Meldung der 90 Tage Berufsausübung als Ärztin / Arzt im Kanton Basel-Stadt

Transkript

1 Bewilligungen und Support Sabrina Stachl Gerbergasse 13 CH-4001 Basel Tel: Fax: Meldung der 90 Tage Berufsausübung als Ärztin / Arzt im Kanton Basel-Stadt Personalien Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht m w Staatsangehörigkeit Bürgerort / Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Geburtsname Zivilstand Private Adresse Strasse Nr. Postleitzahl Telefon Mobil Mailadresse Eidgenössisches Arztdiplom oder vom BAG anerkanntes Arztdiplom ausgestellt durch Ausstellungsdatum Seite 1/5

2 Nachweis Akademischer Titel (Doktorat o.ä.) Bezeichnung Ausstellende Stelle Ausstellungsdatum Facharzttitel Fachgebiet FMH / vom BAG anerkannter ausländischer Facharzt für Jahr Universität allf. weitere akademische Titel Praxisadresse muss zwingend angegeben werden max. 90 Tage pro Jahr Verbindliches Datum der Berufsausübung von bis Daten zur Praxis ( an dem die Tätigkeit ausgeübt wird) Name der Praxis Eigentümer Strasse Nr. Postleitzahl Telefon Mailadresse Mobil Website Beschäftigungsgrad des Gesuchsstellers Pensum Seite 2/5

3 Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit 1. Verfügen Sie schon über eine Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung in einem oder mehreren anderen Kanton(en)/Staat(en)? Falls, Bewilligung(en) erteilt am Kanton(e) 2. Haben Sie schon in einem anderen Kanton/Staat selbstständig eine Praxis geführt? 3. Wurde Ihnen in einem anderen Kanton/Staat die Bewilligung eingeschränkt, verweigert oder entzogen? Falls, bitte auf separatem Blatt erläutern 4. Laufen Verfahren gegen Sie in einem anderen Kanton/Staat (Aufsichtsrechtliche Verfahren, Strafverfahren, Haftpflicht- oder Zivilverfahren) in Bezug auf die berufliche Tätigkeit? Falls, bitte auf separatem Blatt erläutern Die/der Unterzeichnende bestätigt mit ihrer/seiner Unterschrift, dass die eingeforderten und gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. und Datum Unterschrift Beilagen zur Meldung der 90 Tage Berufsausübung für Ärztinnen / Ärzte im Kanton Basel-Stadt Name Vorname Eidgenössisches Arztdiplom Ausländisches Arztdiplom (Approbation) und zusätzlich Anerkennungsbestätigung des ausländischen Arztdiploms (Medizinalberufekommission, Bundesamt für Gesundheit, 3003 Bern, Eidgenössischer Weiterbildungstitel Seite 3/5

4 Ausländische Urkunde vom Weiterbildungstitel und zusätzlich Anerkennungsbestätigung des ausländischen Weiterbildungstitels (Medizinalberufekommission, Bundesamt für Gesundheit, 3003 Bern, Anerkennung der MEBEKO für die 90 Tage Berufsausübung im Kanton Basel-Stadt (falls Wohnort im Ausland) Doktordiplom (falls vorhanden) Weitere akademische Titel (z.b. Habilitationsschrift, Professur) Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter beglauigte beglauigte nicht älter als 6 Monate bei Zuzug aus dem Ausland benötigen wir das Führungszeugnis vom Herkunftsland (nur wenn noch keine 10 Jahre in der Schweiz wohnhaft) nicht älter als 6 Monate Weitere Beilagen: Berufsausübungsbewilligung(en) eines od. mehrerer anderer Kantone / Staaten Bei früherer selbstständiger Tätigkeit in einem od. mehreren anderen Kanton(en)/Staat(en): beglaubigte Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde Original Seite 4/5

5 Arbeits- und/oder Aufenthaltsbewilligung/Grenzgängerbestätigung Auf Verlangen einzureichen Ausweis über ausreichende Sprachkenntnisse in Deutsch Arztzeugnis über den Gesundheitszustand * aktuell und Original * Bei ausländischen, nicht in Deutsch abgefassten Dokumenten ist zusätzlich eine amtlich beglaubigte Übersetzung in deutscher Sprache nötig. ** Auf Verlangen ist eine amtlich beglaubigte Kopie vorzulegen *** Falls Muttersprache nicht Deutsch ist. Seite 5/5