Die Zimmerzuteilung erfolgt nach Betreuungs- und Pflegebedarf des Bewerbenden und anhand der freien Kapazitäten durch das Heim.

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1 Anmeldeformular Alle Angaben werden vertraulich behandelt Der besseren Lesbarkeit wegen, wird im Formular auf die Unterscheidung von weiblicher und männlicher Anrede verzichtet. Es sind jedoch immer beide Geschlechter angesprochen. 1. Anmeldung Pflegezentrum Daueraufenthalt Kurzaufenthalt Ferien- und Entlastungsbett Bemerkungen zum Eintritt (Datum, Zimmerwunsch) Die Zimmerzuteilung erfolgt nach Betreuungs- und Pflegebedarf des Bewerbenden und anhand der freien Kapazitäten durch das Heim. 2. Verbindliche Anmeldung Mit der Unterschrift auf dieser Anmeldung bestätigt der Unterzeichnende, dass die Anmeldung dringlich ist vorsorglich ist Dringliche Anmeldung (so schnell als möglich) Bei einer dringlichen Anmeldung erfolgt der Eintritt bei einem freien Bett innert Wochenfrist nach Kontaktaufnahme mit unsere Administration. Vorsorgliche Anmeldung Voraussichtlicher Eintritt innerhalb eines halben Jahres nach Einreichen der Anmeldung Voraussichtlicher Eintritt später als ein Jahr nach Einreichen der Anmeldung Anmeldung in anderen Institutionen Ich bin auch noch in folgenden Institutionen angemeldet: Senevita Halten I Untere Haltenstrasse 4 I 775 Lenk im Simmental I Telefon FAX I halten@senevita.ch I

2 . Personalien Name: Vorname: Strasse, Nr.: PLZ, Ort: Geburtsdatum: Früherer Beruf oder Tätigkeit: Konfession: reformiert katholisch keine andere Sohn/Tochter des: Sohn/Tochter der: (Vorname und Name des Vaters) (Vorname und Name der Mutter) Zivilstand: ledig verheiratet seit verwitwet seit geschieden seit eingetragene Partnerschaft seit AHV-Nr.: Telefon-Nr. Privat: Heimatort/Staatsangehörigkeit: Geburtsort Letzter Wohnort: (bitte genaue Adresse angeben) Wohnhaft in der Gemeinde seit: Letzte Wohnart (Aufenthalt vor Eintritt): Privathaushalt Spital anderes Heim Spitexbetreuung vor Eintritt: nein ja (bitte untenstehende Angaben ausfüllen) Name der Spitex: Ansprechperson: Telefon-Nr.: Fax-Nr.: Ohne Ihren ausdrücklichen Gegenbericht, wird das Heim bei dringenden Anmeldungen eine Bestätigung der ambulanten Dienste (Spitex) über deren Leistungsumfang einholen. 2

3 4. Ausgleichskasse Name/Adresse der Ausgleichskasse: 5. Krankenkasse (Grund- und Zusatzversicherung) Name/Adresse der Krankenkasse: Versicherungs-Nr.: allg. 1/2 privat privat - Karten-Nummer: Bei dringlichen Anmeldungen bitte Kopie der aktuellen Krankenkassenkarte (Vorder- und Rückseite) und Police der Zusatzversicherung beilegen. 6. Haftpflichtversicherung: Name/Adresse der Versicherung: Policen-Nr.: 7. Angehörige / Ansprechperson / gesetzliche Vertretung Bei Notfällen werden die Angehörigen in der angegebenen Reihenfolge benachrichtigt. 1. Name: Vorname: Tag und Nacht kontaktieren erst am Tag kontaktieren 2. Name: Vorname: Tag und Nacht kontaktieren erst am Tag kontaktieren

4 . Name: Vorname: Tag und Nacht kontaktieren erst am Tag kontaktieren Korrespondenz ist zu richten an: Bewohner Ansprechperson 1 Ansprechperson 2 Ansprechperson 8. Hausarzt Name: Telefon-Nr.: Vorname: Fax-Nr.: Bei dringlichen Anmeldungen bitte aktuelles Arztzeugnis beilegen. 9. Finanzierung des Heimaufenthaltes bitte aktuelle Steuerveranlagung der Staatsteuer beilegen Die Rechnungsstellung der Heimrechnung erfolgt an: Bewohner Ansprechperson 1 Ansprechperson 2 Ansprechperson Treuhandbüro Via LSV (Lastschriftverfahren) Wer verfügt über die Vollmachten zur Erledigung Ihrer administrativen und finanziellen Angelegenheiten? Ich selbst Ansprechperson 1 Ansprechperson 2 Ansprechperson Treuhandbüro Beziehen Sie bereits Ergänzungsleistungen? ja nein wenn ja, bitte Verfügung beilegen Beziehen Sie bereits Hilflosenentschädigung? ja nein wenn ja, bitte Verfügung beilegen 4

5 10. Gesundheitsfragen Benötigen Sie Diät-Kost? ja nein Wenn ja, welche? Haben Sie Unverträglichkeiten/Allergien? ja nein Wenn ja, welche? 11. Verfügungen Verfügen Sie über eine Patientenverfügung? ja nein wenn ja, bitte eine Kopie beilegen Verfügen Sie über einen Vorsorgeauftrag? ja nein wenn ja, bitte eine Kopie beilegen 12. Beistandschaft Haben Sie einen Beistand? ja nein wenn ja, bitte ein Kopie beilegen 1. Weitere Bemerkungen 14. Unterschriften Ort, Datum: Unterschriften: Bewerbende Vertreter(in) Zwingende Beilagen bei dringlichen Anmeldungen: aktuelles Arztzeugnis oder Überweisungsrapport Kopie der letztgültigen Steuerveranlagung inkl. Details Kopie Krankenkassenausweis Sofern vorhanden: Verfügung Ergänzungsleistung Verfügung Hilflosenentschädigung Patientenverfügung (ZGB 70-7) Vollmachtsregelung bei Urteilsunfähigkeit (ZGB