Ausländerausweis. AHV Nr... Gesetzlicher Wohnsitz bei Name... Strasse... PLZ/Ort

Transkript

1 Personalien und Basisinformationen der jungen Frau Foto: Name... Vorname... Geburtsdatum... Nationalität... Ausländerausweis. AHV Nr.... Gesetzlicher Wohnsitz bei Name..... Strasse... PLZ/Ort Heima Konfe Signalement Grösse:. Haarfarbe (nat.): Augenfarbe:. Statur:.. Besondere Merkmale (wie Piercings, Tattoos, Muttermale)... Personalien Mutter Name... Vorname... Geburtsdatum... Nation... Strasse... PLZ/Ort... Telefon P:... G:... Natel: Vater Name... Vorname... Geburtsdatum... Nation... Strasse... PLZ/Ort... Telefon P:... G:... Natel: Wer wird bei einem ausserordentlichen Ereignis informiert?...

2 Rechtliche Situation BeiständIn Einweisende Behörde Name Strasse PLZ/Ort Telefon Beistandschaft : (1.Begleit-, 2. Vertretungs-, 3. Mitwirkungs- und 4. umfassende Beistandschaft) welche?... Obhutsentzug Berufl. Eingliederung IV IV-Sonderschulung Nicht IV Einweisungsgrund: strafrechtlich (JStG) zivilrechtlich (ZGB) IV FFE Vorstrafen / laufende Verfahren Versicherungen / Krankenkasse Name... Mitgl.-/Police-Nr.:... Strasse, PLZ /Ort... Tel:... Sollte nur ein kantonaler Versicherungsschutz bestehen, veranlassen Sie bitte den Abschluss auf ganze Schweiz. Privat-Haftpflichtversicherung: ja nein, ein Abschluss wird veranlasst Name... Mitgl.-/Police-Nr.... Strasse, PLZ / Ort... Tel.... Zurzeit in ärztlicher Behandlung? ja nein Welche ärztlichen Massnahmen müssen von der Sonnegg weitergeleitet werden?... Zuletzt behandelnde Ärzte: Name Strasse PLZ /Ort Telefon Sind zurzeit Medikamente verschrieben? ja (bitte nachfolgend aufführen) nein... Verabreichungsform: Spange, Brille, Hörgerät usw.... Wichtig! Folgende Unterlagen sind beim Eintritt mitzubringen: Pass und/oder Identitätskarte, Impfzeugnisse, Zahnkarte (wenn vorhanden), Schularztkarte (wenn vorhanden), Bahnabonnemente (wenn vorhanden).

3 Basisinformation für die Anmeldung KOSS (Auszufüllen durch die Vertretung der zuweisenden Behörde, in Zusammenarbeit mit den Eltern) Anmerkung für die Vertretung der zuweisenden Behörde: Sie können dieses Formular möglichst vollständig und gut leserlich von Hand ausfüllen und uns faxen. Die elektronische Version können Sie auf dem PC ausfüllen und uns zusenden. Fehlende Informationen werden von uns in der Diagnostikphase beschafft. Wir gehen davon aus, dass die vorliegenden Informationen mit den Familienmitgliedern besprochen wurden. Vermerken Sie, wenn dies nicht der Fall sein sollte. Angaben zur jungen Frau 1. Vorname/Name Aktuelle Schulsituation O PS, Klasse O Sek. A, Klasse O Sek. B, Klasse O Sek. C, Klasse O Real, Klasse O anderes, was? Aktuelle Wohnsituation O bei den Eltern O bei der Mutter O beim Vater O anderes, was? Sprachkenntnisse in Deutsch O Muttersprache O gute Kenntnisse O mittlere K. O schlechte K. Muttersprache, wenn nicht Deutsch Frühere Fremdplatzierungen? Welche Institutionen? von bis O ja O nein Einschätzungen aus der aktuellen Schulsituation (sofern möglich) Verhalten ggü. Lehrperson Verhalten in der Klassengemeinschaft Leistungen im mathematischnaturwissenschaftlichen Bereich

4 Leistungen im sprachlichen Bereich Leistungen im musischkreativem Bereich Pünktlichkeit/Konzentrationsfähigkeit und Motivation Angaben zur Familie 1. Name der Kindsmutter Ausbildung der Mutter O obligatorische Schule O abgeschlossene Lehre O Diplommittelschule/Matura O Höhere Fachschule / Hochschule O andere Lebenssituation der Mutter Berufliche Tätigkeit Mutter O Vollzeit O Teilzeit O arbeitslos O in Ausbildung O Familienfrau O weiss nicht Sprachkenntnisse in Deutsch O Muttersprache O gute Kenntnisse O mittlere Kenntnisse O schlechte Kenntnisse Muttersprache, falls nicht Deutsch:... O lebt mit Kind(ern) und mit Partner, mit dem sie verheiratet ist O lebt mit Kind(ern) und mit Partner, mit dem sie nicht verheiratet ist O lebt mit Kind(ern) ohne Partner Zivilstand der Mutter O ledig O verheiratet O geschieden O verwitwet 2. Name des aktuellen Lebenspartners Ist er der Kindsvater? O ja O nein > siehe Pkt. 8 Ausbildung O obligatorische Schule O abgeschlossene Lehre O Diplommittelschule/Matura O Höhere Fachschule/Hochschule O andere Berufliche Tätigkeit O Vollzeit O Teilzeit O arbeitslos O in Ausbildung O Hausmann O weiss nicht Sprachkenntnisse in Deutsch O Muttersprache O gute Kenntnisse O mittlere K. O schlechte K Muttersprache, wenn nicht Deutsch 3. Weitere Erwachsene im Haushalt Beziehung zur Familie Geburtsdatum Geschlecht verwandt nicht verw. TT- MM -Jahr m w

5 a) Name b) Name 4. Weitere Kinder in der Familie Geburtsdatum Geschlecht Zuhause wohnend? Vor- und Nachname TT- MM -Jahr m w ja Nein, wo? a) b) c) d) e) f) 5. Welche der Kinder sind leibliche Kinder der Mutter (Buchstaben einkreisen): a b c d e f 6. Welche der Kinder sind leibliche Kinder des aktuellen Partners aus 2.: a b c d e f 7. Für welches Kind ist die Platzierung gedacht (Fokuskind)? a b c d e f 8. Name des Kindsvaters (wenn nicht aktueller Partner aus 2) Ausbildung des Kindsvaters O obligatorische Schule O abgeschlossene Lehre O Diplommittelschule/Matura O Höhere Fachschule/Hochschule O andere Berufliche Tätigkeit Kindsvater O Vollzeit O Teilzeit O arbeitslos O in Ausbildung O Hausmann O weiss nicht Sprachkenntnisse in Deutsch O Muttersprache O gute Kenntnisse O mittlere K. O schlechte K Muttersprache, wenn nicht Deutsch 9. Machen Sie allfällige Ergänzungen zur Familienzusammensetzung, wenn Sie diese bis hier nicht hinreichend darstellen konnten (evt. Genogramm auf einem separaten Blatt). 10. Welche spezielle Belastungen in der Familie sind Ihnen bekannt: O psychische Erkrankung eines Elternteils (wer, was?) O Suchtprobleme eines Elternteils (wer, was?) O Physische / psychische Gewalt (wer, was?)

6 O Anderes (wer, was?) 11.Ökonomische Situation der Familie O ökon. Basis sehr gut O Basis gut O Basis knapp O Basis ungenügend Einkommensquellen (Mehrfachnennungen) O Erwerbseinkommen (von wem? ) O Arbeitslosenunterstützung (für wen? ) O Sozialhilfe (für wen? ) O IV-Rente (für wen? ) O Anderes (was? ) Gründe für die Anmeldung und Grundlagen für die Indikation 12. Gründe für die Anmeldung/aktuelle Probleme der angemeldeten jungen Frau 13. Welche Veränderungen sollen mit der Platzierung der jungen Frau angestrebt werden / welche Ziele stehen im Vordergrund? 14. Wichtige Familienereignisse (Scheidung, Tod, Krankheit, Migration u.ä.) 15. Was sind besondere Ressourcen für die Entwicklung der jungen Frau in dieser Familie?

7 16. Welche Risiken sehen Sie für die Entwicklung der jungen Frau in dieser Familie? 17. Wurde in der Vergangenheit eines der Kinder fremdplatziert? ja nein Wenn ja: welches Kind (Buchstabe(n) einkreisen) a b c d e f Wo und wie lange? 18. Sind aktuell andere Fachpersonen in der Familie engagiert? ja nein Wenn ja: welche und für wen? 19. Seit wann stehen Sie in Kontakt zu dieser Familie? seit: Wie viele Gespräche haben Sie bereits mit der Familie geführt? Datum des letzten Kontaktes zwischen Ihnen und der Familie: ca. 20. Sind die Eltern/Elternteile über die geplante Platzierung informiert? ja nein Wenn ja: wie war die Reaktion der Eltern? 21. Ist das Kind/der Jugendliche über die geplante Platzierung informiert? ja nein Wenn ja: wie war die Reaktion der jungen Frau? 22. Welche Abklärungen aus früheren Interventionen liegen vor (bitte beilegen)? O Schulbericht O ärztliche Abklärungen O psychologische Tests O psychiatrische Gutachten O anderes, was? 23. Voraussichtlicher Dauer der Platzierung: Monate 24. Gewünschter Eintrittstermin:

8 Mit den Familienmitgliedern besprochen am: Ort/Datum Für die zuweisende Stelle Name/Unterschrift Ort/Datum Für die Familie Name/Unterschrift