Gesuch um materielle Hilfe

Transkript

1 Sozialbehörde Dällikon S c h u l s t r a s s e 5 - P o s t f a c h D ä l l i k o n T e l. : / / 1 4 F a x : / Gesuch um materielle Hilfe Ein Anspruch auf Sozialhilfe kann erst geprüft werden, wenn das Formular vollständig ausgefüllt ist und die entsprechenden Belege vollständig eingereicht worden sind. Gründe der Hilfsbedürftigkeit (Problembeschreibung) Angaben zur Person Einzelperson bzw. Ehemann Ehefrau bzw. Name Name vor der Heirat Vorname Geburtsdatum Geschlecht Heimatort Heimatkanton Staatszugehörigkeit PLZ/Wohnort Strasse Telefonnummer Natel AHV-Nummer Zivilstand Ledig Verwitwet seit... Verheiratet seit... Geschieden seit... Gerichtlich getrennt seit... Freiwillig getrennt seit... Konkubinat seit... Ausländer-Bewilligung Jahresaufenthalt B Anerkannter Niederlassung C Andere Flüchtling B Welche?...

2 Angaben der Kinder (im gleichen Haushalt wohnhaft) 1. Kind 2. Kind 3. Kind Name Vorname Geburtsdatum Heimatort Staatszugehörigkeit Strasse / Nummer Wohnort Geschlecht Ausbildung (höchste Abgeschlossene) Ausländerausweis Wohnsitz-Verhältnisse Einzelperson bzw. Ehemann Ehefrau bzw. bzw. Wohnstatus (Eigentümer, Mieter, stationäre Einrichtung, begleitet, gratis, usw.) Wohnungsgrösse (Anz. Zimmer) Anz. Personen im Haushalt Mietkosten Zuzug an den jetzigen Wohnort zugezogen von (Ort) Zuzugsdatum in den Kanton Zürich Einreisedatum in die Schweiz: Einreise von (Land) Arbeitssituation Ausbildung (höchste abgeschlossene) Beruf Erwerbssituation (selbständig, angestellt, Gelegenheitsarbeit, usw.) Letzte/aktuelle berufl. Tätigkeit Beschäftigungsgrad (%) Nettolohn im Monat Anstellungsverhältnis Anstellung seit Letzter/aktueller Arbeitgeber......

3 Im Haushalt des/der Hilfesuchenden lebende andere Personen Name - Vorname - Geburtsdatum - Heimatort - Angemeldet in Bestehen vormundschaftliche oder andere gesetzliche Massnahmen Ja Nein Vormundschaft Beiratschaft Beistandschaft Schutzaufsicht Andere Art der Massnahme nach Art.... ZGB Zuständige Behörde Name... Ort... Für wen besteht die Massnahme? (Name, Vorname, Geburtsdatum)... Unterhalts- und unterstützungspflichtige Personen (Art. 328 / 329 ZGB) Name - Vorname - Geburtsdatum - Heimatort - Strasse - Wohnort Weitere Angaben zu den familiären Verhältnissen Des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin Name - Vorname - Geburtsdatum - Heimatort - Strasse - Wohnort Eltern... Grosseltern... Geschwister... des Ehepartners / der Ehepartnerin Name - Vorname - Geburtsdatum - Heimatort - Strasse - Wohnort Eltern... Grosseltern... Geschwister...

4 Arbeitslosigkeit Einzelperson bzw. Ehemann Ehefrau bzw. bzw. Arbeitslos seit Letzter Monatslohn (netto) Antrag auf Arbeitslosentaggelder gestellt am Höhe des Taggeldes Rahmenfrist Name des Arbeitsamtes (RAV) Name der Arbeitslosenkasse Name des RAV Berater Wirtschaftliche (finanzielle) Verhältnisse Vermögen (inkl. Belege) Guthaben Bank Fr Guthaben Postfinance Fr Wertschriften Fr Bargeld, Gold, Edelmetall Fr Lebens- und Rentenversicherung Fr Erbanwartschaften, Anteil an unverteilten Erbschaften Fr Motorfahrzeuge Fr Marke:... Jahrgang:... Liegenschaften Fr Andere Vermögenswerte Fr Einkommen (inkl. Belege) Nettolohn Fr Arbeitslosengelder Fr Stipendien Fr Unterhaltsbeiträge Fr Renten Fr Andere Taggelder Fr Alimente Fr andere Einkommen Fr

5 Ausgaben (inkl. Belege) Miete Fr Krankenkasse Fr Versicherungen Fr Andere Ausgaben: Finanzielle Verpflichtungen (inkl. Belege) Steuern Fr Kleinkredite Fr Leasing Fr Sonstiges Fr Frauen-Kinderalimente Fr Schulden (mit Belege) Keine Betreibungen Ja Nein Fr.... Welche? Pfändungen Ja Nein Fr.... Welche? Andere Ja Nein Fr.... Welche?

6 Sozialbehörde Dällikon S c h u l s t r a s s e 5 - P o s t f a c h D ä l l i k o n T e l. : / / 1 4 F a x : / Rechtsmittelbelehrung zum Gesuch um materielle Hilfe Rechtsmittelbelehrung 28 der Verordnung zum Sozialhilfegesetz Auskunftspflicht des Hilfesuchenden Die Fürsorgebehörde macht den Hilfesuchenden auf die Pflicht aufmerksam, wahrheitsgemäss Auskunft zu geben, Einsicht in die Unterlagen zu gewähren und Änderungen in seinen Verhältnissen zu melden. Der Hilfesuchende muss seine Angaben schriftlich bestätigen. Er wird auf die Folgen falscher Auskunft hingewiesen. 24 des Sozialhilfegesetztes Nichtbefolgen von Anordnungen Wer Anordnungen der Fürsorgebehörde nicht befolgt, insbesondere über seine Verhältnisse keine oder falsche Auskunft gibt, die Einsichtnahme in seine Unterlagen verweigert, Leistungen trotz Mahnung unzweckmässig verwendet oder Auflagen und Weisungen missachtet, wird unter Androhung der Folgen schriftlich verwarnt. Bei erfolgloser Verwarnung können die Leistungen gekürzt werden. Erklärung Ich/Wir erkläre/n, die vorgenannten Fragen vollständig und wahrheitsgemäss beantwortet zu haben. Auf die Folgen falscher Auskunft bin ich hingewiesen worden. Ich bin ferner auf die Pflicht aufmerksam gemacht worden, jederzeit Einsicht in meine Unterlagen zu gewähren und Änderungen in meinen Verhältnissen zu melden.... (Ort und Datum) Unterschrift des Gesuchstellers/der Gesuchstellerin (oder seines/seiner Rechtsvertreters/-vertreterin)... Unterschrift des Ehepartners/der Ehepartnerin (oder seines/seiner Rechtsvertreters/-vertreterin)... Beilagen: - Checkliste zum Gesuch um materielle Hilfe - Rechtsmittelbelehrung/Erklärung zum Gesuch um materielle Hilfe

7 Sozialbehörde Dällikon S c h u l s t r a s s e 5 - P o s t f a c h D ä l l i k o n T e l. : / / 1 4 F a x : / Checklist zum Gesuch um materielle Hilfe Name /Vorname... Ausgefülltes Gesuch um materielle Hilfe (Ort und Datum, Unterschrift) Gelesene und unterzeichnete Erklärung zum Gesuch um materielle Hilfe AHV-Ausweis/e Aktuelle/r Krankenkassenausweis/e, evtl. Nachweis über allfällige Ausstände Alle Versicherungsausweise: Hausrat, Haftpflicht, Auto, Motorrad, Lebensversicherung Aktueller Mietvertrag, Quittung der letzten Monatsmiete (Bank, Post) Trennungs- bzw. Scheidungsurteil / Scheidungskonvention Unterhaltsvertrag / Alimentenbevorschussung Ausländerausweis/e Fahrzeugausweis/e / Motorfahrzeugausweis/e Einkommensnachweis Lohnabrechnungen der letzten drei Monate Arbeitsvertrag/Verträge Arbeitslosentaggelder-Abrechnungen (ALV) / Verfügung / pendentes Taggeld-Gesuch Rentenausweise (AHV, IV, EL, Krankentaggelder, ausl. Renten, Pensionskasse etc.) Stipendienverfügung Einkommensnachweise des Ehepartners, Lebenspartners und anderer Mitbewohner Alimente Vermögensnachweise Bank- und Postfinance-Auszüge aller Konti der letzten drei Monate Bank- und Postfinance-Auszüge des letzten Jahresabschlusses ( des Vorjahres) Erbschaften / Lebensversicherungen letzte Steuererklärung mit Wertschriften- und Guthabenverzeichnis Nachweis von Grundstückbesitz/Liegenschaften im In- und Ausland Grundbuchauszug von Liegenschaften/Wohneigentum und/oder Ferienhäuser im In-/Ausland Belege über Hypotheken oder Namensschuldbriefe Letzte Bewertung des Steueramtes Einkommen aus Untervermietung Laufende Kleinkredite, Abzahlungs- und Leasingverträge Betreibungsregisterauszug (sofern vorhanden) Anderes Vermögen / andere Schulden Berufliches Umfeld Lehrabschlusszeugnis, andere Fähigkeitsausweise Arbeitszeugnisse Kündigungsschreiben Lebenslauf Bei Arbeitslosigkeit: Name des/der RAV Beraters/in... Bei Krankheit: Name des/der Hausarztes/ärztin... Arztzeugnis (aktuelles)