Physiotherapie Gesuch um Bewilligung der selbstständigen Berufsausübung. 1. Grund des Gesuchs / der Mutation

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1 Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Physiotherapie Gesuch um Bewilligung der selbstständigen Berufsausübung März 2013 Gesundheitsdirektion Kanton Zürich Kantonsärztlicher Dienst Stampfenbachstrasse Zürich Telefon Erläuterungen zur Gesuchseinreichung entnehmen Sie bitte dem Merkblatt zur selbstständigen Berufsausübung. Weitere wichtige Informationen finden Sie im «Leitfaden über die bewilligungspflichtigen nichtuniversitären Medizinalberufe im Kanton Zürich» ( 1. Grund des Gesuchs / der Mutation Bitte Zutreffendes ankreuzen: Was ist auszufüllen? Beilagen Erstmalige Erteilung der selbstständigen Berufsausübung im Kanton Zürich - Vollständig ausgefülltes Gesuchsformular - Sämtliche zutreffenden Unterlagen gemäss Anhang 1 Ordentliche Bewilligungserneuerung nach 10 Jahren - Ziffer 2.2 Wohnadresse - Ziffer 3 Praxisdaten Bewilligungserneuerung bei Alter 70 plus (für 3 Jahre) - Ziffer 2.2 Wohnadresse - Ziffer 3 Praxisdaten - Ärztliches Zeugnis im Original; Zeugnisformular kann unter kantonsarzt.sekretariat@gd.zh.ch bestellt werden. Änderung der persönlichen Angaben (Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit) - Dokument, welches die Änderungen (Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit) belegt. Änderung der Praxis- oder Wohnadresse - Ziffer 2.2 resp. 3

2 2/5 2. Angaben zur Person 2.1 Personalien Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht m / w Staatsangehörigkeit Bürgerort(e)/Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Geburtsname AHV-Nr. 2.2 Wohnadresse Strasse Postleitzahl/Ort/Land Telefon Privat Telefon Mobil 2.3 Berufsdiplom Ausstellende Stelle/Ort/Staat Ausstellungsdatum 3. Angaben zur selbstständigen Berufsausübung / Praxisdaten Praxisadresse im Kanton Zürich Strasse Postleitzahl/Ort Ev. Praxiszusatzbezeichnung Telefon Telefax Verbindliches Datum der Praxiseröffnung Praxisübernahme von Praxisgemeinschaft mit Selbstständige Berufstätigkeit oder Leiter/-in einer Organisation der Physiotherapie

3 3/5 4. Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit Frühere selbstständige Berufstätigkeit als Physiotherapeut / -in? Ja Nein Wenn ja, wann und wo? 5. Bestätigung Ort und Datum: Unterschrift:......

4 4/5 Anhang 1: Beilagen Berufsdiplom allfälliger Berechtigungsnachweis zur Führung eines FH-Titels SRK-Registrierung Vollständig ausgefülltes Formular über die bisherige berufliche Tätigkeit samt entsprechenden Arbeitszeugnissen Handlungsfähigkeitszeugnis* (bei Wohnsitz in CH) Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter )** bei Zuzug aus dem Ausland: Strafregisterauszug des früheren Wohnsitz- oder Aufenthaltsstaats amtlich beglaubigte * amtlich beglaubigte * amtlich beglaubigte * Formular Anhang 2 Zeugnisse in Beleg über die Bewilligungsvoraussetzungen der beaufsichtigenden Person Berufsausübungsbewilligung(en) eines od. mehrerer anderer Kantone/Staaten Bei früherer selbstständiger Tätigkeit in einem od. mehreren anderen Kanton(en) / Staat(en): Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde(n) Original oder amtlich beglaubigte * Bei Vorlage einer gültigen Berufsausübungsbewilligung und einer aktuellen Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) kann auf die Einreichung eines Handlungsfähigkeitszeugnisses verzichtet werden. Das Berufsdiplom, ein allfälliger Berechtigungsnachweis zur Führung eins FH-Titels und/oder ein allfälliger Anerkennungsausweis des SRK müssen dann nur in einfacher eingereicht werden. **Falls Sie den Strafregisterauszug in elektronischer Form bestellt haben, müssen Sie uns diesen in Fotokopie und zur Durchführung der Validierung zusätzlich im pdf-format inkl. Zugangscode an die -Adresse kantonsarzt.sekretariat@gd.zh.ch einreichen.

5 5/5 Anhang 2 Bisherige berufliche Tätigkeit (selbstständige und unselbstständige Tätigkeit) Name Vorname Geburtsdatum 1) Arbeitgeber 2) Arbeitgeber 3) Arbeitgeber 4) Arbeitgeber 5) Arbeitgeber 6) Arbeitgeber 7) Arbeitgeber Der/die Unterzeichnende bestätigt, diese Aufstellung vollständig und wahrheitsgemäss ausgefüllt zu haben. Ort und Datum: Unterschrift..