Anspruchsbescheinigung - Wohnort. Artikel 17, 22, 24, 25, 26 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Artikel 24 der Verordnung (EG) Nr.

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1 Verwaltungskommission für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit Anspruchsbescheinigung - Wohnort Artikel 17, 22, 24, 25, 26 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Artikel 24 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 Anzahl der Anhänge: Sendedatum: [integer]... [DD/MM/YYYY]... Absendender Träger: Ländercode* Kennnummer des Trägers* [25]... Name des Trägers* [155]... Straße [155]... Ort... Postleitzahl [25]... Region... Land Telefon... Fax... [255]... Empfangender Träger: Ländercode* Kennnummer des Trägers* [25]... Name des Trägers* [155]... Straße [155]... Ort... Postleitzahl [25]... Region... Land Telefon... Fax... [255] Aktenzeichen 1.1 Fallnummer absendender Träger 1.2 Fallnummer Empfängerträger 2. Person 2.1 Person* Nachname(n)* [155] Vorname(n)* [155] Geburtsdatum* [DD/MM/YYYY] Geschlecht

2 Weiblich Männlich Nicht bekannt Nachname(n) bei Geburt [155] Vorname(n) bei Geburt [155] Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person haben, füllen Sie bitte folgendes Feld aus: Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person haben, füllen Sie bitte das folgendefeld aus: Persönliche Identifikationsnummer beim Sendeträger Persönliche Identifikationsnummer beim empfangenden Träger Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person nicht haben, füllen Sie bitte folgendes Feld aus: Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person nicht haben, füllen Sie bitte das folgende Feld aus: Geburtsort [155] Nachname des Vaters bei Geburt [155] Nachname der Mutter bei Geburt [155] Vorname des Vaters [155] Vorname der Mutter [155] Zusätzliche Angaben zur Person Staatsangehörigkeit 3. Anschrift der Person 3.1 Anschrift Straße [155] Ort Postleitzahl [25] Region Land 3.2 In diesem Land wohnhaft seit [DD/MM/YYYY] Status (der Person, für die eine Anspruchsbescheinigung ausgestellt wird) Beschäftigte oder selbstständig erwerbstätige Person Familienangehörige/r einer beschäftigten oder selbstständig erwerbstätigen Person Grenzgänger/in Familienangehörige/r eines Grenzgängers/einer Grenzgängerin Ehemalige/r Grenzgänger/in Rentner/in Familienangehörige/r eines Rentners/einer Rentnerin Nichterwerbstätige/r

3 Rentenantragsteller/in Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn "Status (der Person, für die eine Anspruchsbescheinigung ausgestellt wird)" = "Familienangehörige/r einer beschäftigten oder selbstständig erwerbstätigen Person" oder " Status (der Person, für die eine Anspruchsbescheinigung ausgestellt wird) = "Familienangehörige/r eines Grenzgängers/einer Grenzgängerin" oder " Status (der Person, für die eine Anspruchsbescheinigung ausgestellt wird) = "Familienangehörige/r eines Rentners/einer Rentnerin" : 5. Familienangehörige/r 5.1 Person* Nachname(n)* [155] Vorname(n)* [155] Geburtsdatum* [DD/MM/YYYY] Geschlecht Weiblich Männlich Nicht bekannt Nachname(n) bei Geburt [155] Vorname(n) bei Geburt [155] Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person haben, füllen Sie bitte folgendes Feld aus: Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person haben, füllen Sie bitte das folgendefeld aus: Persönliche Identifikationsnummer beim Sendeträger Persönliche Identifikationsnummer beim empfangenden Träger Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person nicht haben, füllen Sie bitte folgendes Feld aus: Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person nicht haben, füllen Sie bitte das folgende Feld aus: Geburtsort [155] Nachname des Vaters bei Geburt [155] Nachname der Mutter bei Geburt [155] Vorname des Vaters [155] Vorname der Mutter [155] Zusätzliche Angaben zur Person Staatsangehörigkeit 6. Anspruchsbeginn/-ende 6.1 Beginndatum [DD/MM/YYYY] Enddatum [DD/MM/YYYY] Information über Nichtbestehen eines Anspruchs 7.1 Grund für Nichtbestehen eines Anspruchs Nicht in unserem Mitgliedstaat versichert seit

4 Kein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit von unserem Mitgliedstaat seit In unserem Mitgliedstaat wohnhaft seit In Ihrem Mitgliedstaat nicht mehr wohnhaft seit Verstorben am In einem anderen Land aufgrund einer Rente versichert (vgl. Artikel 24 Absatz 2 Buchstabe b) der Verordnung (EG) Nr. 883/04) Anderer Grund Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn "Grund für Nichtbestehen eines Anspruchs" = "Nicht in unserem Mitgliedstaat versichert seit" oder " Grund für Nichtbestehen eines Anspruchs = "In unserem Mitgliedstaat wohnhaft seit" oder " Grund für Nichtbestehen eines Anspruchs = "In Ihrem Mitgliedstaat nicht mehr wohnhaft seit" oder " Grund für Nichtbestehen eines Anspruchs = "In einem anderen Land aufgrund einer Rente versichert (vgl. Artikel 24 Absatz 2 Buchstabe b) der Verordnung (EG) Nr. 883/04)" : 7.2 Datum [DD/MM/YYYY]... Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn "Grund für Nichtbestehen eines Anspruchs" = "Verstorben am" : 7.3 Verstorben am [DD/MM/YYYY]... Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn "Grund für Nichtbestehen eines Anspruchs" = "In einem anderen Land aufgrund einer Rente versichert (vgl. Artikel 24 Absatz 2 Buchstabe b) der Verordnung (EG) Nr. 883/04)" : 7.4 ISO-Code des Versicherungslandes Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn "Grund für Nichtbestehen eines Anspruchs" = "Anderer Grund" : 7.5 Anderer Grund [255]... Unterschrift des absendenden Trägers: Datum Unterschrift [DD/MM/YYYY]... Stempel

5 Verwaltungskommission für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit Erläuterungen * Fallnummer absendender Träger Fallnummer Empfängerträger Person Geburtsort Nachname des Vaters bei Geburt Nachname der Mutter bei Geburt Staatsangehörigkeit Region Familienangehörige/r Anspruchsbeginn/-ende Information über Nichtbestehen eines Anspruchs Verstorben am Anderer Grund Dieses Symbol neben einem Abschnitt/Feld bedeutet, dass dieser Abschnitt/dieses Feld wiederholt werden kann. Kopieren Sie den Abschnitt/das Feld und fügen Sie ihn/es an der/den entsprechenden Stelle(n) ein. Erscheint dieses Symbol bei einer Auswahlliste, können Sie mehrere Einträge aus der Liste auswählen. Dieses Symbol neben einem Abschnitt / Bereich bedeutet, dass dieser Bereich / dieses Feld notwendig ist und ausgefüllt werden muss. Aktenzeichen oder Fallnummer des Sendeträgers (falls verfügbar) Aktenzeichen oder Fallnummer des Empfangsträgers (falls verfügbar) Identifikation der Person Ort, Region und Land, wo die Person geboren wurde Wenn der Familien- /Nachname der Person bei der Geburt nicht der Familien-/ Nachname des Vaters ist, bitte angeben Wenn der Familien-/ Nachname der Person bei der Geburt nicht der Familien-/ Nachname der Mutter ist, bitte angeben Auszufüllen, wenn die Person Drittstaatsangehörige/r ist Bezeichnung der Region (sofern von Bedeutung) Versichertennummer des/der Familienangehörigen (auf nationaler Ebene) Beginn/Ende des Anspruchs der antragstellenden Person Grund, aus dem der antragstellenden Person der Anspruch nicht gewährt werden konnte (aus der Liste der vom zuständigen Träger genannten Gründe) Sterbetag der renten-/pensionsbegründenden Person Wenn der Grund hier nicht aufgeführt ist, nennen Sie ihn bitte.