FORMULAR C1 MELDUNG DER PERSÖNLICHEN UND FAMILIÄREN SITUATION

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1 MEINE IDENTITÄT ZS und Datumsstempel LANDESAMT FÜR ARBEITSBESCHAFFUNG FORMULAR C1 MELDUNG DER PERSÖNLICHEN UND FAMILIÄREN SITUATION VOM ARBEITSLOSEN AUSZUFÜLLEN Die Zahlen zwischen Klammern verweisen auf die Erklärungen im Merkblatt. ACHTUNG! Dies ist selbstdurchschreibendes Papier. Falten Sie dieses Formular nicht beim Ausfüllen Datumsstempel AA ENSS (1) Nachname ADRESSE, WO ICH TATSÄCHLICH WOHNE (2)... Straße Nr. Postleitzahl Gemeinde. Geburtsdatum Staatsangehörigkeit (3) Geburtsort GRÜNDE ZUR EINREICHUNG DIESES FORMULARS C1 Kreuzen Sie alle auf Sie zutreffenden Situationen an Ich beantrage Leistungen ab dem zum ersten Mal (4) nach einer Unterbrechung meines Leistungsbezugs (5) Ich wechsele meine Zahlstelle ab dem (4) und füge ein FORMULAR C8-ÜBERGANG in zweifacher Ausfertigung bei Ich melde eine Änderung bezüglich meiner Adresse ab dem (6) meiner persönlichen Situation oder der Situation der Mitglieder der Einbehaltung der Gewerkschaftsbeiträge (8) meines Haushalts meiner Aufenthaltsgenehmigung oder Arbeitserlaubnis (10) ab dem (7) der Zahlungsweise meiner Leistungen oder meiner Kontonummer ab dem (9) MEINE FAMILIÄRE SITUATION (11) (27) (28) Ich wohne allein (12) und ich zahle Unterhalt in Ausführung einer gerichtlichen Entscheidung oder einer notariellen Urkunde (13) ich füge eine Kopie bei ich bin tatsächlich getrennt und mein(e) Ehepartner(in) vereinnahmt einen Teil meiner Einkünfte in Ausführung einer gerichtlichen Entscheidung (13) ich habe bereits eine Kopie eingereicht Bemerkungen: Ich lebe zusammen mit (14) : Nachname, Verwandtschaftsverhältnis (15) Kindergeld (16) Geburtsdatum Berufstätigkeit (17) Ersatzeinkommen (19) (26) (18) Bemerkungen :.... NUR AUSZUFÜLLEN, WENN IHR PARTNER ODER EINE ANDERE PERSON (NICHT IHR KIND) FINANZIELL ZU IHREN LASTEN IST (15 bis) Identität des Partners oder der Person zu Lasten:... (Nachname und ) Jemand anders bezieht Kindergeld für diese Person oder für meinen Partner, Name: Diese Person oder mein Partner ist bereits als finanziell zu Lasten eines anderen Mitglieds des Haushalts gemeldet worden DIESES FELD WIRD VOM PARTNER ODER VON DER PERSON ZU LASTEN UND NICHT VOM ARBEITSLOSEN UNTERZEICHNET Ich erkläre auf Ehre, dass diese Meldung bezüglich meiner persönlichen Situation richtig und vollständig ist und ich finanziell zu Lasten bin. Ich weiß, dass falsche Angaben zu strafrechtlichen Sanktionen führen können (27) (28). Datum Unterschrift des Partners oder der Person zu Lasten Fassung / S. 1 + S. 2 BESTIMMT FÜR DAS ARBEITSLOSENAMT FORMULAR C1 S. 1

2 FORTSETZUNG C1 ENSS Name... Datum LA / ÄNDERUNG... MEINE TÄTIGKEITEN Ich übe eine nebenberufliche selbständige Tätigkeit aus und genieße den Vorteil der Maßnahme Sprungbrett zur Selbständigkeit oder möchte in den Genuss dieses Vorteils kommen (21) Ich übe ein politisches Mandat aus (20) Ich übe eine Nebentätigkeit aus oder ich helfe einem Selbständigen (21) Ich bin Gesellschaftsverwalter Ich bin als nebenberuflich oder hauptberuflich Selbständiger eingetragen (21) Ich beantrage den Vorteil Sprungbrett zur Selbständigkeit zum ersten Mal und füge ein FORMULAR C1C bei. meine frühere Erklärung im FORMULAR C1C bleibt unverändert. ich melde es zum ersten Mal oder melde eine Änderung und füge ein FORMULAR C1A bei (23) meine vorige Meldung im FORMULAR C1A bleibt unverändert Ich gehe einem Vollzeitstudium nach Ich übe eine kommerzielle künstlerische Tätigkeit aus nein (vermerken Sie gegebenenfalls das Datum der endgültigen Einstellung Ihrer künstlerischen (22) * Tätigkeit) ja FORMULAR C1- KÜNSTLER bei * Achtung: Falls Sie ausschließlich technische Tätigkeiten im künstlerischen Bereich ausüben, kreuzen Sie nein an. Erkundigen Sie sich bei Ihrer Zahlstelle, denn wenn Sie normalerweise mit Arbeitsverträgen kurzer Dauer (von weniger als 3 Monaten) arbeiten, können Sie nach den ersten 12 Monaten der Arbeitslosigkeit in den Genuss einer vorteilhafteren Regelung zur Festlegung des Tagesbetrages Ihrer Arbeitslosenunterstützung kommen. MEINE EINKOMMEN (27) (28) Ich gehöre zu einer besonderen Berufsgruppe und habe Anspruch auf eine vollständige Pension (24) Ich beziehe eine Ruhestands- oder Hinterbliebenenpension (26) ich beziehe Kranken- oder Invalidengeld (27) ich beziehe eine Entschädigung wegen Arbeitsunfall oder Berufskrankheit ich beziehe Einkommen aus einer künstlerischen Tätigkeit (25 FORMULAR C1-B bei meine vorige Meldung im FORMULAR C1B bleibt unverändert FORMULAR C1-KÜNSTLER bei ZAHLUNGSWEISE MEINER LEISTUNG (29) Ich wünsche, dass meine Leistung bezahlt wird, per Überweisung auf das Konto auf meinen Namen auf den Namen von... Belgisches SEPA-Konto B E Die IBAN-Nummer steht auf Ihren Kontoauszügen. Der weiße Teil ist das ehemalige Format Ihrer Kontonummer Ausländisches SEPA-Konto* (IBAN + BIC) IBAN. BIC... * Die SEPA -Länder sind die 27 Mitgliedstaaten der Europäischen Union + Island, Liechtenstein, Norwegen und die Schweiz. Zirkularscheck, der an die in der Rubrik MEINE IDENTITÄT angegebene Adresse (siehe Seite 1) geschickt werden soll MEIN GEWERKSCHAFTSBEITRAG (30) Ich gebe meine Zustimmung zur Einbehaltung des Gewerkschaftsbeitrags von meiner Arbeitslosenunterstützung ab dem Arbeitslosigkeitsmonat Ich widerrufe die Zustimmung zur Einbehaltung des Gewerkschaftsbeitrags von meiner Arbeitslosenunterstützung ab dem Arbeitslosigkeitsmonat ICH BIN EIN ARBEITNEHMER, DER EINE ANDERE STAATSANGEHÖRIGKEIT BESITZT, ALS DIE EINES LANDES DES EWR ODER DER SCHWEIZ (27) Ich besitze das Statut eines Flüchtlings Ich bin ein anerkannter Staatenloser (in diesen beiden Fällen gehen Sie zur folgenden Rubrik) Ich habe eine Aufenthaltsgenehmigung und füge eine Kopie davon bei (31) Ich habe eine Arbeitserlaubnis A B C und ich füge eine Kopie dieser Arbeitserlaubnis bei (31) Ich habe keine Arbeitserlaubnis, weil ich einen Personalausweis für Ausländer habe eine BEFR für eine unbegrenzte Dauer habe (31) Ich habe keine Arbeitserlaubnis und reiche keine Aufenthaltsgenehmigung ein, weil ich mit einem Belgier/einer Belgierin, einem/einer Staatsangehörigen des EWR oder mit einem Schweizer/einer Schweizerin verheiratet bin (bzw. registrierte(r) Partner(in) dieser Person bin)....(, Nachname und Staatsangehörigkeit) Verwandte(r) in direkter aufsteigender oder absteigender Linie eines/einer Staatsangehörigen des EWR, eines Schweizers/einer Schweizerin, seiner/s/ihres/r Ehepartnerin/Ehepartners bzw. seiner/s/ihres/r registrierten Partnerin/registrierten Partners bin und entweder zu seinen/ihren Lasten oder < 21 Jahre alt bin..(, Nachname und Staatsangehörigkeit) SONSTIGE ANGABEN (27) Ich befinde mich in einem Zeitraum unbezahlten Urlaubs, vom.. bis zum... Ich weise eine bleibende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 33% auf (32) MEINE ERKLÄRUNG (27) (28) (33) Ich bestätige auf Ehre, dass diese Erklärung richtig und vollständig ist. Ich habe das Merkblatt erhalten. Die Angaben in den Rubriken, die ich nicht ausgefüllt habe, haben sich seit meinen vorigen Meldungen nicht geändert. Ich weiß, dass ich meiner Zahlstelle jede Änderung mitteilen muss, und dass ich sanktioniert werde, falls ich es nicht tue. Ich füge die folgenden Unterlagen bei ein FORMULAR C1-PARTNER den Nachweis, dass ich anerkannter politischer Flüchtling oder anerkannte(r) eine Bescheinigung des Ministeriums der Sozialfürsorge Staatenlose(r) bin eine Kopie des Pensionsauszugs ein FORMULAR C8-ÜBERGANG in zweifacher Ausfertigung eine Kopie einer gerichtlichen Entscheidung oder einer notariellen Urkunde ein FORMULAR C1B ein FORMULAR C1-KÜNSTLER für meine kommerziellen künstlerischen Tätigkeiten ein FORMULAR C1 ANHANG-REGIS ein FORMULAR C1A für jede andere Tätigkeit, die ich ausübe eine Kopie der Aufenthaltsgenehmigung eine Kopie der Arbeitserlaubnis Anzahl Formulare:. sonstige Unterlagen:.. Datum Unterschrift des Arbeitslosen Ihre Erklärungen werden in elektronischen Dateien gespeichert und bearbeitet. Näheres über den Schutz dieser Daten finden Sie in der LfA-Broschüre über den Schutz des Privatlebens. Die Richtigkeit Ihrer Erklärungen wird durch Datenabgleich mit dem Nationalregister und anderen Einrichtungen (Krankenkasse, Versicherungskasse für Selbständige, LSS für die Daten zu Ihrer Beschäftigung, FÖD Finanzen, was Ihre Steuerakte betrifft, Einrichtungen der Gemeinschaften und Regionen) überprüft ( 27 ) Für Informationen zur Arbeitslosenversicherung, siehe auch Fassung / S. 1 + S. 2 BESTIMMT FÜR DAS ARBEITSLOSENAMT FORMULAR C1 P. 2

3 MEINE IDENTITÄT ZS und Datumsstempel LANDESAMT FÜR ARBEITSBESCHAFFUNG FORMULAR C1 MELDUNG DER PERSÖNLICHEN UND FAMILIÄREN SITUATION VOM ARBEITSLOSEN AUSZUFÜLLEN Die Zahlen zwischen Klammern verweisen auf die Erklärungen im Merkblatt. ACHTUNG! Dies ist selbstdurchschreibendes Papier. Falten Sie dieses Formular nicht beim Ausfüllen Datumsstempel AA ENSS (1) Nachname ADRESSE, WO ICH TATSÄCHLICH WOHNE (2)... Straße Nr. Postleitzahl Gemeinde. Geburtsdatum Staatsangehörigkeit (3) Geburtsort GRÜNDE ZUR EINREICHUNG DIESES FORMULARS C1 Kreuzen Sie alle auf Sie zutreffenden Situationen an Ich beantrage Leistungen ab dem zum ersten Mal (4) nach einer Unterbrechung meines Leistungsbezugs (5) Ich wechsele meine Zahlstelle ab dem (4) und füge ein FORMULAR C8-ÜBERGANG in zweifacher Ausfertigung bei Ich melde eine Änderung bezüglich meiner Adresse ab dem (6) meiner persönlichen Situation oder der Situation der Mitglieder der Einbehaltung der Gewerkschaftsbeiträge (8) meines Haushalts meiner Aufenthaltsgenehmigung oder Arbeitserlaubnis (10) ab dem (7) der Zahlungsweise meiner Leistungen oder meiner Kontonummer ab dem (9) MEINE FAMILIÄRE SITUATION (11) (27) (28) Ich wohne allein (12) und ich zahle Unterhalt in Ausführung einer gerichtlichen Entscheidung oder einer notariellen Urkunde (13) ich füge eine Kopie bei ich bin tatsächlich getrennt und mein(e) Ehepartner(in) vereinnahmt einen Teil meiner Einkünfte in Ausführung einer gerichtlichen Entscheidung (13) ich habe bereits eine Kopie eingereicht Bemerkungen: Ich lebe zusammen mit (14) : Nachname, Verwandtschaftsverhältnis (15) Kindergeld (16) Geburtsdatum Berufstätigkeit (17) Ersatzeinkommen (19) (26) (18) Bemerkungen :.... NUR AUSZUFÜLLEN, WENN IHR PARTNER ODER EINE ANDERE PERSON (NICHT IHR KIND) FINANZIELL ZU IHREN LASTEN IST (15 bis) Identität des Partners oder der Person zu Lasten:... (Nachname und ) Jemand anders bezieht Kindergeld für diese Person oder für meinen Partner, Name: Diese Person oder mein Partner ist bereits als finanziell zu Lasten eines anderen Mitglieds des Haushalts gemeldet worden DIESES FELD WIRD VOM PARTNER ODER VON DER PERSON ZU LASTEN UND NICHT VOM ARBEITSLOSEN UNTERZEICHNET Ich erkläre auf Ehre, dass diese Meldung bezüglich meiner persönlichen Situation richtig und vollständig ist und ich finanziell zu Lasten bin. Ich weiß, dass falsche Angaben zu strafrechtlichen Sanktionen führen können (27) (28). Datum Unterschrift des Partners oder der Person zu Lasten Fassung / S. 1 + S. 2 BESTIMMT FÜR DIE ZAHLSTELLE FORMULAR C1 S. 1

4 FORTSETZUNG C1 ENSS Name... Datum LA / ÄNDERUNG... MEINE TÄTIGKEITEN Ich übe eine nebenberufliche selbständige Tätigkeit aus und genieße den Vorteil der Maßnahme Sprungbrett zur Selbständigkeit oder möchte in den Genuss dieses Vorteils kommen (21) Ich übe ein politisches Mandat aus (20) Ich übe eine Nebentätigkeit aus oder ich helfe einem Selbständigen (21) Ich bin Gesellschaftsverwalter Ich bin als nebenberuflich oder hauptberuflich Selbständiger eingetragen (21) Ich beantrage den Vorteil Sprungbrett zur Selbständigkeit zum ersten Mal und füge ein FORMULAR C1C bei. meine frühere Erklärung im FORMULAR C1C bleibt unverändert. ich melde es zum ersten Mal oder melde eine Änderung und füge ein FORMULAR C1A bei (23) meine vorige Meldung im FORMULAR C1A bleibt unverändert Ich gehe einem Vollzeitstudium nach Ich übe eine kommerzielle künstlerische Tätigkeit aus nein (vermerken Sie gegebenenfalls das Datum der endgültigen Einstellung Ihrer künstlerischen (22) * Tätigkeit) ja FORMULAR C1- KÜNSTLER bei * Achtung: Falls Sie ausschließlich technische Tätigkeiten im künstlerischen Bereich ausüben, kreuzen Sie nein an. Erkundigen Sie sich bei Ihrer Zahlstelle, denn wenn Sie normalerweise mit Arbeitsverträgen kurzer Dauer (von weniger als 3 Monaten) arbeiten, können Sie nach den ersten 12 Monaten der Arbeitslosigkeit in den Genuss einer vorteilhafteren Regelung zur Festlegung des Tagesbetrages Ihrer Arbeitslosenunterstützung kommen. MEINE EINKOMMEN (27) (28) Ich gehöre zu einer besonderen Berufsgruppe und habe Anspruch auf eine vollständige Pension (24) Ich beziehe eine Ruhestands- oder Hinterbliebenenpension (26) ich beziehe Kranken- oder Invalidengeld (27) ich beziehe eine Entschädigung wegen Arbeitsunfall oder Berufskrankheit ich beziehe Einkommen aus einer künstlerischen Tätigkeit (25 FORMULAR C1-B bei meine vorige Meldung im FORMULAR C1B bleibt unverändert FORMULAR C1-KÜNSTLER bei ZAHLUNGSWEISE MEINER LEISTUNG (29) Ich wünsche, dass meine Leistung bezahlt wird, per Überweisung auf das Konto auf meinen Namen auf den Namen von... Belgisches SEPA-Konto B E Die IBAN-Nummer steht auf Ihren Kontoauszügen. Der weiße Teil ist das ehemalige Format Ihrer Kontonummer Ausländisches SEPA-Konto* (IBAN + BIC) IBAN. BIC... * Die SEPA -Länder sind die 27 Mitgliedstaaten der Europäischen Union + Island, Liechtenstein, Norwegen und die Schweiz. Zirkularscheck, der an die in der Rubrik MEINE IDENTITÄT angegebene Adresse (siehe Seite 1) geschickt werden soll MEIN GEWERKSCHAFTSBEITRAG (30) Ich gebe meine Zustimmung zur Einbehaltung des Gewerkschaftsbeitrags von meiner Arbeitslosenunterstützung ab dem Arbeitslosigkeitsmonat Ich widerrufe die Zustimmung zur Einbehaltung des Gewerkschaftsbeitrags von meiner Arbeitslosenunterstützung ab dem Arbeitslosigkeitsmonat ICH BIN EIN ARBEITNEHMER, DER EINE ANDERE STAATSANGEHÖRIGKEIT BESITZT, ALS DIE EINES LANDES DES EWR ODER DER SCHWEIZ (27) Ich besitze das Statut eines Flüchtlings Ich bin ein anerkannter Staatenloser (in diesen beiden Fällen gehen Sie zur folgenden Rubrik) Ich habe eine Aufenthaltsgenehmigung und füge eine Kopie davon bei (31) Ich habe eine Arbeitserlaubnis A B C und ich füge eine Kopie dieser Arbeitserlaubnis bei (31) Ich habe keine Arbeitserlaubnis, weil ich einen Personalausweis für Ausländer habe eine BEFR für eine unbegrenzte Dauer habe (31) Ich habe keine Arbeitserlaubnis und reiche keine Aufenthaltsgenehmigung ein, weil ich mit einem Belgier/einer Belgierin, einem/einer Staatsangehörigen des EWR oder mit einem Schweizer/einer Schweizerin verheiratet bin (bzw. registrierte(r) Partner(in) dieser Person bin)....(, Nachname und Staatsangehörigkeit) Verwandte(r) in direkter aufsteigender oder absteigender Linie eines/einer Staatsangehörigen des EWR, eines Schweizers/einer Schweizerin, seiner/s/ihres/r Ehepartnerin/Ehepartners bzw. seiner/s/ihres/r registrierten Partnerin/registrierten Partners bin und entweder zu seinen/ihren Lasten oder < 21 Jahre alt bin..(, Nachname und Staatsangehörigkeit) SONSTIGE ANGABEN (27) Ich befinde mich in einem Zeitraum unbezahlten Urlaubs, vom.. bis zum... Ich weise eine bleibende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 33% auf (32) MEINE ERKLÄRUNG (27) (28) (33) Ich bestätige auf Ehre, dass diese Erklärung richtig und vollständig ist. Ich habe das Merkblatt erhalten. Die Angaben in den Rubriken, die ich nicht ausgefüllt habe, haben sich seit meinen vorigen Meldungen nicht geändert. Ich weiß, dass ich meiner Zahlstelle jede Änderung mitteilen muss, und dass ich sanktioniert werde, falls ich es nicht tue. Ich füge die folgenden Unterlagen bei ein FORMULAR C1-PARTNER den Nachweis, dass ich anerkannter politischer Flüchtling oder anerkannte(r) eine Bescheinigung des Ministeriums der Sozialfürsorge Staatenlose(r) bin eine Kopie des Pensionsauszugs ein FORMULAR C8-ÜBERGANG in zweifacher Ausfertigung eine Kopie einer gerichtlichen Entscheidung oder einer notariellen Urkunde ein FORMULAR C1B ein FORMULAR C1-KÜNSTLER für meine kommerziellen künstlerischen Tätigkeiten ein FORMULAR C1 ANHANG-REGIS ein FORMULAR C1A für jede andere Tätigkeit, die ich ausübe eine Kopie der Aufenthaltsgenehmigung eine Kopie der Arbeitserlaubnis Anzahl Formulare:. sonstige Unterlagen:.. Datum Unterschrift des Arbeitslosen Ihre Erklärungen werden in elektronischen Dateien gespeichert und bearbeitet. Näheres über den Schutz dieser Daten finden Sie in der LfA-Broschüre über den Schutz des Privatlebens. Die Richtigkeit Ihrer Erklärungen wird durch Datenabgleich mit dem Nationalregister und anderen Einrichtungen (Krankenkasse, Versicherungskasse für Selbständige, LSS für die Daten zu Ihrer Beschäftigung, FÖD Finanzen, was Ihre Steuerakte betrifft, Einrichtungen der Gemeinschaften und Regionen) überprüft ( 27 ) Für Informationen zur Arbeitslosenversicherung, siehe auch Fassung / S. 1 + S. 2 BESTIMMT FÜR DIE ZAHLSTELLE FORMULAR C1 P. 2

5 MEINE IDENTITÄT ZS und Datumsstempel LANDESAMT FÜR ARBEITSBESCHAFFUNG FORMULAR C1 MELDUNG DER PERSÖNLICHEN UND FAMILIÄREN SITUATION VOM ARBEITSLOSEN AUSZUFÜLLEN Die Zahlen zwischen Klammern verweisen auf die Erklärungen im Merkblatt. ACHTUNG! Dies ist selbstdurchschreibendes Papier. Falten Sie dieses Formular nicht beim Ausfüllen Datumsstempel AA ENSS (1) Nachname ADRESSE, WO ICH TATSÄCHLICH WOHNE (2)... Straße Nr. Postleitzahl Gemeinde. Geburtsdatum Staatsangehörigkeit (3) Geburtsort GRÜNDE ZUR EINREICHUNG DIESES FORMULARS C1 Kreuzen Sie alle auf Sie zutreffenden Situationen an Ich beantrage Leistungen ab dem zum ersten Mal (4) nach einer Unterbrechung meines Leistungsbezugs (5) Ich wechsele meine Zahlstelle ab dem (4) und füge ein FORMULAR C8-ÜBERGANG in zweifacher Ausfertigung bei Ich melde eine Änderung bezüglich meiner Adresse ab dem (6) meiner persönlichen Situation oder der Situation der Mitglieder der Einbehaltung der Gewerkschaftsbeiträge (8) meines Haushalts meiner Aufenthaltsgenehmigung oder Arbeitserlaubnis (10) ab dem (7) der Zahlungsweise meiner Leistungen oder meiner Kontonummer ab dem (9) MEINE FAMILIÄRE SITUATION (11) (27) (28) Ich wohne allein (12) und ich zahle Unterhalt in Ausführung einer gerichtlichen Entscheidung oder einer notariellen Urkunde (13) ich füge eine Kopie bei ich bin tatsächlich getrennt und mein(e) Ehepartner(in) vereinnahmt einen Teil meiner Einkünfte in Ausführung einer gerichtlichen Entscheidung (13) ich habe bereits eine Kopie eingereicht Bemerkungen: Ich lebe zusammen mit (14) : Nachname, Verwandtschaftsverhältnis (15) Kindergeld (16) Geburtsdatum Berufstätigkeit (17) Ersatzeinkommen (19) (26) (18) Bemerkungen :.... NUR AUSZUFÜLLEN, WENN IHR PARTNER ODER EINE ANDERE PERSON (NICHT IHR KIND) FINANZIELL ZU IHREN LASTEN IST (15 bis) Identität des Partners oder der Person zu Lasten:... (Nachname und ) Jemand anders bezieht Kindergeld für diese Person oder für meinen Partner, Name: Diese Person oder mein Partner ist bereits als finanziell zu Lasten eines anderen Mitglieds des Haushalts gemeldet worden DIESES FELD WIRD VOM PARTNER ODER VON DER PERSON ZU LASTEN UND NICHT VOM ARBEITSLOSEN UNTERZEICHNET Ich erkläre auf Ehre, dass diese Meldung bezüglich meiner persönlichen Situation richtig und vollständig ist und ich finanziell zu Lasten bin. Ich weiß, dass falsche Angaben zu strafrechtlichen Sanktionen führen können (27) (28). Datum Unterschrift des Partners oder der Person zu Lasten Fassung / S. 1 + S. 2 BESTIMMT FÜR DEN ARBEITSLOSEN FORMULAR C1 S. 1

6 FORTSETZUNG C1 ENSS Name... Datum LA / ÄNDERUNG... MEINE TÄTIGKEITEN Ich übe eine nebenberufliche selbständige Tätigkeit aus und genieße den Vorteil der Maßnahme Sprungbrett zur Selbständigkeit oder möchte in den Genuss dieses Vorteils kommen (21) Ich übe ein politisches Mandat aus (20) Ich übe eine Nebentätigkeit aus oder ich helfe einem Selbständigen (21) Ich bin Gesellschaftsverwalter Ich bin als nebenberuflich oder hauptberuflich Selbständiger eingetragen (21) Ich beantrage den Vorteil Sprungbrett zur Selbständigkeit zum ersten Mal und füge ein FORMULAR C1C bei. meine frühere Erklärung im FORMULAR C1C bleibt unverändert. ich melde es zum ersten Mal oder melde eine Änderung und füge ein FORMULAR C1A bei (23) meine vorige Meldung im FORMULAR C1A bleibt unverändert Ich gehe einem Vollzeitstudium nach Ich übe eine kommerzielle künstlerische Tätigkeit aus nein (vermerken Sie gegebenenfalls das Datum der endgültigen Einstellung Ihrer künstlerischen (22) * Tätigkeit) ja FORMULAR C1- KÜNSTLER bei * Achtung: Falls Sie ausschließlich technische Tätigkeiten im künstlerischen Bereich ausüben, kreuzen Sie nein an. Erkundigen Sie sich bei Ihrer Zahlstelle, denn wenn Sie normalerweise mit Arbeitsverträgen kurzer Dauer (von weniger als 3 Monaten) arbeiten, können Sie nach den ersten 12 Monaten der Arbeitslosigkeit in den Genuss einer vorteilhafteren Regelung zur Festlegung des Tagesbetrages Ihrer Arbeitslosenunterstützung kommen. MEINE EINKOMMEN (27) (28) Ich gehöre zu einer besonderen Berufsgruppe und habe Anspruch auf eine vollständige Pension (24) Ich beziehe eine Ruhestands- oder Hinterbliebenenpension (26) ich beziehe Kranken- oder Invalidengeld (27) ich beziehe eine Entschädigung wegen Arbeitsunfall oder Berufskrankheit ich beziehe Einkommen aus einer künstlerischen Tätigkeit (25 FORMULAR C1-B bei meine vorige Meldung im FORMULAR C1B bleibt unverändert FORMULAR C1-KÜNSTLER bei ZAHLUNGSWEISE MEINER LEISTUNG (29) Ich wünsche, dass meine Leistung bezahlt wird, per Überweisung auf das Konto auf meinen Namen auf den Namen von... Belgisches SEPA-Konto B E Die IBAN-Nummer steht auf Ihren Kontoauszügen. Der weiße Teil ist das ehemalige Format Ihrer Kontonummer Ausländisches SEPA-Konto* (IBAN + BIC) IBAN. BIC... * Die SEPA -Länder sind die 27 Mitgliedstaaten der Europäischen Union + Island, Liechtenstein, Norwegen und die Schweiz. Zirkularscheck, der an die in der Rubrik MEINE IDENTITÄT angegebene Adresse (siehe Seite 1) geschickt werden soll MEIN GEWERKSCHAFTSBEITRAG (30) Ich gebe meine Zustimmung zur Einbehaltung des Gewerkschaftsbeitrags von meiner Arbeitslosenunterstützung ab dem Arbeitslosigkeitsmonat Ich widerrufe die Zustimmung zur Einbehaltung des Gewerkschaftsbeitrags von meiner Arbeitslosenunterstützung ab dem Arbeitslosigkeitsmonat ICH BIN EIN ARBEITNEHMER, DER EINE ANDERE STAATSANGEHÖRIGKEIT BESITZT, ALS DIE EINES LANDES DES EWR ODER DER SCHWEIZ (27) Ich besitze das Statut eines Flüchtlings Ich bin ein anerkannter Staatenloser (in diesen beiden Fällen gehen Sie zur folgenden Rubrik) Ich habe eine Aufenthaltsgenehmigung und füge eine Kopie davon bei (31) Ich habe eine Arbeitserlaubnis A B C und ich füge eine Kopie dieser Arbeitserlaubnis bei (31) Ich habe keine Arbeitserlaubnis, weil ich einen Personalausweis für Ausländer habe eine BEFR für eine unbegrenzte Dauer habe (31) Ich habe keine Arbeitserlaubnis und reiche keine Aufenthaltsgenehmigung ein, weil ich mit einem Belgier/einer Belgierin, einem/einer Staatsangehörigen des EWR oder mit einem Schweizer/einer Schweizerin verheiratet bin (bzw. registrierte(r) Partner(in) dieser Person bin)....(, Nachname und Staatsangehörigkeit) Verwandte(r) in direkter aufsteigender oder absteigender Linie eines/einer Staatsangehörigen des EWR, eines Schweizers/einer Schweizerin, seiner/s/ihres/r Ehepartnerin/Ehepartners bzw. seiner/s/ihres/r registrierten Partnerin/registrierten Partners bin und entweder zu seinen/ihren Lasten oder < 21 Jahre alt bin..(, Nachname und Staatsangehörigkeit) SONSTIGE ANGABEN (27) Ich befinde mich in einem Zeitraum unbezahlten Urlaubs, vom.. bis zum... Ich weise eine bleibende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 33% auf (32) MEINE ERKLÄRUNG (27) (28) (33) Ich bestätige auf Ehre, dass diese Erklärung richtig und vollständig ist. Ich habe das Merkblatt erhalten. Die Angaben in den Rubriken, die ich nicht ausgefüllt habe, haben sich seit meinen vorigen Meldungen nicht geändert. Ich weiß, dass ich meiner Zahlstelle jede Änderung mitteilen muss, und dass ich sanktioniert werde, falls ich es nicht tue. Ich füge die folgenden Unterlagen bei ein FORMULAR C1-PARTNER den Nachweis, dass ich anerkannter politischer Flüchtling oder anerkannte(r) eine Bescheinigung des Ministeriums der Sozialfürsorge Staatenlose(r) bin eine Kopie des Pensionsauszugs ein FORMULAR C8-ÜBERGANG in zweifacher Ausfertigung eine Kopie einer gerichtlichen Entscheidung oder einer notariellen Urkunde ein FORMULAR C1B ein FORMULAR C1-KÜNSTLER für meine kommerziellen künstlerischen Tätigkeiten ein FORMULAR C1 ANHANG-REGIS ein FORMULAR C1A für jede andere Tätigkeit, die ich ausübe eine Kopie der Aufenthaltsgenehmigung eine Kopie der Arbeitserlaubnis Anzahl Formulare:. sonstige Unterlagen:.. Datum Unterschrift des Arbeitslosen Ihre Erklärungen werden in elektronischen Dateien gespeichert und bearbeitet. Näheres über den Schutz dieser Daten finden Sie in der LfA-Broschüre über den Schutz des Privatlebens. Die Richtigkeit Ihrer Erklärungen wird durch Datenabgleich mit dem Nationalregister und anderen Einrichtungen (Krankenkasse, Versicherungskasse für Selbständige, LSS für die Daten zu Ihrer Beschäftigung, FÖD Finanzen, was Ihre Steuerakte betrifft, Einrichtungen der Gemeinschaften und Regionen) überprüft ( 27 ) Für Informationen zur Arbeitslosenversicherung, siehe auch Fassung / S. 1 + S. 2 BESTIMMT FÜR DEN ARBEITSLOSEN FORMULAR C1 P. 2