Kernprozesse Anmeldung

Transkript

1 Anmeldeformular Bitte das Formular vollständig ausfüllen. Die grauen Felder werden durch die Stiftung ergänzt. für Eintritt am... Wohnplatz Arbeitsplatz Schnupperaufenthalt von... bis... Ferienaufenthalt von... bis... Abklärung von... bis... Ausbildung von... bis... Arbeitsort Mo S M G Bs HW Kü TD Vw P Fallverantwortliche/r... Zimmernummer... Angaben zur Person Name... Vorname... Geburtsdatum... Foto 4x3 cm 255x340 Pixel Kontaktperson... Telefon... Mail... Hörbehinderung Ursache/ Seit wann?... Hilfsmittel Hörgerät Brille Gehhilfen Sprachkompetenz Lautsprache Gebärdensprache Lesen / Schreiben Muttersprache. Weitere Behinderung / Krankheiten (Epilepsie, Bewegungsstörungen) Wenn ja, welche?... Zusätzlicher Betreuungsbedarf Wenn ja, welcher?... Besonderes / Bemerkungen Allergien Lebensmittelunverträglichkeit Verteiler: Akte Bew.Adm. (Original), STL (1-fach), alle BL, Bezugsperson Seite: 1 (6)

2 Personalien Anschrift... Konfession Nationalität... Strasse... Heimatort... PLZ/ Ort... Zivilstand... Telefon... Mail... Steuerrechtlicher Wohnsitz / Kanton... AHV-Nummer... Beruf... Ausländerausweis A B C F gültig bis... Angehörige Eltern: Name/Vorname... Muttersprache... Kinder: Name und Alter... Geschwister: Name und Alter... Kontaktpersonen 1. Bezugsperson Name... Telefon P... Vorname... Telefon G... Strasse... Natel... PLZ/Ort Verwandtschaftsgrad / Bezug zu Bewerber IV-Adresse (IV-Berufsberater) Name... Telefon P... Vorname... Telefon G... Strasse... Natel... PLZ/Ort Verteiler: Akte Bew.Adm. (Original), STL (1-fach), alle BL, Bezugsperson Seite: 2 (6)

3 Beistandschaft / Vertrauensperson Besteht eine Beistandschaft? Wenn ja, welche Form? Vertretungsbeistandschaft Mitwirkungsbeistandschaft Begleitbeistandschaft Umfassende Beistandschaft Wenn ja, bitte Adresse angeben: Name... Telefon P... Vorname... Telefon G... Strasse... Natel... PLZ/Ort Bezug zu Bewerber... Rechnungsempfänger Rechnung geht an siehe unten Beistandschaft Angehörige Name... Telefon P... Vorname... Telefon G... Strasse... Natel... PLZ/Ort Bezug zu Bewerber... Rente, Entschädigungen, Einstufungen Erhalten Sie eine IV-Rente? Wenn ja, welche Form? Viertel Rente Halbe Rente Dreiviertel Rente Ganze Rente Erhalten Sie eine Hilflosenentschädigung? Wenn ja, welche Stufe?... Haben Sie eine IBB-Einstufung? Wenn ja, welche Stufe?... Haben Sie eine BESA-Einstufung? Wenn ja, welche Stufe?... (bitte eine Kopie der Einstufung beilegen) (bitte eine Kopie der Einstufung beilegen) Versicherungen Krankenkasse... PLZ/Ort... Vers. Nr.... Telefon... IV Beratungsstelle:... Telefon... Kontaktperson... Seite: 3 (6)

4 Lohnauszahlung Gehörlosendorfbank (interne Bank) Postcheck IBAN-Nr. :... Bank: Name:... Ort:.. IBAN- Nr. :... Schulen, Berufsausbildung, Arbeitsstellen Adressen der Institution (Ausbildungsort / Arbeitsstellen) Lehrer / Arbeitgeber von... bis... Bemerkungen Aufenthaltsort vor Eintritt Schule / Schulheim... Klinik / Reha / Spital... Pflegeheim... Wohnheim... zu Hause selbständiges Wohnen bei Eltern anderer Aufenthaltsort Seite: 4 (6)

5 Beilagen Kopien Mit abgeben: Vor Eintritt abgeben: Schulberichte Audiogramm Arztberichte / Allergiepass Impfausweis (Original) AHV-Bescheid Krankenkassen Karte (Original) IV-Verfügung Heimatausweis (Wohngemeinde-> als Vor Schnuppereintritt abgeben: Wochenaufenthalter) Krankenkassenpolice und Karte (Kopie) Abo SBB (Original) Arbeitszeugnisse/Diplome (Kopie) Medikamentenliste (Original) Abo SBB (Kopie) Hilflosenentschädigung (Original) Aufenthaltsbewilligung (Kopie) Ausländerausweis (Original) Ausländerausweis (Kopie) Pass oder ID (Original) Arbeitsbewilligung (Kopie) Pass oder ID (Kopie) Ort/ Datum:..... Unterschrift:... Verteiler: Akte Bew.Adm. (Original), STL (1-fach), alle BL, Bezugsperson Seite: 5 (6)

6 Medizinische Angaben Besteht eine regelmässige Medikation? Wenn ja, welche?... Notfallmedikamente bei Allergien, wenn ja welche?... Schwangerschaftsverhütung Wenn ja, welche?... Ärzteliste Zuständigkeit Bewohner Angehörige Institution bisher Änderung nach Absprache Hausarzt Zahnarzt Augenarzt Spezialarzt Frauenarzt Eintrittsuntersuchung durch den Arzt des Gehörlosendorfes (obligatorisch):... Ort/ Datum:..... Unterschrift:... Verteiler: Akte Bew.Adm. (Original), Bezugsperson, Pflege Seite: 6 (6)