Angaben der Eltern für die Bemessung des Kindesunterhalts

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1 Angaben der Eltern für die Bemessung des Kindesunterhalts Fragebogen Eltern Die nachfolgenden Tabellen sind vollständig und wahrheitsgetreu auszufüllen. Positionen, welche bei Ihnen nicht gegeben sind, streichen Sie bitte durch. Zu sämtlichen Positionen legen Sie bitte Belege (vgl. Beilagenverzeichnis, S. 7) bei. A. Persönliche Angaben 1. Kindsmutter/Kindsvater Name Vorname/n Adresse Telefon/Mobile Geburtsdatum Zivilstand Beruf Arbeitgeber/in, Adresse Arbeitsort B. Finanzielle Verhältnisse 1. Einkommen (pro Monat) Netto Lohkommen (pro Monat) 13. Monatslohn Betrag

2 Bonus/Gratifikation oder ähnliches Betrag Nebenerwerb Renten: - AHV/EL - IV - BVG - UVG - etc. Arbeitslosenentschädigung Prämienverbilligung Unterhalts- / Unterstützungsbeiträge - Ehegattenunterhalt - nachehelicher Unterhalt - Kinderunterhaltsbeiträge für nicht gemeinsame Kinder - regelmässige, freiwillige Leistungen Dritter Sozialhilfe Vermögensertrag Sonstige Einkommen Betrag 1.1 Zusätzliche Angaben bei Erwerbstätigkeit a) In welchem Arbeitspensum arbeiten Sie: Seite 2 von 7

3 b) Haben Sie eine Ausdehnung der Erwerbstätigkeit geplant? Falls, in welchem Umfang? c) Haben Sie eine Reduktion der Erwerbstätigkeit geplant? Falls, in welchem Umfang? d) An welchen Tagen arbeiten Sie: Bitte jeweilige Arbeitstage ankreuzen und Angaben zur Arbeitszeit machen. Montag ganzer Tag: von Uhr bis Uhr Vormittag: von Uhr bis Uhr Nachmittag: von Uhr bis Uhr Dienstag Vormittag: von Uhr bis Uhr Mittwoch ganzer Tag: von Uhr bis Uhr Nachmittag: von Uhr bis Uhr Donnerstag Freitag Seite 3 von 7

4 Samstag Sonntag Bemerkungen: 1.2 Selbständigerwerbende/r Geben Sie Ihren Privat-/Lohnbezug und Reingewinn in den letzten 3 Kalenderhren an. 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr Privat- /Lohnbezug Reingewinn Durchschnittlicher Privat-/Lohnbezug der letzten 3 Jahre: Durchschnittlicher Reingewinn der letzten 3 Jahre 1.3 Zusätzliche Angaben Arbeitslose Seit wann sind Sie arbeitslos? Seit wann beziehen Sie Arbeitslosenentschädigung Jahr/Monat/Tag Jahr/Monat Seite 4 von 7

5 1.4 Zusätzliche Angaben für nebenberuflich Erwerbstätige Beschäftigungsgrad % 1.5 Kinderzulagen / Ausbildungszulagen / Familienzulagen Wer bezieht die Kinder- oder Ausbildungszulage? Höhe der Kinder- oder Ausbildungszulage nach Kind pro Monat? 1. Kind (Name): 2. Kind (Name): 3. Kind (Name): 4. Kind (Name): 5. Kind (Name): Kindsmutter Kindsvater Erhalten Sie von Ihrem Arbeitgeber ergänzende Familienzulagen? Betrag pro Monat: 2. Ausgaben (pro Monat) Mietzins bzw. Hypothekarzins, jeweils inkl. Nebenkosten Leben Sie in einem Konkubinat oder einer Wohngemeinschaft? Wie viel bezahlen diese Personen an die Wohnkosten? Krankenkassenprämie Sonstige Versicherungsprämien Sozialbeiträge (soweit nicht bereits vom Lohn abgezogen, z.b. AHV, Pensionskasse) Fahrkosten für den Arbeitsweg (Transportmittel, Betrag) Haben Sie ein Motorfahrzeug? Verwendungszweck? Seite 5 von 7

6 Motorfahrzeugkosten (Steuer, Versicherung, Unterhalt) Unterhalts- / Unterstützungsbeiträge - Ehegattenunterhalt - nachehelicher Unterhalt - Kinderunterhaltsbeiträge für nicht gemeinsame Kinder - regelmässige, freiwillige Leistungen an Dritte Steuern Schuldamortisationen / Schuldzinse (z.b. aus Leasing-, Abzahlung-, Kredit- und Kreditkartenverträgen) Bevorstehende grössere Ausgaben, wie Arzt, Medikamente, Geburt, Wohnungswechsel, Pflege Familienangehöriger (Art, Betrag) Sonstige besondere Ausgaben (Art, Betrag) 3. Erklärung Kindsmutter/-vater Ich bestätige, dass die im vorliegenden Formular von mir gemachten Angaben vollständig und richtig sind... Ort, Datum Unterschrift.. Seite 6 von 7

7 Beizulegende Unterlagen: Jahreslohnausweis 6 Monatslohnabrechnungen Rentenbelege (AHV/EL, IV, Unfallversicherung etc.), Rentenverfügungen 6 Monatsabrechnungen der Arbeitslosenkasse 6 Monatsabrechnung über gewährte wirtschaftliche Sozialhilfe weitere Einkommensbelege (Nebenerwerb, Prämienverbilligungsverfügung etc.) Erfolgsrechnungen und Bilanzen der letzten 3 Jahre samt definitiver Steuerveranlagung Belege zu Vermögenserträgen Mietvertrag Belege Hypothekarzinsen und -schulden Belege Nebenkosten aktuelle Krankenkassenpolice / Krankenkassenprämienabrechnung letzte definitive Steuerveranlagung inkl. Steuerrechnung letzte Steuererklärung Bestehende Unterhaltsverträge für gemeinsame Kinder Bestehende Unterhaltsverträge für nicht gemeinsame Kinder Eheschutzentscheide, Scheidungsurteile, Unterhaltsurteile Belege zu bevorstehenden grösseren Ausgaben/sonstigen besonderen Ausgaben Seite 7 von 7