Antrag SVB-Leistungsauskunft

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1 Allgemees Altersgesetz (AOW) Antrag SVB-Leistungsauskunft Mit diesem Vordruck können Sie ee SVB-Leistungsauskunft beantragen. 1 Mee Angaben Nachname (Ihr Geburtsname) Vornamen (ersten Vornamen bitte ausschreiben) Geburtsdatum Mann Frau Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße und Hausnummer Postleitzahl und Wohnort Land Telefonnummer - Burgerservicenummer 2 Mee Wohnsituation Wohnsituation Ihr Partner oder Ihre Partner ist die Person, mit der Sie Ihren Wohnraum teilen. Das kann Ihr Ehemann oder Ihre Ehefrau se, aber zum Beispiel auch Ihr Bruder oder Ihre Schwester. Ich b verheiratet oder habe ee registrierte Partnerschaft seit und lebe mit meem Partner/meer Partner zusammen seit Ich b verheiratet, lebe jedoch dauerhafter Trennung seit Ich b unverheiratet und lebe mit meem Partner/meer Partner zusammen seit Ich b unverheiratet und lebe mit meem Vater, meer Mutter oder meem Kd/meen Kdern (leibliche Kder, Stief- oder Pflegekder) zusammen. Ich b unverheiratet und lebe alle. 3221DT/0417 weiter

2 Antrag - SVB-Leistungsauskunft Wohnorte und Arbeit Bitte Nachweise beifügen. Haben Sie außerhalb der Niederlande gewohnt? ne Haben Sie außerhalb der Niederlande gearbeitet? ne, eem abhängigen Beschäftigungsverhältnis, als Selbständige(r)

3 Antrag - SVB-Leistungsauskunft 3 8 Waren oder sd Sie außerhalb der Niederlande sozialversichert? ne, nämlich: pflichtversichert freiwillig versichert beides Versicherungsträger und Land Versicherungsnummer Haben Sie den Niederlanden gearbeitet? ne, eem abhängigen Beschäftigungsverhältnis Name des Arbeitgebers Name des Arbeitgebers, als Selbständige(r) Gemeldet bei der niederländischen Industrie- und Handelskammer (KvK) unter der Nummer

4 Antrag - SVB-Leistungsauskunft Sozialleistungen Beziehen oder bezogen Sie jemals ee Sozialleistung oder ee Rente aus den Niederlanden oder aus eem anderen Land? ne Versicherungsträger und Land Versicherungsnummer Zeitraum 5 In der Seefahrt Beschäftigte Waren Sie der Seefahrt beschäftigt? Wenn Sie der Seefahrt beschäftigt waren und ke Seefahrtsbuch besitzen, übersenden wir Ihnen een Zusatzfragebogen. Die Bearbeitung kann diesem Fall länger dauern. ne, ee Kopie des Seefahrtsbuchs füge ich bei, aber ich besitze ke Seefahrtsbuch 6 Angaben zum Partner/zur Partner Wenn Sie keen Partner/kee Partner haben, bitte weiter bei 10. Nachname (Geburtsname) Vornamen (ersten Vornamen bitte ausschreiben) Geburtsdatum Geburtsort Mann Frau Staatsangehörigkeit Straße und Hausnummer wie oben unter mee Angaben genannt andere, nämlich: Postleitzahl und Wohnort Land Telefonnummer Burgerservicenummer

5 Antrag - SVB-Leistungsauskunft 5 8 Waren Sie (früher) bereits verheiratet? War Ihr Partner/Ihre Partner (früher) bereits verheiratet? ne ne 7 Wohnorte und Arbeit Ihres Partners/Ihrer Partner Bitte Nachweise beifügen. Sd Sie nach dem 1. Januar 1950 geboren? Bitte fahren Sie bei Frage 10 fort. Hat Ihr Partner/Ihre Partner ne außerhalb der Niederlande gewohnt? Hat Ihr Partner/Ihre Partner außerhalb der Niederlande gearbeitet? ne, eem abhängigen Beschäftigungsverhältnis, als Selbständige(r)

6 Antrag - SVB-Leistungsauskunft 6 8 War oder ist Ihr Partner/Ihre Partner außerhalb der Niederlande sozialversichert? ne, nämlich: pflichtversichert freiwillig versichert beides Versicherungsträger und Land Versicherungsnummer Zeitraum Hat Ihr Partner/Ihre Partner den Niederlanden gearbeitet? ne, eem abhängigen Beschäftigungsverhältnis Name des Arbeitgebers Name des Arbeitgebers van, als Selbständige(r) Gemeldet bei der niederländischen Industrie- und Handelskammer (KvK) unter der Nummer

7 Antrag - SVB-Leistungsauskunft Sozialleistungen Ihres Partners/Ihrer Partner Bezieht oder bezog Ihr Partner /Ihre Partner jemals ee Sozialleistung oder ee Rente aus den Niederlanden oder aus eem anderen Land? ne Versicherungsträger und Land Versicherungsnummer Zeitraum 9 In der Seefahrt Beschäftigte War Ihr Partner/Ihre Partner der Seefahrt beschäftigt? Wenn Ihr Partner/Ihre Partner der Seefahrt beschäftigt war und ke Seefahrtsbuch besitzt, übersenden wir Ihnen een Zusatzfragebogen. Die Bearbeitung kann diesem Fall länger dauern. ne, ee Kopie des Seefahrtsbuchs füge ich bei, aber ke Seefahrtsbuch vorhanden 10 Empfänger der Leistungsauskunft Ich beantrage die SVB- Leistungsauskunft für mich für meen Partner/mee Partner für een Sozialversicherungsträger außerhalb der Niederlande, nämlich: 11 Anlagen Ich füge die folgenden Anlagen bei: Nachweise zur Erwerbstätigkeit Zeugnis(se) Kündigungsnachweise Seefahrtenbuch andere, nämlich: 12 Anmerkungen Raum für Anmerkungen. Bitte nennen Sie jeweils die Nummer der Frage, auf die sich Ihre Anmerkung bezieht.

8 Antrag - SVB-Leistungsauskunft Unterschrift Datum Ich habe diesen Vordruck wahrheitsgemäß ausgefüllt. Unterschrift Telefonnummer tagsüber Schicken Sie diesen Vordruck samt eventuellen Anlagen an die SVB, Postbus 18607, 3501 CR Utrecht, Niederlande.