Gesuch 02/03. Meine Eltern wohnen im Kanton Bern und ich absolviere meine erste Ausbildung.

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1 Gesuch 02/03 Erziehungsdirektion Gesuch um einen Ausbildungsbeitrag des Kantons Bern Ausbildungsjahr 2002/2003 Abteilung Ausbildungsbeiträge Sulgeneckstrasse 70 Eingabefrist: innerhalb von 4 Monaten nach Beginn des Ausbildungsjahres 3005 Bern Beginn der Ausbildungsjahre siehe Info Broschüre Telefon Fax Bewerberin bzw. Bewerber Familienname Sprache Deutsch Französisch Vorname Anrede Herrn Frau c/o Adresse Strasse Zivilstand Bei den Eltern wohnend Ja Nein Heimatort Telefon Nr. Die Zuständigkeit des Kantons Bern ist nur gegeben, wenn Sie einen der nachfolgenden Punkte erfüllen (bitte Zutreffendes ankreuzen). Meine Eltern wohnen im Kanton Bern und ich absolviere meine erste Ausbildung. Meine Eltern wohnen im Kanton Bern. Ich habe meine Erstausbildung abgeschlossen und hatte seither in keinem anderen Kanton länger als zwei Jahre zivilrechtlichen Wohnsitz. Meine Eltern wohnen nicht im Kanton Bern. Ich habe nach Abschluss meiner ersten Ausbildung während zwei Jahren ununterbrochen im Kanton Bern gewohnt und war während dieser Zeit auf Grund eigener Erwerbstätigkeit finanziell unabhängig. Ich bin bevormundet, und die Vormundschaftsbehörde hat ihren Sitz im Kanton Bern. Mein letzterworbener Heimatort liegt im Kanton Bern, und meine Eltern wohnen im Ausland. Ich bin Ausländerin oder Ausländer und mit einer Bürgerin oder einem Bürger der Schweiz verheiratet. Diese müssen eine der drei ersten oben stehenden Bedingungen erfüllen. Ich bin Ausländerin oder Ausländer und besitze eine Niederlassungsbewilligung des Kantons Bern (Ausweis C). Ich bin Flüchtling und habe eidgenössisches Asyl erhalten. Mein zivilrechtlicher Wohnsitz liegt im Kanton Bern. 2. Ehegattin bzw. Ehegatte Vorname Erwerbstätig Ja Nein Wenn ja, aktuelles, monatliches Bruttoeinkommen Norm

2 3. Kind der Bewerberin bwz. des Bewerbers Name Leisten Dritte Ja Nein Beiträge? Vorname Wenn ja Leisten Sie selber Beiträge? Ja Nein Wohnt das Kind bei Ihnen? Ja Nein Ist das Kind in Ausbildung? Ja Nein 4. Eltern der Bewerberin bzw. des Bewerbers Vater Familienname Im Kanton Bern wohnend Bezahlt Alimente Vorname Zivilstand ledig verheiratet verwitwet geschieden/ gerichtlich getrennt wiederverheiratet Strasse unbekannt gestorben Telefon Privat Telefon Geschäft Mutter Familienname Im Kanton Bern wohnend Bezahlt Alimente Vorname Zivilstand ledig verheiratet verwitwet geschieden/ gerichtlich getrennt wiederverheiratet Strasse unbekannt gestorben Wie ist das aktuelle Verhältnis Ihrer Eltern zueinander? Telefon Privat nie zusammen verheiratet Telefon Geschäft aktuell zusammen verheiratet waren verheiratet ein Elternteil gestorben geschieden/ gerichtlich getrennt beide Elternteile unbekannt beide Elternteile verstorben Bezieht Ihr Vater bzw. Ihre Mutter eine AHV- oder IV Rente? Ja Nein Werden zusätzlich Ergänzungsleistungen ausbezahlt? Ja Nein Ausbezahlte Ergänzungsleistungen pro Jahr:

3 5. Geschwister der Bewerberin bzw. des Bewerbers Geben Sie nur vorschulpflichtige, schulpflichtige oder in Ausbildung stehende Geschwister an. Sorgerecht Vater Mutter Wohnt bei Eltern Ja Nein Vorname Wenn ja, welche Ausbildung Tag/Monat/Jahr Jahresbruttoeinkommen Sorgerecht Vater Mutter Wohnt bei Eltern Ja Nein Vorname Wenn ja, welche Ausbildung Tag/Monat/Jahr Jahresbruttoeinkommen Sorgerecht Vater Mutter Wohnt bei Eltern Ja Nein Vorname Wenn ja, welche Ausbildung Tag/Monat/Jahr Jahresbruttoeinkommen 6. Auszahladresse Art Post Bank Kontonummer Name/Vorname Kontoinhaber/in Strasse/Nr. Name der Bank Auszahlungen ins Ausland und Barauszahlungen sind nicht möglich

4 7. Vorbildung und Erwerbstätigkeit Sie müssen einen lückenlosen Lebenslauf aufführen Vorbildung Beginn Ende Sem. Zivilrechtlicher Wohnsitz Abgeschlossen (sep. Beiblatt möglich) Erwerbstätigkeit 8. Ausbildung Ich beantrage Beiträge für folgende Ausbildung: Genaue Bezeichnung der Ausbildung Ausbildungsstätte Ausbildungsbeginn Ausbildungsdauer in Semestern Voraussichtliches Bruttoeinkommen der/des Auszubildenden im Gesuchsjahr pro Jahr Renten, Alimente und Ergänzungsleistungen, die für die Auszubildenden bezahlt werden pro Jahr Anzahl auswärtiger Mittagessen, wenn bei Eltern wohnend pro Jahr Ausbildungskosten Reisekosten Beiträge Dritter Ist das laufende Jahr ein Repetitionsjahr? Ja Nein Ab dem 2. Ausbildungsjahr muss der Verdienst des vorangegangenen Lehrjahres/Studienjahres belegt werden. Haben Sie im Vorjahr einen Verdienst realisiert? Ja Nein Semesterzeugnisse, Prüfungsergebnisse, Examensausweise etc. vom Vorjahr sind dem Gesuch unbedingt beizulegen.

5 9. Beilagen Achtung: Kopien folgender Belege sind für die Berechnung Ihres Ausbildungsbeitrages unerlässlich und dem Gesuch beizulegen: Art des Beleges Bestätigung der Ausbildungsstätte oder Immatrikulationsbestätigung Lehrvertrag Belege über Reisekosten Mietvertrag oder Mietwertblatt (zuzügl. Heizkostenabrechnungen) Ihrer Eltern. Wenn diese geschieden sind, von beiden Elternteilen. Mietvertrag der Bewerberin oder des Bewerbers Bestätigung der Wohn- und Logiskosten (aufgeteilt nach Kost und Logis) Sämtliche Einkommensbelege (Lohnabrechnungen, Erwerbsausfall-Entschädigung, etc.) Beleg (Gutschriftsanzeige der Bank oder Post) über aktuell bezahlte Kinderalimente, aufgeteilt pro Kind, Frauenalimente und Kinderzulage Beleg über Halbwaisen- oder Waisenrente (Verfügung der AHV oder der Pensionskasse) Beleg über die Ergänzungsleistungen, die für Ihre Eltern oder für Sie ausbezahlt werden Scheidungs- oder Trennungskonvention Ihrer Eltern Beleg (Gutschriftsanzeige der Bank oder Post) über aktuelle Kinderalimente, aufgeteilt pro Kind, Frauenalimente und Kinderzulage Beleg über steuerbares Einkommen und Vermögen sowie über die bezahlten Steuern (Gemeinde-, Kantons- und Bundessteuer) Ihrer Eltern Beleg über das Einkommen des Vaters und der Mutter Kopie der letzten Steuererklärung Bezügerabrechnung der Arbeitslosenversicherung Abtretungserklärung Asylentscheid Gültige bernische Niederlassung (Ausweis C) Niederlassung der Bewerberin oder des Bewerbers Pass oder Heimatschein Scheidungs- oder Trennungskonvention der Bewerberin oder des Bewerbers Lohnbestätigung Ihrer Ehepartnerin oder Ihres Ehepartners Vaterschaftsanerkennung und Unterhaltsvertrag (Beleg über aktuell bezahlte Unterhaltsbeiträge) In welchem Fall notwendig Immer beim 1. Gesuch Wenn Sie öffentliche Verkehrsmittel benutzen Immer Wenn Sie nicht mehr bei Ihren Eltern wohnen Wenn Sie im Internat oder privat untergebracht sind Wenn Sie im Vorjahr Beiträge bezogen haben Wenn Ihre Eltern geschieden oder getrennt sind und Alimente für Sie bezahlt oder bevorschusst werden Wenn Sie unter 25-jährig und Halbwaise oder Waise sind Wenn Ihre Eltern oder Sie Ergänzungsleistungen erhalten Wenn Ihre Eltern geschieden oder gerichtlich getrennt sind Wenn Sie Alimente erhalten oder bezahlen Wenn Ihre Eltern nicht im Kanton Bern wohnen Wenn Ihre Eltern steuermässig noch nicht veranlagt sind Wenn Ihre Mutter oder Ihr Vater wiederverheiratet ist und Ihr Stiefelternteil erwerbstätig ist Wenn Ihre Eltern arbeitslos sind Wenn die Auszahlung des Beitrages nicht an Sie oder Ihre Eltern erfolgt Wenn Sie eidgenössisch anerkannter Flüchtling sind Wenn Sie Ausländerin oder Ausländer sind Wenn Ihre Eltern nicht im Kanton Bern wohnen Wenn Sie Auslandschweizerin oder Auslandschweizer sind Wenn Sie geschieden oder gerichtlich getrennt sind Wenn Sie verheiratet sind und Ihre Ehepartnerin oder Ihr Ehepartner erwerbstätig ist. Wenn Sie allein stehend sind und eigene Kinder haben oder Ihre Eltern nicht zusammen verheiratet sind Verfügung Beiträge Dritter (Pro Juventute, Gemeinde etc.) Wenn Sie einen Beitrag von einer anderen Institution erhalten

6 10. Antrag um Darlehen Falls ich kein Stipendium erhalte, beantrage ich ein Darlehen Ja Nein Als Ergänzung von Stipendien beantrage ich ein Darlehen Ja Nein Ohne schriftliche Begründung und entsprechende Belege kann Ihr Darlehensantrag nicht geprüft werden (siehe Punkt 3 der Info-Broschüre). Falls ich einen Ausbildungsbeitrag beziehe, verpflichte ich mich, jede Änderung der im Gesuch genannten Tatsachen innerhalb von zwei Monaten schriftlich bekannt zu geben. Das Gleiche gilt für die in der Berechnung verwendeten Daten. Die Berechnung eröffnen wir mit dem Stipendienentscheid. Die Unterzeichneten nehmen davon Kenntnis, dass steuerbares Einkommen und Vermögen der Eltern aus dem Entscheid ersichtlich sind. Ferner wird vorausgesetzt, dass die Eltern, Ehepartner und Geschwister von der Gesuchseingabe Kenntnis haben (Geschwister nur wenn im Gesuch erwähnt). Der/die Unterzeichneten bestätigen, dass dieses Gesuch vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt ist. Ort und Datum: Unterschrift der Eltern: Unterschrift der Bewerberin bzw. des Bewerbers: