Elternschaftsbeihilfe

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1 1. Personalien des neu geborenen Kindes Aufenthaltsort Zivilrechtlicher Wohnsitz 1.2 Angaben über die Betreuungssituation des neu geborenen Kindes wird von der Mutter betreut wird vom Vater betreut 2. Personalien/Persönliche Verhältnisse des betreuenden Elternteils 2.1 Personalien Sozialvers. Nr. vor Heirat Telefon-Nummer Konkubinat 2.2 Zivilstand ledig verheiratet, seit gerichtlich getrennt, seit verwitwet, seit geschieden, seit freiwillig getrennt, seit 2.3 Ausländer-Bewilligung B C andere 2.4 Wohnsitz-Verhältnisse Zuzug an den jetzigen Wohnort zugezogen von Zuzug in den Kanton Zuzug in die Schweiz Zuzug woher (Land) Formular 40.0 Version 3.0 / /5

2 3. Personalien/Persönliche Verhältnisse des nicht betreuenden Elternteils (auch des getrennt lebenden) 3.1 Personalien Sozialvers. Nr. 3.2 Zivilstand vor Heirat Telefon-Nummer ledig verheiratet, seit gerichtlich getrennt, seit verwitwet, seit geschieden, seit freiwillig getrennt, seit 3.3 Ausländer-Bewilligung B C andere 3.4 Wohnsitz-Verhältnisse Zuzug an den jetzigen Wohnort zugezogen von Zuzug in den Kanton Zuzug in die Schweiz Zuzug woher (Land) 4. Personalien der im gleichen Haushalt lebenden Kinder (leibliche Kinder, Adoptiv-, Stief- und Pflegekinder) Formular 40.0 Version 3.0 / /5

3 5. Beilagen Geburtsschein oder Familienbüchlein Aktuelle Lohnabrechnung (bei unregelmässigem Einkommen Lohnabrechnung der letzten drei Monaten) Geschäftsbilanz Letzte rechtskräftige Steuerveranlagung Renten- oder Taggeldbescheinigungen Rechtstitel für Unterhaltsansprüche Entscheide über Ausbildungsförderung (z. B. Stipendien) Zahlungsbelege Untermietsverhältnisse Mietvertrag / Hypothekarvertrag Zahlungsbelege über weitere Einkünfte Verfügung Krankenkassenprämienverbilligung 6. Einkommens- und Vermögensverhältnisse des betreuenden Elternteils Gemäss Elternschaftsbeihilfe Berechnungsblatt 7. Einkommens- und Vermögensverhältnisse, im gleichen Haushalt lebenden nicht betreuenden Elternteils Gemäss Elternschaftsbeihilfe Berechnungsblatt 8. Auszahlung Die Auszahlung soll erfolgen an Bank IBAN Bank Bank-Clearing Nr. Konto-Nr. Postfinance lautend auf lautend auf Formular 40.0 Version 3.0 / /5

4 9. Mitwirkungs- und Meldepflicht Die gesuchstellende Person bestätigt, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgetreu sind. Sie nimmt davon Kenntnis, dass jede Änderung in den vorerwähnten Angaben und im Berechnungsblatt betreffend persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen umgehend der Sozialbehörde zu melden ist und unrechtmässig bezogene Elternschaftsbeihilfe zurückbezahlt werden muss. Bei widerrechtlichem Bezug bleibt eine Strafanzeige vorbehalten. : Unterschrift des betreuenden Elternteils (oder seines/seiner Rechtsvertreters/-vertreterin) Unterschrift des im gleichen Haushalt lebenden nicht betreuenden Elternteils (oder seines/seiner Rechtsvertreters/-vertreterin) Formular 40.0 Version 3.0 / /5

5 des neugeborenen Kindes Vermögenserklärung für quellenbesteuerte Personen Bewegliches Vermögen Wertschriften und Guthaben Wertschriftenverzeichnis Total laut Wertschriftenverzeichnis Abz. davon aus Geschäftsvermögen bereits in Ziff 32. Steuererkl. enthalten Bargeld, Gold, und andere Edelmetalle, Guthaben Verrechnungssteuer Lebens- und Rentenversicherungen Bescheinigung Versicherungsgesellschaft Abschluss Ablauf Einmaleinlagen (bei EPV) Rückkaufswert Anteile an unverteilten Erbschaften Private Fahrzeuge Marke Jahrgang Kaufpreis Marke Jahrgang Kaufpreis Übrige Vermögenswerte Liegenschaften Davon Geschäftsvermögen Fr. Liegenschaftenverzeichnis Betriebsvermögen selbstständig Erwerbender Anteile Personengesellschaft Geschäftsaktiven (inkl. Wertschriften, ohne Liegenschaften) Bilanzen/Fragebogen Bilanzen/Fragebogen Total der Vermögenswerte Total der Schulden Davon Geschäftsschulden Fr. Schuldenverzeichnis Reinvermögen Vermögensfreibetrag Steuerbares Vermögen Unterschrift des betreuenden Elternteils (oder seines/seiner Rechtsvertreters/-vertreterin) Unterschrift des im gleichen Haushalt lebenden nicht betreuenden Elternteils (oder seines/seiner Rechtsvertreters/-vertreterin) Formular 40.0 Version 3.0 / /5