GESUCH. um Erteilung einer Betriebsbewilligung für Institutionen für erwachsene Menschen mit Behinderung

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1 GESUCH um Erteilung einer Betriebsbewilligung für Institutionen für erwachsene Menschen mit Behinderung gestützt auf Artikel 5 und 13 der Verordnung vom 18. September 1996 über die Betreuung und Pflege von Personen in Heimen und privaten Haushalten (Heimverordnung; HEV) Institution BUR-Nr. Ort Dossier-Nr. Dem Gesuch beigelegt sind: Konzept: Betriebs- und Betreuungskonzept (gemäss Leitfaden für Gesuch um Betriebsbewilligung) Trägerschaft: Handelsregisterauszug (falls vorhanden) Gründungspapiere, Statuten Trägerschaft (falls vorhanden) Heimleitung: Lebenslauf, inkl. Nachweis der beruflichen Ausbildung und der bisherigen Tätigkeiten Bestätigung physische und psychische Gesundheit Auszug aus dem Strafregister Personal: Personaldossier stellvertretende Heimleitung Fachausweise Personal und externe Fachkräfte Musterarbeitsverträge Verpflichtungserklärungen Personal (falls vorhanden) Personalreglement (falls vorhanden) Zielgruppe / zuweisende Stellen: Mustervertrag oder -vereinbarung zuweisende Stellen / Bewohnende Informationsbroschüre Musterarbeitsverträge oder -vereinbarungen betreute Personen (falls Erwerbsarbeit) Ärztliche Versorgung: Vertrag oder Bestätigung Heimarzt/-ärztin Gebäulichkeiten Situationsplan und Grundrisspläne (inkl. m2- Angaben) Arbeitsinstrumente: Aufnahmeformular Vorlage Bewohnendenverzeichnis Einschätzungssystem Betreuungs- und Pflegebedürftigkeit Zur Förder- oder Pflegeplanung Raster Ein-, Zwischen- und Austrittsbericht Zum QM-System Das vollständig ausgefüllte, datierte und unterschriebene Gesuch ist mit dem Betriebs- und Betreuungskonzept sowie sämtlichen Beilagen bitte nur Kopien beilegen! einzureichen an: Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern Alters- und Behindertenamt Rathausgasse Bern Bei Neueröffnungen ist das Gesuch mit Beilagen bis spätestens 3 Monate vor Betriebsbeginn einzureichen.

2 Grundlagen HEV 1.1 Gesuchstellende Trägerschaft oder Person Art. 7 Abs. 1-4 Adresse Telefon Fax _ Website 1.2 Vorsitzende(r) der Trägerschaft /Vorname PLZ, Ort 1.3 Institution Adresse Polit. Gemeinde Telefon _ Fax _ Website 1.4 Inbetriebnahme / Anerkennung Neueröffnung In Betrieb seit Vorgesehenes Datum der Inbetriebnahme Bisher Betriebsbewilligung Gemeinde (bis 3 Plätze) Bisher Betriebsbewilligung vom Kantonalen Jugendamt Anerkennung Neugründungen: spätere Anerkennung durch Kanton wird angestrebt ja nein Die Institution ist bereits durch den Kanton Bern anerkannt ja nein

3 2. Leitung und Personal HEV 2.1 Verantwortlich für die Institutionsleitung Art. 13 Abs. 1d, Art. 7 Abs. 3,4 + Art. 8 Adresse Telefon _ Fax _ Mobile Geburtsdatum _ Beschäftigungsgrad Ausbildung/en Bei Kollektivleitung gemäss Art. 7 Abs. 3 durch zwei natürliche Personen. Angaben über die zweite Leitungsperson: Adresse Telefon _ Fax _ Mobile Geburtsdatum _ Beschäftigungssgrad Ausbildung/en 2.2 Stellvertretung der Institutionsleitung Art. 13 Abs. 1d Ausbildung/en Telefon _ Mobile 2.3 Stellenplan Art. 9 Abs. 3, 1-3 Anstellungsgrad Funktion Ausbildung Bei Bedarf separates Blatt verwenden.

4 Angebot, Zielgruppe(n) und Platzzahl HEV 3.1 Zweckbestimmung Art. 12 Abs. 1 Institutionstyp und Kurzbeschrieb Angebot(e) 3.2 Zu betreuende Personengruppe(n) Art. 12 Abs. 2 Definition der Zielgruppe(n) hinsichtlich Lebensalter, Behinderungsform(en) und Krankheitsbildern. Angaben zur Einstufung nach zentralem System. Angaben zu ausschliessenden Kriterien der Aufnahme. 3.3 Zu bewilligende Betreuungsplätze Art. 13 Abs. 1c Anzahl zu bewilligende Betreuungs- und Pflegeplätze total (Wohnen) Davon Anzahl Plätze im IV-Bereich Davon Anzahl Plätze im AHV-Bereich Anzahl geschützte Arbeits- und Beschäftigungsplätze für Externe Anzahl nicht bewilligungspflichtige Plätze (z.b. Mittagstisch) 3.4 Unabhängiges Beschwerdeorgan Art. 13 Abs. 1h, Art. 28 Adresse PLZ Ort

5 Ärztliche Versorgung HEV 4.1 Institutionsärztin / Institutionsarzt Art Abs. 1f Verantwortlichkeit für alle Belange der ärztlichen Versorgung in der Institution, soweit diese nicht durch die oder den von der betreuten Person gewählte/n Ärztin oder Arzt wahrgenommen wird => die freie Arztwahl ist zu gewährleisten (ausgenommen Art. 10 Abs. 3). / Titel Adresse Telefon _ Mobile 4.2 Medikamentenverwaltung Art. 13 Abs. 1f der für die Verwaltung und Abgabe von rezeptpflichtigen Medikamenten verantwortlichen Person in der Institution: 5. Gebäulichkeiten HEV 5.1 Gebäude und Gebäudeversicherung Art. 13 Abs. 1a Eingereichte Baupläne vom _ Amtlicher Situationsplan vom Falls in der Zwischenzeit bauliche Veränderungen erfolgten: Bitte neue Pläne beilegen. Versicherungsnummer/n des/r Gebäude/s 5.2 Areal und Raumprogramm Art. 13 Abs. 1a Für jedes Gebäude und gegliedert nach Stockwerken ist eine detaillierte Auflistung der Bewohnendenzimmer (in den Bauplänen auf der Liste identisch nummeriert) sowie der Gemeinschaftsräume (Essraum, Aufenthaltsraum, sanitäre Einrichtungen, andere) einzureichen (vgl. Tabelle unten). Notrufsystem für alle Bewohnendenzimmer vorhanden: ja nein Begründung, warum kein oder kein vollständiges Notrufsystem:

6 - 6 - Haus/Stockwerk Einzel-/Doppelzimmer Zimmer-Nr. Grösse in m 2 Platzzahl Bsp.: Haupthaus, 1. Stock 1 Einzelzimmer Nr m 2 1 Total Plätze Bei Bedarf: separates Blatt verwenden. 6. Bemerkungen Ort und Datum: Unterschrift Gesuchstellerin / Gesuchsteller Ort und Datum: Unterschrift Trägerschaft