Sex ohne Kondom hatten Täglich 1 TDF/FTC Tablette Sofort für 1 Jahr (immediate Gruppe) Beginnend nach 1 Jahr (deferred Gruppe) Primäres Studienziel: Zeit bis zur Rekrutierung von 500 Teilnehmern Sekundäre Ziele: HIV Inzidenz während Deferral Periode Sicherheit, Adhärenz, risiko- Kompensation Lancet 2016

17 Verlauf und Ergebnisse 544 Teilnehmer zwischen 11/2012 und 4/2014 rekrutiert DSMB: Beendigung des DeferredArmes geboten 3 Infektionen in der Immediate-Gruppe 20 Infektionen in der Deferred- Gruppe 174 PEP in der Deferred Gruppe verordnet Kein Unterschied in anderen STDs Keine SAE, 28 AE (Schwindel, Kopfschmerz, Gelenkschmerz) Lancet 2016

18 IPERGAY: Studienkonzept 400 HIV-MSM wurden randomisiert (7 Zentren, 6 in F und 1 in Ca) 199 TDF/FTC-Gruppe 201 Placebo PreP on demand = vor (2 Pillen 2-24 Std vorher mit Mahlzeit) und nach dem ungeschützten analen Sexualkontakt (nach 2 Std und nach weiteren 24 Std) Medianes follow up: 9,3 Monate 2 Infektionen in der Verumgruppe 14 Infekionen in der Placebogruppe Entspricht einer Reduktion der Infektionsrate um 86% Molina et al. N Engl J Med 2015;373:

19 IPERGAY Sicherheit SAE Rate gleich hoch Verumgruppe: höhere Rate an GIT-NW: 14% versus 5% Nieren-NW: 18% vs10% Diskussion: Einschluss etwas anders als bei PROUD: 2 Partner mit ungeschütztem analem Verkehr im letzten Halbjahr STD-Frequenz similar : 41% in Verumgruppeund 33% in Placebogruppe Molina et al. N Engl J Med 2015;373:

20 Zusammenfassung Wir haben 28 gute Wirkstoffe Wir suchen dennoch nach neuen Wirkstoffen und Kombinationsmöglichkeiten STDs nehmen zu PEP: keine Neuigkeiten PreP: wird sich mehr oder minder durchsetzen!