Anmeldung Kirchweg Oberstammheim T F

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3 ANMELDUNG Vorsorgliche Anmeldung (Bitte pro Person 1 Formular vollständig ausfüllen) Personen, welche sich vorsorglich anmelden, werden nicht auf die Warteliste gesetzt. Die vorsorgliche Anmeldung wird auf Wunsch während zwei Jahren im Zentrum aufbewahrt. Anschliessend wird sie vernichtet. Vorsorgliche Anmeldung Eintrittserklärung (Bitte pro Person 1 Formular vollständig ausfüllen) Ich melde mich definitiv an für den Eintritt ins Alters- und Pflegezentrum Stammertal. Ich trete als Bewohnerin, als Bewohner ein (Daueraufenthalt) Ich wünsche ein Einerzimmer Zweierzimmer Ich trete als Gast ein (Temporäraufenthalt) für Probewohnen Ferienaufenthalt Erholungsaufenthalt Rehabilitationsaufenthalt anderes Ich wünsche ein Einerzimmer Zweierzimmer Gewünschtes Eintrittsdatum: Austrittsdatum für Gäste: Personalien Name (bei Ehefrauen und Witwen auch lediger Name) Vorname Geburtsdatum Geburtsort wohnhaft seit Bürgerort Konfession Zivilstand AHV-Nummer Ausgleichskasse Beruf / Tätigkeiten Sprache Personalien Mutter Name Vorname Personalien Vater Name Vorname

4 Bezugspersonen Bitte geben Sie Adressen von Angehörigen und Bezugspersonen an, die im Notfall, bei Todesfall oder bei finanziellen Fragen kontaktiert werden sollen. Finanzielles AHV-Rente Pensionskassenbezug IV-Rente Hilflosenentschädigung wenn 1. Grad 2. Grad 3. Grad seit wann Antrag für Hilflosenentschädigung gestellt Ergänzungsleistung Wirtschaftliche Hilfe Andere finanzielle Leistungen Bezugsperson Finanzen (Zustelladresse) PLZ/Wohnort Zahlungsart Bank mit Lastschriftverfahren (wird empfohlen) (LSV: siehe Formular: Belastungsermächtigung) Rechnung (mit Einzahlungsschein) Zustelladresse Gemeinde für Restfinanzierung Pflege

5 Krankenkasse / Unfallversicherung Kasse Sektion Mitgliednummer (Police) Arzt (jetziger Hausarzt) Gewünschter Hausarzt im Alters- und Pflegezentrum Dr. med. U. Kappeler, innere Medizin FMH, Zentrumsarzt Dr. med. W. Rüger, allg. Medizin FMH Gäste, die keinen der zwei Ärzte als Hausarzt haben, werden während des Aufenthalts dem Zentrumsarzt zugeteilt. Vertretungen Besteht ein Vorsorgeauftrag? Falls, ist dieser von der Erwachsenenschutzbehörde beurkundet? Bei Vorhandensein eines Vorsorgeauftrags und bei Eintritt einer Urteilsunfähigkeit des Bewohners ist dieser Vorsorgeauftrag von der Erwachsenenschutzbehörde zu beurkunden. Gibt es einen behördlichen Vertreter / Beistand? Besteht eine Patientenverfügung? Wenn, Aufbewahrungsort der Dokumente: Eine Kopie der Dokumente ist dem Alters- und Pflegezentrum abzugeben., Fernseher Wünschen Sie ein im Zimmer? Bringen Sie ein mit? Wünschen Sie einen Fernsehapparat im Zimmer? Bringen Sie einen Fernsehapparat mit? Die / der Angemeldete nimmt die folgenden Bestimmungen zur Kenntnis: Der / die Unterzeichnende bestätigt, dass alle Angaben auf der Anmeldung richtig sind. Die Leitung des Alters- und Pflegezentrums oder deren Vertretung ist ermächtigt, beim Spitaloder Hausarzt medizinische Auskünfte einzuholen; der Arzt ist entbunden von der Schweigepflicht. Sämtliche Angaben werden vertraulich behandelt. Es wird darauf aufmerksam gemacht, dass mit der Entgegennahme dieser Anmeldung die Aufnahme noch nicht zugesichert ist. Über die Aufnahme entscheidet die Leitung des Altersund Pflegezentrums. Die Reihenfolge der Eintritte erfolgt gemäss Regelung der Kommission des Alters- und Pflegezentrums. Die Anmeldung für einen definitiven Eintritt ist beidseitig zu unterzeichnen, damit weitere Eintrittsabklärungen eingeleitet werden und die Aufnahme auf die Anmeldeliste verbindlich stattfindet. Wenn sämtliche Eintrittsformalitäten erledigt sind, wird ein Pensionsvertrag für die gegenseitige Rechtsverbindlichkeit unterzeichnet. Die Anmeldung wird gültig am Ort und Datum Bewohnerin / Bewohner oder deren Vertretung Briefkasten Wünschen Sie einen Briefkasten im Foyer beim Haupteingang? Leitung Alters- und Pflegezentrum 6. überarbeitete Auflage, Juni 2014

6 Kirchweg Oberstammheim T F verwaltung@apz-stammertal.ch