Aktuelles Foto Antrag auf Eintragung in das konsularische Register der belgischen Botschaft -Volljährige Personen-

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1 Aktuelles Foto Antrag auf Eintragung in das konsularische Register der belgischen Botschaft -Volljährige Personen- Füllen Sie bitte auch das Formular Eintragung als Wähler aus. Nationalregisternummer (falls bekannt): Geschlecht: männlich weiblich Name, Vornamen: Geburtsdatum: Geburtsort und -land: Aktuelle Adresse und Land des Aufenthaltes: Telefon: Handy: Postfach (falls vorhanden): Land: Beruf: Arbeitgeber: beruflich: Telefon beruflich: Staatsangehörigkeit: Belgier/in Andere Staatsangehörigkeit(en):. Seit Abstammung Name, Vorname Ihres Vaters: Sein Geburtsdatum und -ort: Staatsangehörigkeit(en): Name, Vorname Ihrer Mutter: Ihr Geburtsdatum und -ort: Staatsangehörigkeit(en):

2 Personenstand ledig verheiratet Ort und Datum der Heirat: in einer Lebenspartnerschaft Ort und Datum der Urkunde: rechtlich zusammenwohnend Ort und Datum der Eintragung: getrennt lebend gerichtlich geschieden Ort und Datum der Scheidung: Witwe(r) Ort und Datum des Todes: Name, Vorname Ihres Ehepartners : Staatsangehörigkeit Ihres Ehepartners: Geburtsort und datum Ihre Ehepartners: Familienzusammenstellung Ich bin Familienoberhaupt Ich wohne alleine Ich gehöre zur Familie von: Name, Vornamen des Familienoberhauptes: Geburtsort und datum des Familienoberhauptes: Ihre Position innerhalb der Familie: Datum der Ankunft in Deutschland Aufenthaltsstatus: (z.b. Arbeitnehmer, Student, Tourist, ) Art- und Gültigkeit des Visums (nur einzutragen, wenn Sie unter die Visumspflicht fallen): Person, die in einem Notfall benachrichtigt werden soll: Name, Geburtsdatum: Adresse: Tel.: Handy: Ich stimme zu, dass die obigen Daten in den konsularischen Registern des Generalkonsulates in Berlin aufgenommen und für gesetzliche Zwecke verwendet werden dürfen. Ausgefüllt in am Unterschrift

3 Bitte teilen Sie uns jede Änderung unverzüglich mit! (Adresse, Telefonnummer, , Personenstand ) Wenn sich in Zukunft herausstellt, dass Sie seit mehr als 7 Jahren nicht mehr unter der angegebenen Anschrift wohnhaft sind, es dann unmöglich ist, Ihre neue Anschrift zu ermitteln und es seit 7 Jahren keinen Kontakt mehr zwischen Ihnen oder einem Familienmitglied zur Botschaft gegeben hat, werden Sie und Ihre Familie unter Umständen aus dem konsularischen Register gestrichen. Sie haben jederzeit das Recht, sich erneut anzumelden sofern Sie die dazu notwendigen Voraussetzungen noch erfüllen. Informieren Sie uns bitte binnen 1 Monat über eine Adressänderung, indem Sie uns eine neue Meldebescheingung zukommen lassen. FÜR DIE ADMINISTRATION VORBEHALTEN Geprüft durch: Datum: Paraphe:

4 WAHLEN BELGIER IM AUSLAND Eintragung als Wähler mit Wohnort innerhalb der Europäischen Union Diese Eintragung gilt für die föderalen Wahlen Erkennungsnummer des Nationalregisters Adresse: Wird der Antrag von einer verheirateten Frau eingereicht, kann sie für die reibungslose Postzustellung am Wohnort hier den Namen und Vornamen des Ehemannes eintragen. Sie werden als Wähler einer der belgischen Gemeinden angegliedert, und zwar: 1. der belgischen Gemeinde... (in der Sie in den Bevölkerungsregistern eingetragen waren). Diese Bindung ist in jeder rechtlich zulässigen Weise nachzuweisen, es sei denn, sie ist aus dem Nationalregister ersichtlich. 2. wenn das vorherige Kriterium entfällt, der belgischen Gemeinde... (in der Sie geboren sind) 3. wenn die vorherigen Kriterien entfallen, der belgischen Gemeinde, in der einer Ihrer Elternteile eingetragen ist oder zuletzt eingetragen war.: (geben Sie eventuell eine der beiden Gemeinden an) 4. wenn die vorherigen Kriterien entfallen, der belgischen Gemeinde, in der ihr Ehepartner oder ehemaliger Ehepartner oder gesetzlich zusammenwohnender Partner in den Bevölkerungsregistern eingetragen ist oder war: Diese Bindung ist in jeder rechtlich zulässigen Weise nachzuweisen. 5. wenn die vorherigen Kriterien entfallen, der belgischen Gemeinde, in der ein Verwandter bis zum dritten Grad in den Bevölkerungsregistern eingetragen ist oder zuletzt eingetragen war, oder der belgischen Gemeinde, in der ein Blutsverwandter in aufsteigender Linie geboren ist oder in den Bevölkerungsregistern eingetragen ist oder war:. Diese Bindung ist in jeder rechtlich zulässigen Weise nachzuweisen. 6. wenn alle Kriterien entfallen, der Gemeinde Brüssel. Ich möchte meine Stimme wie folgt abgeben (nur eine Antwort ankreuzen) : persönlich in Belgien mittels Vollmacht in Belgien persönlich in der berufskonsularischen Vertretung, bei der ich eingetragen bin mittels Vollmacht bei der berufskonsularischen Vertretung, bei der ich eingetragen bin mittels Briefwahl Falls Sie Ihre Stimme mittels Briefwahl oder persönlich abgeben wollen und Ihre Korrespondenzadresse in dem Land Ihres Wohnorts eine andere als die oben angegebene Adresse ist (z. B. Postfachadresse), müssen Sie nachstehend diese Korrespondenzadresse angeben (Ihr Stimmzettel oder Ihre Wahlaufforderung wird dann dorthin geschickt). Sie dürfen hier keine Adresse in Belgien angeben. Eingetragen beim belgischen (General-)Konsulat in: Adresse: Ich erkläre hiermit, die belgische Staatsangehörigkeit zu besitzen und das Stimmrecht nicht verloren zu haben. Ausgefertigt in: Datum: Unterschrift:

5 WAHLEN BELGIER IM AUSLAND Wahlvollmacht Der/die Unterzeichnende, Geburtsdatum: als Wähler der belgischen Gemeinde: angegliedert, bevollmächtigt hiermit Geburtsdatum: in seinem/ihrem Namen bei den Wahlen eine Stimme abzugeben. Ausgefertigt in: Datum: Der/die Vollmachtgeber(in), Unterschrift: Der im Ausland verbleibende Belgier, die sich für die Stimmabgabe mittels Vollmacht in einer belgischen Gemeinde entschieden hat, bestimmt einen Bevollmächtigten aus den Reihen der Wähler derselben Gemeinde. Der im Ausland verbleibende Belgier, der sich für die Stimmabgabe mittels Vollmacht in der konsularischen Berufsvertretung, in der er eingetragen ist, entschieden hat, bestimmt einen Bevollmächtigten aus den Reihen der Wähler, die in derselben Vertretung eingetragen sind. Jeder Bevollmächtigter kann nur eine Vollmacht erhalten. Von der konsularischen Berufsvertretung auszufüllen vor Übermittlung an die belgische Wahlgemeinde: - Erkennungsnummer des Nationalregisters des Vollmachtgebers: Erkennungsnummer des Nationalregisters des Bevollmächtigten:.. - -

6 WAHLEN BELGIER IM AUSLAND Ehrenwörtliche Erklärung Der/die Unterzeichnende, Geburtsdatum: erklärt hiermit ehrenwörtlich, dass er/sie der Gemeinde als Wähler angegliedert werden kann. Ausgefertigt in: Datum: Unterschrift: