Gesuche um Soforthilfe und längerfristige Hilfe für Opfer von Menschenhandel

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1 Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Office des affaires sociales Rathausgasse 1 Postfach 3000 Bern 8 Telefon Gesuche um Soforthilfe und längerfristige Hilfe für Opfer Menschenhandel Das Gesuchsformular ist unter Beachtung vorliegender Erläuterungen vollständig auszufüllen und die Beilagen sind einzureichen. Andernfalls kann das Gesuch nicht entgegengenommen, sondern muss zur Vervollständigung zurückgesandt werden. Die Gesuche sollten so rasch als möglich bei der Opferhilfebehörde gestellt werden, um Kostensicherheit bei der Schutzinstitution zu gewährleisten und um die Verfahren zeitnah begleiten und die Leistungspflicht beurteilen zu können. Für Gesuche um Übernahme der Kosten während der Aufnahmephase und den Interventionsphasen 1 und 2 ist vorgängig, resp. kurz nach Beginn der jeweiligen Phase eine Kostengutsprache einzuholen. Für die übrigen Leistungen kann entweder ein Gesuch um Kostengutsprache eingereicht, oder es kann ein Antrag zur Übernahme bereits angefallenen Kosten gestellt werden (vgl. auch Ziffer D). Für bereits angefallene Kosten sind die Belege einzureichen. Das Formular senden Sie datiert und unterschrieben, mit allen erforderlichen Beilagen, an folgende Adresse: Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern Abteilung Opferhilfe Rathausgasse 1 Postfach 3000 Bern 8 Weitere Informationen zur Opferhilfe im Kanton Bern finden Sie unter > Soziales > Opferhilfe.

2 Gesuch um Soforthilfe und längerfristige Hilfe für Opfer Menschenhandel Aufnahmephase ( Tg.) (Ziffern 1, 2 und 3A ausfüllen) Interventionsphase 1 ( Tg.) (Ziffern 3B und 5 ausfüllen) Interventionsphase 2 ( Tg.) (Ziffern 3C und 5 ausfüllen) Ambulante Leistungen (Ziffern 3D und 5 ausfüllen, ohne vorangehenden stationären Aufenthalt zusätzlich auch Ziffern 1 und 2) weitere Anträge (Ziffern 4 und 5 ausfüllen) OH-Fall Nr OH-Fall Nr OH-Fall Nr 01 Personalien Gesuchsteller/in Name der Schutzinstitution Fall-Nr. Herr Frau Name Vorname Geburtsdatum Zivilstand Strasse/Nr. Postleitzahl/Ort oder an die Zustelladresse: Schutzinstitution Nationalität

3 2 Aufenthaltsbewilligung/Status ausgestellt durch: gültig : Falls in Bedenkzeit nach Art. 35 VZAE: seit wann? Weitere Gesuchsteller/innen Kind(er) Name Vorname Geburtsdatum Verantwortlicher Berater/verantwortliche Beraterin Schutzinstitution Name Telefon direkt Telefon Zentrale

4 3 02 Straftat/Strafverfahren Anfangsdatum Enddatum Ort Beschreibung Tathergang (wie erfolgte Ausbeutung? Inwiefern ist das Tatbestandselement des Handels erfüllt?)

5 4 Täter/Täterin (sofern bekannt: Name, Geburtsdatum, Adresse) Strafverfahren eingeleitet? noch unklar hängig bei Polizei hängig bei Staatsanwaltschaft hängig bei Gericht Kontaktperson/Tel. zuständige Person/Tel. zuständiges Gericht Wird das Opfer durch den Täter/die Täterin bedroht? 03 A Anträge Aufnahmephase ( Tg.) Frau/Mann Minderjährig mind. 16j. Kind (in Begl. der Mutter) Krankenkassenprämie Grundversicherung (Police beilegen) B Interventionsphase 1 ( Tg.) Frau/Mann Minderjährig mind. 16j. Kind (in Begl. der Mutter) Krankenkassenprämie Grundversicherung (Police beilegen) /aktuelle Situation/aktuelle Bedrohung

6 5 Stand Strafverfahren Anwaltliche Vertretung im Strafverfahren Falls, durch wen? C Interventionsphase 2 ( Tg.) Frau/Mann Minderjährig mind. 16j. Kind (in Begl. der Mutter) Krankenkassenprämie Grundversicherung (Police beilegen) /aktuelle Situation/aktuelle Bedrohung Stand Strafverfahren Anwaltliche Vertretung im Strafverfahren Falls, durch wen? D Ambulante Leistungen Opferhilferechtliche Beratung ab 181. Tag Std. à oder Opferhilferechtliche Beratung ab Beginn (keine stationäre Aufnahme) Std. à

7 6 Verfahrensbegleitung Std. à Dolmetscherkosten für Opferberatung: Honorar zuzügl. Reisezeit (max. 1 Std. pro Einsatz) Std. à 75. Min. à 75. / Std. Härtefallgesuch Std. à Opferhilfeberatung nach Rückkehr Heimat (max 5 h) Std à Stand Strafverfahren Anwaltliche Vertretung im Strafverfahren Falls, durch wen?

8 7 04 Weitere Anträge (nicht in Tagespauschale enthalten) Gesundheitskosten (Selbstbehalt, Franchise) und straftatkausale med. Behandlungskosten, die nicht durch die Kasse übernommen werden können, sowie Kosten für eine ärztlich bestätigte Notfallbehandlung ( 180. Tag) Zusätzliche Verfahrensbegleitung, wenn in den ersten 6 Monaten über 32 Stunden anfallen Std. à Opferhilferechtliche Drittleistungen (Anwalts- und Therapiekosten etc.) nach dem Subsidiaritätsprinzip gemäss Artikel 4 OHG Dolmetscherkosten für Opferberatung: Honorar Std. à 75. zuzüglich Reisezeit (max. 1 Std. pro Einsatz) Min. à 75. /Std. Sicherheitsmassnahmen

9 8 Reisespesen zur Einvernahme Rückreisekosten (soweit nicht durch Rückkehrhilfe des Bundes gedeckt) Total der in Ziffer 4 beantragten Leistungen 05 Finanzielle Verhältnisse Wohnt die gesuchstellende Person in Ehe/Konkubinat/ eingetragener Partnerschaft oder mit Familienangehörigen? Falls, bitte die finanziellen Verhältnisse darlegen und Belege einreichen Verfügt die gesuchstellende Person über Einkommen oder Vermögen? Falls, bitte die finanziellen Verhältnisse darlegen und Belege einreichen Ort und Datum / Unterschrift gesuchstellende Person oder Vertreterin/Vertreter Beilagen Kopie der Vollmacht Kopie Belege