Antrag Wirtschaftliche Sozialhilfe

Transkript

1 GESUNDHEITS- UND SOZIALDIREKTION SOZIALAMT Engelbergstrasse 34, 6371 Stans, , Antrag Wirtschaftliche Sozialhilfe Sämtliche Angaben müssen für alle Haushaltsmitglieder gemacht werden. 1. Persönliche Angaben Gesuchsteller/-in Ehegatte/-in Name Vorname Strasse PLZ/Ort Telefon Privat Telefon Geschäft/Mobil Adresse Geburtsdatum Zivilstand, seit In der Gemeinde seit Zuzug in Gemeinde von Im Kanton Nidwalden seit Zuzug in Kanton von In der Schweiz seit Heimatgemeinde Nationalität Aufenthaltsbewilligung, bis Sozialversicherungs-Nr. Lehre/Ausbildung Berufliche Tätigkeit Letzter Schulabschluss

2 1.1 Minderjährige Kinder im eigenen Haushalt, deren Unterhalt Sie bestreiten Name und Vorname Geb.-Datum Nationalität Schule, Tätigkeit 1.2 Andere im gleichen Haushalt lebende Personen Name und Vorname Geb.-Datum Schule, Tätigkeit 1.3 Kindes- und Erwachsenenschutz-Massnahmen Besteht eine Kindes- oder Erwachsenenschutz-Massnahme ja nein Die Massnahme besteht für Bezeichnung der Massnahme Mandatsträger/in 2 Wohnsituation Wohnungsgrösse Monatliche Bruttomiete 2.1 Wohneigentum (In- und Ausland) ja nein 3 Erwerbssituation 3.1 Erwerbssituation Antragsteller Arbeitgeber Pensum Wie oft waren Sie in den letzten 3 Jahren arbeitslos? nie einmal zweimal dreimal und mehr Arbeitslos seit Letzte Auszahlung Stempelbeginn Ausgesteuert seit Version: Januar /6

3 3.2 Erwerbssituation Lebenspartner/-in Arbeitgeber Pensum Wie oft waren Sie in den letzten 3 Jahren arbeitslos? nie einmal zweimal dreimal und mehr Arbeitslos seit Letzte Auszahlung Stempelbeginn Ausgesteuert seit 4 Versicherungen 4.1 Krankenkasse Name der Versicherung Gesamtprämie 4.2 Weitere Versicherungen Art Versicherungs-Gesellschaft Jahresprämie Hausratversicherung Privathaftpflicht Nidwaldner Sachversicherung (NSV) Lebensversicherung Auto 5 Finanzen 5.1 Einkommenssituation sämtlicher Familienmitglieder Einkommensart Gesuchsteller/-in Ehepartner/-in / Konkubinatspartner/-in Kinder Lohn inkl. Lehrlingslohn ja nein ja nein ja nein Arbeitslosentaggeld ja nein ja nein ja nein Renten (AHV/IV/BVG etc.) ja nein ja nein ja nein Kranken-/Unfalltaggeld ja nein ja nein ja nein Alimente ja nein ja nein ja nein Weitere:... ja nein ja nein ja nein Einkommenspfändung durch das Betreibungsamt? ja nein ja nein ja nein Version: Januar /6

4 5.2 Vermögenssituation sämtlicher Haushaltsmitglieder Name/Vorname Name der Bank IBAN-Nr. Aktueller Kontostand Zahladresse Sozialhilfe: Übrige Konten: 5.3 Weiteres Vermögen Lebensversicherung ja nein Rückkaufswert: Wohneigentum (In- und Ausland) ja nein Wert: Erbschaft ja nein Zeitpunkt: Betrag: Auto ja nein Jahrgang: Km-Stand: anderes ja nein Wurden Vermögenswerte an Dritte überwiesen oder auf Einkünfte verzichtet? ja, welche Zeitpunkt: nein Bestehen Schulden? ja, welche nein Gesamtbetrag: 5.4 Angaben zur Verwandtschaft Name/Vorname Adresse Kinder Eltern Bemerkungen Version: Januar /6

5 Der/die Gesuchsteller/-in nimmt zur Kenntnis, dass dem Sozialdienst Nidwalden und der zuständigen Sozialbehörde jede Änderung mitzuteilen ist, welche auf den Anspruch oder die Höhe der wirtschaftlichen Sozialhilfe Einfluss haben kann. Insbesondere sind zu melden: - Adressänderung - Zivilstandsänderung (Heirat, Scheidung etc.) - Eingehen eines Konkubinates - Änderung der Haushaltsgrösse (Anzahl Personen) - Teilweise oder vollständige Arbeitsaufnahme von sich selber, dem Ehegatten bzw. der Ehegattin, des/der Konkubinatspartners/-in oder der Kinder - Alle Änderungen der Einkommens- und Vermögensverhältnisse - Abbruch der Schulausbildung oder Auflösung des Lehrverhältnisses der Kinder - Eintritt von Sozialversicherungsleistungen (wie z.b. AHV, IV, BVG etc.) - Zusprechung von Stipendien oder andere Einkünfte - Eingang von Direktzahlungen von Alimenten Der/die Gesuchsteller/-in nimmt zudem zur Kenntnis, dass die Ausrichtung der wirtschaftlichen Sozialhilfe als Vorschuss auf vorrangige Leistungen Dritter (Versicherungsleistungen, Unterhaltsverpflichtungen, Lohnfortzahlungen etc.) im Sinne der Subsidiarität nach Art. 5 SHG NW (761.1) ausgerichtet wird. Die wirtschaftliche Sozialhilfe ist im Umfang der für die gleiche Zeit rückwirkend zugesprochene Leistung Dritter zurückzuerstatten. Sobald Leistungen anderer Träger geltend gemacht werden, hat der/die Gesuchsteller/- in die entsprechenden Abtretungen an die Sozialbehörde zu unterzeichnen ( 11 SHVo NW ). Der/die Unterzeichnende bestätigt, alle Angaben wahrheitsgetreu gemacht zu haben, obengenannte Mitteilungen zur Kenntnis genommen und als verbindlich akzeptiert, sowie das Merkblatt betreffend wirtschaftlicher Sozialhilfe erhalten zu haben. Er/sie ist mit der Auskunftserteilung und Informationseinholung bei der zuständigen Sozialbehörde einverstanden. Ort/Datum Gesuchsteller/-in Ehe-/Konkubinatspartner/-in Version: Januar /6

6 Folgende Unterlagen werden zur Abklärung wirtschaftlicher Sozialhilfe benötigt: Identitätskarte/Pass aller Haushaltmitglieder. Für Ausländer/-innen Aufenthaltsbewilligung aller Haushaltmitglieder (Kopien) Sozialversicherungsausweis von Antragsteller und Antragstellerin (Kopien) Lebenslauf von Antragstellerin und Antragsteller Mietvertrag und Nachweis letzte Mietzinszahlung Letzte definitive Steuerveranlagung Krankenkassen-Versicherungspolice des Kalenderjahres aller Haushaltsmitglieder Quittungsbelege und Policen von Versicherungen (Privathaftpflicht, NSV, Auto usw.) Arbeitsvertrag/Lehrvertrag aller Haushaltsmitglieder Lohnabrechnungen (auch Zweit- und Nebenverdienste) der letzten drei Monate Vermögensnachweis (Post- und/oder Bankauszüge) der letzten drei Monate Belege von Lebensversicherung, Wohneigentum (In- und Ausland), Erbschaften, Auto (Fahrzeugausweis) usw. mit neustem Wert beilegen Scheidungs-, Trennungsurteil oder Unterhaltsvertrag * Ernennungsurkunde und Dispositiv Kindes- Erwachsenenschutzmassnahmen * Kündigungsschreiben des Arbeitsverhältnisses * Bei Einkommenspfändung: Berechnung des betreibungsrechtlichen Existenzminimums * Bei Selbstständigerwerbenden: Geschäftsbilanz, Jahresabschluss und aktuelle Buchhaltung * Verfügung und Abrechnungen über Sozialversicherungsleistungen (AHV-/IV-/EL-/BVG-Renten, Arbeitslosenversicherung, Unfallversicherung, Krankentaggeldversicherung) der letzten drei Monate * Unterlagen der Pensionskasse * Allfällige Belege bei Überweisung von Vermögenswerten an Dritte oder wenn auf Einkünfte verzichtet wurde * Unterlagen über Schulden beilegen * Aktuelles Arztzeugnis * * falls zutreffend Sobald Sie diesen Antrag und alle Unterlagen beim kantonalen Sozialdienst, Engelbergstrasse 34, Postfach 1243, 6371 Stans eingereicht haben, prüfen wir Ihren Anspruch auf wirtschaftliche Sozialhilfe und laden Sie zu einem persönlichen Gespräch ein. Version: Januar /6