Angaben der Eltern für die Bemessung des Unterhaltsbeitrages

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1 Dieser Fragebogen ist pro Elternteil einzeln auszufüllen. Bitte entnehmen Sie die verlangten Angaben soweit möglich Ihrer letzten Steuererklärung. Angaben der Eltern für die Bemessung des Unterhaltsbeitrages 1. Verhältnis zum Kind Mutter Name, Vorname: Adresse: Wohnort: Telefon/Natel: Vater Elterliche Sorge hat? Mutter Vater gemeinsam Elterliche Obhut hat? Mutter Vater gemeinsam Aufenthalt des Kindes bei? Mutter Vater Dritten Die Eltern leben mit dem Kind in einem gemeinsamen Haushalt Ja nein Leisten Sie Unterhaltsbeiträge für andere Kinder? Ja nein Wenn ja, für wie viele Kinder? je Höhe? ( Bitte Unterhaltsverträge, Scheidungsurteil und Belege beilegen) 2. Tätigkeit und Einkommen Sind Sie Arbeitnehmer/in (füllen Sie Punkt 2.1 aus) Selbständigerwerbender (füllen Sie Punkt 2.2 aus) Arbeitsunfähig (füllen Sie Punkt 2.3 aus) IV- oder SUVA-Rentner/in (füllen Sie Punkt 2.3 aus) Arbeitslos (füllen Sie Punkt 2.4 aus) Nicht erwerbstätig / Kein Einkommen (weiter bei Punkt 2.6) Im Mutterschaftsurlaub (füllen Sie Punkt 2.1 aus) 2.1. Arbeitnehmer/in Beschäftigungsgrad (1. aktuell und 2. nach Mutterschaftsurlaub): 1. % 2. % Name und Adresse des Arbeitgebers Art der Erwerbstätigkeit Netto-Einkommen bezahlte Spesen Höhe 13. slohn o. Gratifikation Weitere Einnahmen pro Total Jahres- Bei festem slohn, bitte 1 aktuelle Lohnabrechnung beilegen Bei Anstellung zum Stundenlohn, bitte Lohnabrechnungen der letzten 6 e beilegen Bei 13. slohn oder Gratifikation entsprechende Lohnabrechnung beilegen

2 2 Bei geplanter Arbeitsaufnahme nach Mutterschaftsurlaub: Angabe über Arbeitgeber, über hypothetischen Lohn und über Prozentsatz der geplanten Erwerbstätigkeit Falls die Spesen aus der Lohnabrechnung nicht ersichtlich sind, Bestätigung von Arbeitgeber/in Falls Sie Gewinnanteile erhalten, Arbeitgeberbescheinigung beilegen (weiter bei Punkt 2.3) 2.2. Selbständigerwerbende/r Geben Sie Ihren Privat-/Lohnbezug und Reingewinn in den letzten 3 Kalenderjahren an. 1. Jahr Privat-/Lohnbezug Reingewinn 2. Jahr Privat-/Lohnbezug Reingewinn 3. Jahr Privat-/Lohnbezug Reingewinn Durchschnittlicher Privat-/Lohnbezug der letzten 3 Jahre: Durchschnittlicher Reingewinn der letzten drei Jahre: Jahres-Bruttoeinkommen ( Ø Privat-/Lohnbezug + Ø Reingewinn = x Faktor 1.17) Erfolgsrechnungen und Bilanzen der letzten 3 Jahre samt definitiver Steuerveranlagungen beilegen (weiter bei Punkt 2.3) 2.3. Erwerbsersatzeinkommen / Sozialversicherungsleistungen (IV- / SUVA- Renten, ordentliche/ausserordentliche Ergänzungsleistungen, Hilflosenentschädigung) IV-Grad: % Art der Rente 1: Rente : pro Jahr: Art der Rente 2: Rente : pro Jahr: Art der Rente 3: Rente : Fr pro Jahr: Aktuelle Verfügungen der IV-Kommission, der Unfallversicherung bzw. der EL-Abteilung etc. beilegen (weiter bei Punkt 2.5) 2.4. Arbeitslose Seit wann sind Sie arbeitslos? Seit wann beziehen Sie Arbeitslosenentschädigungen? Jahr//Tag Jahr/ Arbeitsvermittelbar für 50 % 100 % Taggeld Taggeld pro Jahr Bitte Verfügungen der Arbeitslosenkasse der letzten 6 e oder bis anhin vorhandene beilegen (weiter bei Punkt 2.5)

3 Nebenberuflich Erwerbstätige/r Beschäftigungsgrad: % Adressen Ihrer Arbeitgeber: Name/Firma und Adresse Art der Erwerbstätigkeit Einkommen (brutto) Einkommen pro (Netto) bezahlte Spesen Höhe 13. slohn o. Gratifikation Weitere Einnahmen pro Total Jahres- Bei festem slohn, bitte 1 aktuelle Lohnabrechnung beilegen Bei Anstellung zum Stundenlohn, bitte Lohnabrechnungen der letzten 6 e beilegen Bei 13. slohn oder Gratifikation entsprechende Lohnabrechnung beilegen Falls die Spesen aus der Lohnabrechnung nicht ersichtlich sind, Bestätigung von Arbeitgeber/in Falls Sie Gewinnanteile erhalten, Arbeitgeberbescheinigung beilegen (weiter bei Punkt 2.6) 2.6. Kinderzulagen / Ausbildungszulagen / Familienzulagen für das Kind, dessen Unterhalt jetzt bemessen wird Wer hat die Kinder- oder Ausbildungszulagen beantragt? die Mutter der Vater Wer bezieht die Kinder- oder Ausbildungszulagen? die Mutter der Vater - Kinderzulage oder Ausbildungszulage 2.7. Nacheheliche Unterhaltsbeiträge (weiter bei Punkt 2.7) Erhalten Sie nacheheliche Unterhaltsleistungen vom geschiedenen Ehepartner? Nein (weiter bei Punkt 2.8.) Ja pro Mt. pro Jahr Erhalten Sie Kinderalimente für andere Kinder, so sind diese für deren Lebensunterhalt zu verwenden und sind deshalb nicht hier einzusetzen. Bitte Gerichtsurteil beilegen (weiter bei Punkt 2.8) 2.8. Freiwillige Leistungen Dritter Erhalten Sie regelmässige, freiwillige Leistungen? Nein (weiter bei Punkt 3) Ja pro Jahr Von wem?

4 4 3. Vermögen Besitzen Sie mehr als 100' Vermögen? Nein (weiter bei Punkt 4) Ja (Sie sind verpflichtet 3.1 und folgende wahrheitsgetreu auszufüllen!!) 3.1 Bank- oder Postguthaben (z.b. Konten, oder Wertschriften wie Aktien, Obligationen) Nein (weiter bei Punkt 3.2) Ja (Tabelle ausfüllen) Bezeichnung aktueller Wert/Saldo Total Vermögenswerte bitte Auszüge beilegen 3.2 Barvermögen Nein (weiter bei Punkt 3.3) Ja Betrag 3.3 Lebensversicherungen Nein (weiter bei Punkt 3.4) Ja (Tabelle ausfüllen) Police Nr. Versicherungsgesellschaft aktueller Rückkaufswert Mitteilungen über den Rückkaufswert der Versicherungsgesellschaften beilegen 3.4 Fahrzeuge (z.b. Autos, Motorrad) Nein (weiter bei Punkt 3.5) Ja (Tabelle ausfüllen) Automarke Jahrgang Anschaffungswert Zeitwert 1) ) Zeitwert = Wertverminderung von 20 % vom Anschaffungswert (pro Jahr). Es ist in der Regel ein Restwert von 10 % zu belassen. 3.5 Andere Vermögenswerte (z.b. Münzen, Schmuck) Nein (weiter bei Punkt 3.6) Ja (Tabelle ausfüllen) Art Kaufwert Zeitwert Entsprechende Unterlagen beilegen

5 5 3.6 Liegenschaften / Hypothekarschulden Nein (weiter bei Punkt 4.1) Ja (Tabelle ausfüllen) Grundstück Nr. Adresse Verkehrswert Hypothekarschulden Art und Gläubiger/in Hypothekenbetrag jährliche Zinsbelastung Entsprechende Unterlagen beilegen 4. Kapitalerträge 4.1. Kapitalerträge (z.b. Zinsen aus Sparheften, Obligationen, Aktien, Darlehen) pro Jahr Nein (Formular unterschreiben) Ja (Tabelle ausfüllen) Bezeichnung aktueller Saldo/Wert Total Kapitalerträge (Zinsen) pro Jahr bitte Auszüge beilegen Rechtsbelehrung: Sie werden darauf aufmerksam gemacht, dass Sie aufgrund von Art. 170 bzw. Art. 272 ZGB verpflichtet sind, alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen und wahrheitsgetreu darzulegen. Die/Der Unterzeichnete bestätigt, alle oben gemachten Angaben wahrheitsgetreu und vollständig gemacht zu haben und die oben stehenden Rechtsbelehrung zur Kenntnis genommen zu haben. Ort/Datum: Unterschrift: Durch Gemeinde/Sozialdienst etc. auszufüllen: Annahme von hypothetischem Einkommen pro Jahr: Begründung und Berechnungen: