Laborleitung Gesuch um Bewilligung der selbstständigen Berufsausübung. 1. Grund des Gesuchs / der Mutation

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1 Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Laborleitung Gesuch um Bewilligung der selbstständigen Berufsausübung März 2013 Gesundheitsdirektion Kanton Zürich Kantonsärztlicher Dienst Stampfenbachstrasse Zürich Telefon Erläuterungen zur Gesuchseinreichung entnehmen Sie bitte dem Merkblatt zur selbstständigen Berufsausübung. Weitere wichtige Informationen finden Sie im «Leitfaden über die bewilligungspflichtigen nichtuniversitären Medizinalberufe im Kanton Zürich» ( 1. Grund des Gesuchs / der Mutation Bitte Zutreffendes ankreuzen: Erstmalige Erteilung der selbstständigen Berufsausübung im Kanton Zürich Was ist auszufüllen? - Vollständig ausgefülltes Gesuchsformular Beilagen - Sämtliche zutreffenden Unterlagen gemäss Anhang 1 Ordentliche Bewilligungserneuerung nach 10 Jahren - Ziffer 2.2 Wohnadresse - Ziffer 3 Praxisdaten Bewilligungserneuerung bei Alter 70 plus (für 3 Jahre) - Ziffer 2.2 Wohnadresse - Ziffer 3 Praxisdaten - Ärztliches Zeugnis im Original; Zeugnisformular kann unter bestellt werden Änderung der persönlichen Angaben (Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit) - Kopie Dokument, welches die Änderungen (Name, Bürgerort oder Staatsangehörigkeit) belegt. - Bei Namensänderung müssen neue Unterschriftenkarten unter bestellt werden. Änderung der Praxis- oder Wohnadresse - Ziffer 2.2 resp. 3 Änderung des Weiterbildungstitels/ Doktorat - Ziffer 2.4 resp. 2.5 Doktorat/ Weiterbildungstitel - Unterlagen betreffend Weiterbildungstitel bzw. Doktorat gemäss Anhang 1

2 2/5 2. Angaben zur Person 2.1 Personalien Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht m / w Staatsangehörigkeit Bürgerort(e)/Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Geburtsname AHV-Nr. 2.2 Wohnadresse Strasse Postleitzahl/Ort/Land Telefon Privat Telefon Mobil 2.3 Hochschuldiplom: Ausstellende Stelle/Ort/Staat 2.4 Akademischer Titel Bezeichnung Ausstellende Stelle/Ort/Staat 2.5 Weiterbildung in Labordiagnostik Fachrichtung Ausstellende Stelle/Ort/Land

3 3/5 3. Angaben zur selbstständigen Berufsausübung / Laboradresse Laboradresse Strasse Postleitzahl/Ort Laborname Telefon Telefax Verbindliches Datum der Tätigkeitsaufnahme 4. Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit Frühere selbstständige Berufstätigkeit als Laborleiter / -in? Ja Nein Wenn ja, wann und wo? 5. Bestätigung Ort und Datum: Unterschrift:......

4 4/5 Anhang 1: Beilagen zum Gesuch Hochschuldiplom Doktordiplom FAMH-Weiterbildungstitel Vollständig ausgefülltes Formular über die bisherige berufliche Tätigkeit samt entsprechenden Arbeitszeugnissen Handlungsfähigkeitszeugnis** (bei Wohnsitz in CH) Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister*(Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter )** Bei Zuzug aus dem Ausland: Strafregisterauszug des früheren Wohnsitz- oder Aufenthaltsstaats Bei früherer selbstständiger Tätigkeit in einem od. mehreren anderen Kanton(en) / Staat(en): Berufsausübungsbewilligung(en) dieser Orte zustän- Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der digen Gesundheitsbehörde(n) Formular Anhang 2 Zeugnisse in Kopie Kopie Original oder amtlich beglaubigte Kopie ** Bei Vorlage einer gültigen Berufsausübungsbewilligung und einer aktuellen Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) kann auf die Einreichung eines Handlungsfähigkeitszeugnisses werden, Hochschuldiplom, FAMH-Weiterbildungstitel und allfälliges Doktordiplom müssen dann nur in einfacher Kopie eingereicht werden. **Falls Sie den Strafregisterauszug in elektronischer Form bestellt haben, müssen Sie uns diesen in Fotokopie und zur Durchführung der Validierung zusätzlich im pdf-format inkl. Zugangscode an die -Adresse einreichen.

5 5/5 Anhang 2 Bisherige berufliche Tätigkeit (selbstständige und unselbstständige Tätigkeit) Name Vorname Geburtsdatum 1) Arbeitgeber 2) Arbeitgeber 3) Arbeitgeber 4) Arbeitgeber 5) Arbeitgeber 6) Arbeitgeber 7) Arbeitgeber Der/die Unterzeichnende bestätigt, diese Aufstellung vollständig und wahrheitsgemäss ausgefüllt zu haben. Ort und Datum: Unterschrift..