Gesuch Ausrichtung Wirtschaftliche Hilfe

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1 Gemeinde Zumikon Abteilung Gesellschaft Soziales Dorfplatz Zumikon Telefon soziales@zumikon.ch Gesuch Ausrichtung Wirtschaftliche Hilfe Personalien Gesuchsteller Name Geburtsdatum Vorname AHV-Nr. Adresse PLZ/Ort Nat./Bürgerort Aufenthaltsbewilligung Telefonnummer Mobil Zuzug von In Zumikon seit In der Schweiz seit Zivilstand ledig verheiratet gerichtlich getrennt freiwillig getrennt geschieden verwitwet eingetragene Partnerschaft Personalien Partner/in Name Geburtsdatum Vorname AHV-Nr. Adresse PLZ/Ort Nat./Bürgerort Aufenthaltsbewilligung Telefonnummer Mobil Zuzug von In Zumikon seit In der Schweiz seit Zivilstand ledig verheiratet gerichtlich getrennt freiwillig getrennt geschieden verwitwet eingetragene Partnerschaft 1 / 8

2 Kinder im gleichen Haushalt, Geburtsdatum, Geburtsdatum, Geburtsdatum, Geburtsdatum Weitere Personen im gleichen Haushalt Geburtsdatum/ Beziehung Geburtsdatum/ Beziehung Wohnsituation Wohneigentum Miete Untermiete Heim ohne feste Unterkunft Wohnungsgrösse Miete CHF Arbeitssituation Gesuchsteller Sind Sie zurzeit angestellt, arbeiten Sie? ja nein Pensum % Name, Adresse jetziger oder letzter Arbeitgeber Jetzige oder letzte Tätigkeit als Jetziger oder letzter Nettolohn pro Monat CHF Arbeitslos seit Ausgesteuert seit 2 / 8

3 Versicherungen Krankenkasse, Name/Prämie Individuelle Prämienverbilligung (IPV) ja nein Privathaftpflicht, Name/Prämie Hausrat, Name/Prämie Arbeitssituation Partner/in Sind Sie zurzeit angestellt, arbeiten Sie? ja nein Pensum % Name, Adresse jetziger oder letzter Arbeitgeber Jetzige oder letzte Tätigkeit als Jetziger oder letzter Nettolohn pro Monat CHF Arbeitslos seit Ausgesteuert seit Gesundheit Arbeitsunfähigkeit laut ärztlichem Zeugnis Name, Adresse behandelnder Arzt IV-Abklärung pendent Grad der Arbeitsunfähigkeit % bis 3 / 8

4 Unterstützungspflicht Verwandte Kinder Eltern Partner Adresse Verwandtschaftsgrad Kinder Eltern Partner Adresse Verwandtschaftsgrad Kinder Eltern Partner Adresse Verwandtschaftsgrad Kinder Eltern Partner Adresse Verwandtschaftsgrad Einkommen Gesuchsteller/-in Partner/-in Erwerbseinkommen Nebenverdienst Versicherungsleistungen ALV-Taggeld Krankentaggeld Unfalltaggeld IV-Taggeld AHV-Rente IV-Rente Zusatzleistungen zur AHV/IV 4 / 8

5 Hilflosenentschädigung der AHV/IV BVG-Rente SUVA-Rente Ausländische Rente Andere Leistungen Unterhaltsbeiträge Alimente Alimentenbevorschussung Familien-/ Kinderzulagen Kleinkinderbetreuungsbeiträge Stipendien Weitere Einnahmen Total Einnahmen Vermögen Bargeld Bank- Postguthaben Sparguthaben Wertschriften Lebensversicherungen Fahrzeuge Art/ Marke/Jahrgang Liegenschaft/ Wohnung Schweiz Liegenschaft/ Wohnung Ausland Pensionskasse/ Vorsorge 3 A Antiquitäten, Schmuck, Forderungen gegenüber Dritten Firmenbeteiligung 5 / 8

6 Schulden Ja Nein Lohnpfändungen Ja Nein Bankschulden Privatschulden Betreibungen/ Verlustscheine Wo/Betrag Steuern Ausstehende Mieten Ausstehende KK-Prämien Kindes- und Erwachsenenschutz- oder andere gesetzliche Massnahmen Ja Nein Art der Massnahme Datum Errichtung Massnahme Datum Aufhebung Massnahme Zuständige Behörde Beistand/Beiständin Name/ Adresse Welches sind die Gründe für Ihre Notsituation? 6 / 8

7 Was haben Sie bisher unternommen, um Ihre Notsituation zu beheben? Welche Perspektiven, Ziele sehen Sie für die Behebung Ihrer Notsituation? 7 / 8

8 Erklärung: Gemäss 18 Abs. 1 Sozialhilfegesetz (SHG) und 28 Verordnung zum Sozialhilfegesetz (SHV) haben Hilfesuchende über ihre Verhältnisse wahrheitsgemäss Auskunft zu geben und Einsicht in die notwendigen Unterlagen zu gewähren. Hiermit bestätige ich, dass die vorstehend gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass das Merkblatt über Rechte und Pflichten von Bezüger/-innen von Sozialhilfe integrierender Bestandteil des Gesuchs um Ausrichtung wirtschaftlicher Hilfe ist. Ich habe das Merkblatt erhalten sowie gelesen und verstanden. Zumikon, Unterschrift:... Unterschrift: 8 / 8