OPFERHILFE. Gesuch um Entschädigung / Vorschuss. Sämtliche Angaben auf diesem Formular werden vertraulich behandelt.

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1 Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Sozialamt Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Office des affaires sociales Rathausgasse Bern Telefon: OPFERHILFE Gesuch um Entschädigung / Vorschuss Sämtliche Angaben auf diesem Formular werden vertraulich behandelt. I Angaben zur gesuchstellenden Person 1 1. Die Person, für welche Entschädigung beantragt wird (gesuchstellende Person), ist: selbst Opfer dem Opfer nahe stehende Person 2, nämlich Personalien der gesuchstellenden Person: Name... Vorname... Str. / Nr.... Wohnort... Tel. P... Tel. G... Geburtsdatum... Heimatort / Heimatstaat... Zivilstand (ledig, verheiratet, geschieden, verwitwet, getrennt lebend) Die gesuchstellende Person wird im Gesuchsverfahren vertreten durch: a) bevollmächtigte Vertretung 3 : Name... Str. / Nr.... Ort... Tel.... Fax... (bitte Vollmacht beilegen) 1 Bei einer Mehrzahl von Gesuchstellenden bitte Zusatzblatt oder mehrere Formulare verwenden. 2 Ehegatte/Ehegattin, Konkubinatspartner/Konkubinatspartnerin, Kinder und Eltern des Opfers sowie andere Personen, die ihm in ähnlicher Weise nahe stehen und eigene Ansprüche geltend machen. 3 Z.B. Anwalt/Anwältin

2 - 2 - b) gesetzliche Vertretung 4 : Name / Institution... Str. / Nr.... Ort... Tel.... Fax Wurde Kontakt mit einer Opferhilfe-Beratungsstelle aufgenommen? Ja, mit welcher?... Sachbearbeiter/Sachbearbeiterin: Bundesstatistik wurde durch die Beratungsstelle ausgefüllt: Ja Nein Weiss nicht Nein 5. Zustelladresse (für Verfügungen und Korrespondenz) 5 : Wie Ziffer 2 Wie Ziffer 3a Wie Ziffer 3b Kopien der Korrespondenz und der abschliessenden Verfügung dürfen ebenfalls zur Kenntnisnahme geschickt werden an: zuständige Opferhilfe-Beratungsstelle (wie Ziffer 4) Andere 6 : II Delikt / Täterschaft 1. Tatort:... Datum: Name und Adresse der Täterschaft (sofern bekannt): Strafanzeige erstattet: ja, bei... (bitte Strafanzeige beilegen) nein Strafverfahren hängig: ja, in... nein bereits abgeschlossen (bitte Urteil beilegen) 4 Eltern, Vormund/Vormundin, Beistand/Beiständin 5 Die Zustelladresse muss in der Schweiz sein.

3 - 3-6 Z.B. Psychotherapeut/Psychotherapeutin

4 - 4 - Stellung der gesuchstellenden Person im Prozess: Privatkläger/Privatklägerin Zeuge/Zeugin Andere, nämlich Schilderung des Tathergangs: III Schaden / Entschädigungsansprüche 1. Art des erlittenen Schadens Betrag (bitte Belege für jede einzelne Schadensposition beilegen) 2. Begründung:

5 - 5 - IV Vorschuss Diese Ziffer ist nur auszufüllen, wenn ein Vorschuss beantragt wird. Ein Vorschuss wird aufgrund einer summarischen Prüfung des Entschädigungsgesuches gewährt, wenn die gesuchstellende Person sofortige finanzielle Hilfe benötigt und die Folgen der Straftat kurzfristig nicht mit hinreichender Sicherheit festzustellen sind. 1. Höhe des beantragten Vorschusses: Gründe, weshalb ein Vorschuss beantragt wird: V Leistungen der Täterschaft oder Dritter (Subsidiarität) 1. Täterschaft Wurde die Schadensforderung der Täterschaft zur Kenntnis gebracht? Ja, wie?... Nein, weshalb nicht? Wurden bereits Leistungen von der Täterschaft erbracht? Ja, in welcher Höhe?.... Nein, weshalb bezahlt die Täterschaft nicht?

6 Krankenkasse Bei welcher Krankenkasse ist die gesuchstellende Person grundversichert? Besteht eine Zusatzversicherung? Ja, bei welcher Krankenkasse?... Nein (bitte Policen beilegen) Wurden für den vorliegenden Fall bereits Leistungen der Krankenkasse bezogen? Ja, in welcher Höhe?... (bitte Belege beilegen) Nein, weshalb nicht? Das Verfahren bei der Krankenkasse ist noch nicht abgeschlossen. Es wurden keine Leistungen beantragt. Weshalb nicht?... Leistung wurde verweigert. (bitte Belege beilegen) Andere Gründe, nämlich Andere Versicherungen Wurden für den vorliegenden Fall bereits Leistungen einer anderen Versicherung (z.b. Rechtsschutzversicherung, Unfallversicherung, Invalidenversicherung, Lebensversicherung) bezogen? Ja, von welcher Versicherung?... In welcher Höhe?.. (bitte Belege beilegen) Nein, weshalb nicht? Das Verfahren bei der Versicherung ist noch nicht abgeschlossen. Es wurden keine Leistungen beantragt. Weshalb nicht?. Leistung wurde verweigert. (bitte Belege beilegen) Andere Gründe, nämlich 4. Opferhilfe-Beratungsstelle Wurden für den vorliegenden Fall bereits Leistungen von einer Opferhilfe-Beratungsstelle erbracht? Ja, von welcher Beratungsstelle?... In welcher Höhe? Wofür?. (bitte Belege beilegen) Nein

7 - 7 - VI Persönliche Verhältnisse der gesuchstellenden Person 1. Wohnt die gesuchstellende Person mit jemandem im gleichen Haushalt? Ja Nein Personen, mit denen die gesuchstellende Person im gemeinsamen Haushalt lebt: Name Vorname Geburtsdatum in Erstausbildung Ehegatte.... Konkubinatspartner/-in... Eltern. Kind... Kind... Kind Befindet sich die gesuchstellende Person heute noch in Erstausbildung? Ja Nein 3. Finanzielle Verhältnisse Um die finanziellen Verhältnisse der gesuchstellenden Person beurteilen zu können, sind dem Gesuchsformular die folgenden Unterlagen beizulegen: detaillierte Steuerveranlagungsverfügung 7 der gesuchstellenden Person des/der mit der gesuchstellenden Person im gleichen Haushalt lebenden Ehegatten/Ehegattin bzw. Konkubinatspartners/Konkubinatspartnerin der mit der gesuchstellenden Person im gleichen Haushalt wohnenden Elternteile, sofern die gesuchstellende Person minderjährig ist oder sich in Erstausbildung befindet Belege zu den aktuellen Einkommens- und Vermögensverhältnissen, sofern diese von der letzten definitiven detaillierten Steuerveranlagungsverfügung abweichen Unterstützungsbestätigung des Sozialdienstes, sofern die gesuchstellende Person Sozialhilfe bezieht 7 Letzte definitive Steuerveranlagungsverfügung mit allen Detailblättern über die Einkommens- und Vermögensverhältnisse

8 - 8 - VII Bank- / Postverbindung Eine allfällige Entschädigung ist auf folgendes Konto zu überweisen: (bitte Einzahlungsschein beilegen) VIII Ermächtigung Auskünfte / Akteneinsicht Die gesuchstellende Person.... (Name, Vorname), geb (Geburtsdatum), ermächtigt involvierte Sozial- und Privatversicherungen (namentlich die Unfall-, Invaliden- und Krankenversicherung), dem kantonalen Sozialamt die für die Abklärung des Anspruchs und die Prüfung der Leistungsberechtigung im Opferhilfeverfahren erforderlichen Auskünfte zu erteilen sowie die entsprechenden Unterlagen an dieses herauszugeben... (Ort und Datum). (Unterschrift der gesuchstellenden Person bzw. ihrer gesetzlichen Vertretung) IV Unterschrift und Beilagen 1. Die gesuchstellende Person nimmt zur Kenntnis, dass das Kantonale Sozialamt, soweit dies für die Abklärung notwendig ist, Akteneinsicht bei Polizei, Strafuntersuchungsbehörden und Gerichten nimmt. 2. Die unterzeichnende Person bestätigt, das vorliegende Formular wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben und nimmt zur Kenntnis, dass sie auf Anfrage weitere zur Beurteilung des Gesuches erforderliche Informationen und Unterlagen dem kantonalen Sozialamt zur Verfügung zu stellen hat.

9 Ort und Datum: Unterschrift der gesuchstellenden Person bzw. ihrer bevollmächtigten oder gesetzlichen Vertretung: Beilagen: Anwaltsvollmacht Strafanzeige Strafurteil Belege zu den einzelnen Schadenspositionen Krankenkassenpolicen der Zusatzversicherungen Belege über Versicherungsleistungen Belege über Leistungen einer Opferhilfe-Beratungsstelle letzte definitive detaillierte Steuerveranlagungsverfügung der gesuchstellenden Person letzte definitive detaillierte Steuerveranlagungsverfügungen weiterer Personen (Ehegatte/Ehegattin, Konkubinatspartner/Konkubinatspartnerin, Eltern) Belege zu den aktuellen Einkommens- und Vermögensverhältnissen Unterstützungsbestätigung des Sozialdienstes Einzahlungsschein Weitere Unterlagen:...