OPFERHILFE. Gesuch um Kostenbeiträge für die längerfristige Hilfe Dritter. Sämtliche Angaben auf diesem Formular werden vertraulich behandelt.
|
|
- Roland Schuler
- vor 6 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Sozialamt Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Office des affaires sociales Rathausgasse Bern Telefon: OPFERHILFE Gesuch um Kostenbeiträge für die längerfristige Hilfe Dritter Sämtliche Angaben auf diesem Formular werden vertraulich behandelt. I Angaben zur gesuchstellenden Person 1 1. Die Person, für welche Kostenbeiträge für die längerfristige Hilfe Dritter beantragt werden (gesuchstellende Person), ist: selbst Opfer dem Opfer nahe stehende Person 2, nämlich Personalien der gesuchstellenden Person: Name... Vorname... Str. / Nr.... Wohnort... Tel. P... Tel. G... Geburtsdatum... Heimatort / Heimatstaat... Zivilstand (ledig, verheiratet, geschieden, verwitwet, getrennt lebend) Die gesuchstellende Person wird im Gesuchsverfahren vertreten durch: a) bevollmächtigte Vertretung 3 : Name... Str. / Nr.... Ort... Tel.... Fax... (bitte Vollmacht beilegen) 1 Bei einer Mehrzahl von Gesuchstellenden bitte Zusatzblatt oder mehrere Formulare verwenden. 2 Ehegatte/Ehegattin, Konkubinatspartner/Konkubinatspartnerin, Kinder und Eltern des Opfers sowie andere Personen, die ihm in ähnlicher Weise nahe stehen und eigene Ansprüche geltend machen. 3 Z.B. Anwalt/Anwältin
2 - 2 - b) gesetzliche Vertretung 4 : Name / Institution... Str. / Nr.... Ort... Tel.... Fax Wurde Kontakt mit einer Opferhilfe-Beratungsstelle aufgenommen? Ja, mit welcher?... Sachbearbeiter/Sachbearbeiterin: Bundesstatistik wurde durch die Beratungsstelle ausgefüllt: Ja Nein Weiss nicht Nein 5. Zustelladresse (für Verfügungen und Korrespondenz) 5 : Wie Ziffer 2 Wie Ziffer 3a Wie Ziffer 3b Kopien der Korrespondenz und der abschliessenden Verfügung dürfen ebenfalls zur Kenntnisnahme geschickt werden an: zuständige Opferhilfe-Beratungsstelle (wie Ziffer 4) Andere 6 : II Delikt / Täterschaft 1. Tatort:... Datum: Name und Adresse der Täterschaft (sofern bekannt): Strafanzeige erstattet: ja, bei... (bitte Strafanzeige beilegen) nein Strafverfahren hängig: ja, in... nein bereits abgeschlossen (bitte Urteil beilegen) 4 Eltern, Vormund/Vormundin, Beistand/Beiständin 5 Die Zustelladresse muss in der Schweiz sein. 6 Z.B. Psychotherapeut/Psychotherapeutin
3 - 3 - Stellung der gesuchstellenden Person im Prozess: Privatkläger/Privatklägerin Zeuge/Zeugin Andere, nämlich Schilderung des Tathergangs: III Beantragte finanzielle Leistungen 1. Antrag auf vorgängige Kostengutsprache bzw. Übernahme bereits entstandener Kosten: Anwaltskosten Betrag 7 Wofür? Strafverfahren Sozialversicherungsrechtliche Abklärungen Haftpflichtrechtliche Abklärungen Andere:.. Anwalt/Anwältin:.. Kosten für Psychotherapie und andere Therapieformen Nämlich:.. Bei:. (bitte Therapiebericht beilegen 8 ) Medizinische Kosten (z.b. Arztkosten) Nämlich:.. Bei:.... Umzugs- / Sicherungs- / Transportkosten Nämlich:.... Notunterkunft (z.b. Frauenhaus, Hotel, Pension) 7 Wird vorgängige Kostengutsprache beantragt, ist der Betrag vorerst zu schätzen. 8 Die entsprechenden Formulare finden Sie unter > Soziales > Opferhilfe
4 - 4 - Wo?... Von wann bis wann?.. Übersetzungskosten Wofür?.. Übersetzer/Übersetzerin:... Lebensunterhalt (z.b. Miete) Nämlich: Von wann bis wann?... Anderes, nämlich:.... (bitte Belege und Rechnungen für jede einzelne Schadensposition beilegen, sofern vorhanden) 2. Begründung der einzelnen Schadenspositionen: IV Leistungen der Täterschaft oder Dritter (Subsidiarität) 1. Täterschaft Wurde die Schadensforderung der Täterschaft zur Kenntnis gebracht? Ja, wie?... Nein, weshalb nicht? Wurden bereits Leistungen von der Täterschaft erbracht? Ja, in welcher Höhe?... Nein, weshalb bezahlt die Täterschaft nicht?
5 Krankenkasse Bei welcher Krankenkasse ist die gesuchstellende Person grundversichert? Besteht eine Zusatzversicherung? Ja, bei welcher Krankenkasse?... Nein (bitte Policen beilegen) Wurden für den vorliegenden Fall bereits Leistungen der Krankenkasse bezogen? Ja, in welcher Höhe?... (bitte Belege beilegen) Nein, weshalb nicht? Das Verfahren bei der Krankenkasse ist noch nicht abgeschlossen. Es wurden keine Leistungen beantragt. Weshalb nicht?... Leistung wurde verweigert. (bitte Belege beilegen) Andere Gründe, nämlich Andere Versicherungen Wurden für den vorliegenden Fall bereits Leistungen einer anderen Versicherung (z.b. Rechtsschutzversicherung, Unfallversicherung, Invalidenversicherung, Lebensversicherung) bezogen? Ja, von welcher Versicherung?... In welcher Höhe?.. (bitte Belege beilegen) Nein, weshalb nicht? Das Verfahren bei der Versicherung ist noch nicht abgeschlossen. Es wurden keine Leistungen beantragt. Weshalb nicht?. Leistung wurde verweigert. (bitte Belege beilegen) Andere Gründe, nämlich 4. Opferhilfe-Beratungsstelle Wurden für den vorliegenden Fall bereits Leistungen von einer Opferhilfe-Beratungsstelle erbracht? Ja, von welcher Beratungsstelle?... In welcher Höhe?... Wofür?. (bitte Belege beilegen) Nein
6 - 6 - V Persönliche Verhältnisse der gesuchstellenden Person 1. Wohnt die gesuchstellende Person mit jemandem im gleichen Haushalt? Ja Nein Personen, mit denen die gesuchstellende Person im gemeinsamen Haushalt lebt: Name Vorname Geburtsdatum in Erstausbildung Ehegatte.... Konkubinatspartner/-in... Eltern. Kind... Kind... Kind Befindet sich die gesuchstellende Person heute noch in Erstausbildung? Ja Nein 3. Finanzielle Verhältnisse Um die finanziellen Verhältnisse der gesuchstellenden Person beurteilen zu können, sind dem Gesuchsformular die folgenden Unterlagen beizulegen: detaillierte Steuerveranlagungsverfügung 9 der gesuchstellenden Person des/der mit der gesuchstellenden Person im gleichen Haushalt lebenden Ehegatten/Ehegattin bzw. Konkubinatspartners/Konkubinatspartnerin der mit der gesuchstellenden Person im gleichen Haushalt wohnenden Elternteile, sofern die gesuchstellende Person minderjährig ist oder sich in Erstausbildung befindet Belege zu den aktuellen Einkommens- und Vermögensverhältnissen, sofern diese von der letzten definitiven detaillierten Steuerveranlagungsverfügung abweichen Unterstützungsbestätigung des Sozialdienstes, sofern die gesuchstellende Person Sozialhilfe bezieht 9 Letzte definitive Steuerveranlagungsverfügung mit allen Detailblättern über die Einkommens- und Vermögensverhältnisse
7 - 7 - VI Bank- / Postverbindung Allfällige finanzielle Leistungen sind auf folgendes Konto zu überweisen: (bitte Einzahlungsschein beilegen) VII Ermächtigung Auskünfte / Akteneinsicht Die gesuchstellende Person.... (Name, Vorname), geb (Geburtsdatum), ermächtigt involvierte Sozial- und Privatversicherungen (namentlich die Unfall-, Invaliden- und Krankenversicherung), dem kantonalen Sozialamt die für die Abklärung des Anspruchs und die Prüfung der Leistungsberechtigung im Opferhilfeverfahren erforderlichen Auskünfte zu erteilen sowie die entsprechenden Unterlagen an dieses herauszugeben... (Ort und Datum). (Unterschrift der gesuchstellenden Person bzw. ihrer gesetzlichen Vertretung) VIII Unterschrift und Beilagen 1. Die gesuchstellende Person nimmt zur Kenntnis, dass das Kantonale Sozialamt, soweit dies für die Abklärung notwendig ist, Akteneinsicht bei Polizei, Strafuntersuchungsbehörden und Gerichten nimmt. 2. Die unterzeichnende Person bestätigt, das vorliegende Formular wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben und nimmt zur Kenntnis, dass sie auf Anfrage weitere zur Beurteilung des Gesuches erforderliche Informationen und Unterlagen dem kantonalen Sozialamt zur Verfügung zu stellen hat.
8 Ort und Datum: Unterschrift der gesuchstellenden Person bzw. ihrer bevollmächtigten oder gesetzlichen Vertretung: Beilagen: Anwaltsvollmacht Strafanzeige Strafurteil Therapiebericht Belege und Rechnungen zu den einzelnen Schadenspositionen Krankenkassenpolicen der Zusatzversicherungen Belege über Versicherungsleistungen Belege über Leistungen einer Opferhilfe-Beratungsstelle letzte definitive detaillierte Steuerveranlagungsverfügung der gesuchstellenden Person letzte definitive detaillierte Steuerveranlagungsverfügungen weiterer Personen (Ehegatte/Ehegattin, Konkubinatspartner/Konkubinatspartnerin, Eltern) Belege zu den aktuellen Einkommens- und Vermögensverhältnissen Unterstützungsbestätigung des Sozialdienstes Einzahlungsschein Weitere Unterlagen:.
OPFERHILFE. Gesuch um Entschädigung / Vorschuss. Sämtliche Angaben auf diesem Formular werden vertraulich behandelt.
Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Sozialamt Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Office des affaires sociales Rathausgasse 1 3011 Bern Telefon:
MehrGesuch um Entschädigung und Genugtuung nach Art. 19 ff. Opferhilfegesetz vom 23. März 2007 (OHG)
SICHERHEITSDIREKTION BASEL-LANDSCHAFT Formular 2 Gesuch um Entschädigung und Genugtuung nach Art. 19 ff. Opferhilfegesetz vom 23. März 2007 (OHG) Anträge Entschädigung Vorschuss auf Entschädigung (Gesuch
MehrGesuch um finanzielle Leistungen
Kanton Zürich Kantonale Opferhilfestelle Direktion der Justiz und des Innern Gesuch um finanzielle Leistungen Sie möchten bei der Kantonalen Opferhilfestelle ein Gesuch um finanzielle Leistungen einreichen.
MehrGesuch für längerfristige Hilfe gemäss Opferhilfegesetz. Dies ist eine Formular-Vorlage der BENEFO-STIFTUNG, Fachstelle Opferhilfe Thurgau.
Gesuch für längerfristige Hilfe gemäss Opferhilfegesetz. Dies ist eine Formular-Vorlage der BENEFO-STIFTUNG, Fachstelle Opferhilfe Thurgau. Bitte nur nach vorgängiger Absprache mit der für den Fall zuständigen
MehrAntrag für Betreuungsgutscheine
Antrag für Betreuungsgutscheine Das Gesuch ist vollständig ausgefüllt, gut leserlich und unterschrieben an die Gemeinde Elgg, Sozialabteilung, Lindenplatz 4, 8353 Elgg, zu senden. Es muss sofort nach Vertragsunterzeichnung
MehrFamilienname: Vorname: Geburtsdatum: Heimatort: erlernter Beruf: letzte berufliche Tätigkeit: Adresse Arbeitgeber:
F 1 Antrag auf Alimentenhilfe Eingangsdatum: Hinweise zum Ausfüllen der Anmeldung Der Antrag ist beim Sozialdienst Ebikon einzureichen. Die verlangten Unterlagen sind vollständig beizulegen. Fehlende Belege
MehrZivilgericht des Kantons Basel-Stadt Formulare
Zivilgericht des Kantons Basel-Stadt Formulare Zivilgericht Basel-Stadt Bäumleingasse 5 Postfach 964 4001 Basel Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege nach Art. 119 ZPO bereits laufendes Verfahren Nr..
MehrStadt Luzern. Name... Vorname... Geb.-Datum... Beruf... Heimatort... Zivilstand... Name... Vorname... Geb.-Datum... Heimatort...
Stadt Luzern Soziale Dienste Antrag auf Wirtschaftliche Sozialhilfe Personen in stationären Einrichtungen Personalien AntragstellerIn Name... Vorname... Geb.-Datum... Beruf... Heimatort... Zivilstand...
MehrGesuch um unentgeltliche Rechtspflege nach Art. 119 ZPO
Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege nach Art. 119 ZPO im Verfahren vor Verfahren Nr. Name: Vorname: Strasse: Postfach: PLZ; Ort: Geburtsdatum: Nationalität: Beruf: Telefon: Mobiltelefon: E-Mail-Adresse:
MehrAntrag für Betreuungsgutscheine
Antrag für Betreuungsgutscheine Teil A - Antrag Erziehungsberechtigte Dieses Formular ist von den Eltern auszufüllen Der Antrag ist vollständig ausgefüllt, gut leserlich und unterschrieben an die Einwohnergemeinde
MehrAntrag auf Unterstützung durch die öffentliche Sozialhilfe
Antrag auf Unterstützung durch die öffentliche Sozialhilfe Zuweisende Instanz Anstalt / Institution Datum Kontaktperson (Sozialarbeiter/in) Adresse Telefon Erreichbarkeit Personalien Antragsteller/in Name,
MehrMaterielle Hilfe Gesuch um materielle Hilfe Sozialhilfe- und Präventionsgesetz (SPG)
1. Personalien des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin 1.1 Angaben zur Person Vorname PLZ / Wohnort Heimatort Staatszugehörigkeit AHV-Nummer Ausbildung 1.2 Zivilstand ledig verheiratet, seit gerichtlich
MehrGesuch um Inkassohilfe und Bevorschussung von Unterhaltsbeiträgen für volljährige Kinder
Service de l action sociale SASoc Kantonales Sozialamt KSA Route des Cliniques 17, 1701 Freiburg T +41 26 305 29 92, F +41 26 305 29 85 www.fr.ch/ksa Gesuch um Inkassohilfe und Bevorschussung von Unterhaltsbeiträgen
MehrGesuch um Sozialhilfe
Sozialdienst Sense-Oberland Schwarzseestrasse 6 Postfach 82 1735 Giffers Gesuch um Sozialhilfe 1. Personalien Antragstellerin / Antragsteller Name: Adresse: Geburtsdatum: Tel. Privat: Natel: Vorname: PLZ/Ort:
MehrGesuch um finanzielle Hilfe
Gesuch um finanzielle Hilfe Nach 18 Sozialhilfegesetz (SHG) und 28 Sozialhilfeverordnung (SHV) macht das Sozialamt auf die Pflicht aufmerksam, wahrheitsgemäss Auskunft zu geben, Einsicht in die Unterlagen
MehrAnmeldung Nichterwerbstätige
Qualität ist uns wichtig AHV-Beitragspflicht Anmeldung Nichterwerbstätige Sind Sie bereits als Nichterwerbstätige/r bei einer anderen Ausgleichskasse (AK) angeschlossen? Falls ja, AK: seit: (bitte Kopie
MehrMaterielle Hilfe. Gesuch um materielle Hilfe Sozialhilfe- und Präventionsgesetz (SPG) 1. Personalien des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin
1. Personalien des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin 1.1 Angaben zur Person Vorname PLZ / Wohnort Heimatort Staatszugehörigkeit AHV-Nummer vor Heirat Strasse / Nr. Telefon-Nummer Heimatkanton Geburtsdatum
MehrAntrag für eine Rentenvorausberechnung
Antrag für eine Rentenvorausberechnung Antrag Gewünscht wird eine Vorausberechnung für eine Altersrente (in diesem Fall müssen die Fragen in Ziffer 7 vollständig beantwortet werden) Invalidenrente Hinterlassenenrente
MehrAnmeldung Familienzulagen für Selbständigerwerbende
Anmeldung Familienzulagen für Selbständigerwerbende 1. Angaben zum / zur Antragsteller/in Betreff-Nr. / Kunden-Nr. Arbeitskanton Name, Vorname Versichertennummer der AHV Geburtsdatum Geschlecht Staatszugehörigkeit
MehrReglement über die Unterstützungsbeiträge an die familienergänzende Kinderbetreuung
Reglement über die Unterstützungsbeiträge an die familienergänzende Kinderbetreuung Gültig ab 1. Januar 2016 Gestützt auf 39 des Gesetzes über die öffentliche Sozialhilfe und die soziale Prävention vom
MehrSozialdienste im Kanton Uri
Sozialdienste im Kanton Uri Sozialdienst Uri Nord Sozialdienst Urner Oberland Sozialdienst Uri Ost Sozialdienst Silenen Antrag auf wirtschaftliche Sozialhilfe Personalien Zuzug in den Kanton: Zuzug in
MehrKinder, die im gleichen Haushalt leben Geburtsdatum Beruf oder Tätigkeit
Adresse der Schlichtungsbehörde bzw. des Gerichts: Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege 1 nach Art. 119 ZPO Gesuchstellende Partei Name: Vorname: Strasse: PLZ; Ort: Geburtsdatum: Heimatort; Nationalität:
MehrErläuterungen. Personalien. Vertretung im Opferhilfeverfahren (Vollmacht/gesetzliche Vertretung) zum Gesuch um finanzielle Leistungen
Kanton Zürich Kantonale Opferhilfestelle Direktion der Justiz und des Innern Erläuterungen zum Gesuch um finanzielle Leistungen 01 Personalien Verwendung eines Formulares durch mehrere Personen Mehrere
Mehrdefinitiv 2015*
definitiv 2015* definitiv 2015* definitiv 2015* www.stipendien.tg.ch Amt für Mittel- und Hochschulen Bewerbung um einen staatlichen Ausbildungsbeitrag Stipendium und/oder Darlehen Bewerber/in Name Vorname
MehrSchriftliche Orientierung gemäss 28 der Verordnung zum Sozialhilfegesetz (SHV)
Andelfingerstrasse 3 Tel. 052 / 375 11 35 Fax 052 / 375 28 59 Herrn Ellikon an der Thur, Schriftliche Orientierung gemäss 28 der Verordnung zum Sozialhilfegesetz (SHV) Die Fürsorgebehörde macht Sie auf
MehrAnmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente
Gemeindeverwaltung Zusatzleistungen zur AHV/IV Dorfstrasse 17 8155 Niederhasli Tel. 043 / 411 22 35 Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Eingangsdatum: Hinweise zum Ausfüllen der Anmeldung:
MehrAnmeldung Familienzulagen / Differenzzahlung Mittelschul- und Berufsbildungsamt Personalabteilung
Kanton Zürich Bildungsdirektion Anmeldung Familienzulagen / Differenzzahlung Mittelschul- und Berufsbildungsamt Personalabteilung 18. Januar 2016 Wir bitten um Beantwortung der nachstehenden Fragen und
MehrAntrag auf Sozialhilfeleistungen
Abteilung Soziales Sozialamt, Walhallastrasse 2, Postfach 188, 9320 Arbon Telefon 071 447 61 63, Fax 071 446 46 40, www.arbon.ch Öffnungszeiten Montag / Dienstag 08.30-12.00 14.00-17.00 Uhr Mittwoch geschlossen
MehrJugendstiftung des Lions Club Werdenberg
pro futura Jugendstiftung des Lions Club Werdenberg Zweck: Die Stiftung bezweckt die Erbringung von finanziellen und andern Leistungen an Personen bis 25 Jahre, insbesondere mit Wohnsitz im St. Galler
MehrGesuch um Inkassohilfe und Bevorschussung von Unterhaltsbeiträgen für mündige Kinder, wenn der Schuldner / die Schuldnerin nicht zahlt
KANTONALES SOZIALAMT Unterhaltsbeiträge, Route des Cliniques 17, 1701 Freiburg Telefon: 026/305.29.92 Mai 2012 Gesuch um Inkassohilfe und Bevorschussung von Unterhaltsbeiträgen für mündige Kinder, wenn
MehrGesuch um Ausbildungsbeiträge
1 Gesuch um Ausbildungsbeiträge 1. Person, für die Ausbildungbeiträge: Name:... Strasse:... Mail:... Zivlistand:... Vorname:... PLZ/Ort:... Telefon:... Geschlecht:... Geburtsdatum:... Ehepartner Name,
MehrABC Seite 1 / 6. Anmeldung Nichterwerbstätige. AHV-Beitragspflicht. Personalien. Wohnsitz (Steuerdomizil)
Ausgleichskasse PROMEA Ifangstrasse 8,, 8952 Schlieren Tel. 044 738 53 53, 044 738 53 73 info@promea.ch, www.promea.ch AHV-Beitragspflicht Anmeldung Nichterwerbstätige Sind Sie bereits als Nichterwerbstätige/r
MehrAnmeldung für eine Altersrente für Personen mit Wohnsitz ausserhalb der Schweiz
Schweizerische Alters- und Hinterlassenenversicherung AHV Anmeldung für eine Altersrente für Personen mit Wohnsitz ausserhalb der Schweiz Zuständige Behörde für die Einreichung der Anmeldung Einreichungsdatum
MehrANTRAG AUF LEISTUNGEN DER ÖFFENTLICHEN SOZIALHILFE von der antragstellenden Person selbst handschriftlich auszufüllen
ANTRAG AUF LEISTUNGEN DER ÖFFENTLICHEN SOZIALHILFE von der antragstellenden Person selbst handschriftlich auszufüllen (vom Sozialdienst auszufüllen:) Eingangsdatum:... Ersttermin:... Sachbearbeiter:...
MehrAnmeldung für Nichterwerbstätige
Anmeldung für Nichterwerbstätige Bei Fragen zur Anmeldung wenden Sie sich an Ihre Gemeindezweigstelle SVA oder direkt an die SVA Aargau 1. Grund der Anmeldung vorzeitige Pensionierung einer/eines Pensionierten
MehrCH-Nummer (UID) Aktuelle Ausgleichskasse. Bisheriger Inhaber. Telefon. Fax. E-Mail. Homepage. Telefon Direktwahl. E-Mail Adresse. Telefon.
ABC SOZIALVERSICHERUNGSANSTALT BASEL-LANDSCHAFT AHV-Beitragspflicht Anmeldung Einzelfirma Angaben zur Einzelfirma Firmenname CH-Nummer (UID) Datum Handelsregistereintrag / Gründungsdatum Aktuelle Ausgleichskasse
MehrANMELDEFORMULAR FÜR ZUSATZLEISTUNGEN ZUR AHV/IV IN BONSTETTEN, STALLIKON UND WETTSWIL
Zusatzleistungen zur AHV/IV Durchführungsstelle für die Gemeinden Bonstetten, Stallikon, Wettswil ANMELDEFORMULAR FÜR ZUSATZLEISTUNGEN ZUR AHV/IV IN BONSTETTEN, STALLIKON UND WETTSWIL Für eine einfache
MehrAnmeldung Einzelfirma/Selbstständigerwerbende/r
AHV-Beitragspflicht Anmeldung Einzelfirma/Selbstständigerwerbende/r Bitte beachten Sie: Nur vollständig ausgefüllte und unterzeichnete Anmeldungen mit allen Unterlagen können verarbeitet werden. 1. Angaben
MehrIhre Anmeldung: Formular bitte rasch zusammen mit ärztlichem Attest einschicken
Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Anmeldung für Erwachsene Übergangsleistung Ihre Anmeldung: Formular bitte rasch zusammen mit ärztlichem Attest einschicken Diese vereinfachte IV-Anmeldung ist
MehrGesuch um ordentliche Einbürgerung in der Schweiz, im Kanton Aargau und in der Gemeinde (Name der Gemeinde)
Gesuchsformular KBüG igeko-nr. (wird vom Kanton eingesetzt)i DEPARTEMENT VOLKSWIRTSCHAFT UND INNERES Abteilung Register und Personenstand Gesuch um ordentliche Einbürgerung in der Schweiz, im Kanton Aargau
MehrAnmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Eingangsdatum:
Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Eingangsdatum: Hinweise zum Ausfüllen der Anmeldung: - Jede Position muss mit ja oder nein beantwortet werden. - Die verlangten Unterlagen betreffend alle
MehrANMELDUNG Städtische Hort- und Krippenbetriebe der Stadt Kloten Krippe
ANMELDUNG Städtische Hort- und Krippenbetriebe der Stadt Kloten Krippe Personalien Kind: Familienname: Vorname: Geschlecht: Mädchen Knabe Geburtsdatum: resp. voraussichtlicher Geburtstermin: Adresse (Strasse,
MehrErläuterungen. Grundsätzliches
Kanton Zürich Kantonale Opferhilfestelle Direktion der Justiz und des Innern Erläuterungen Grundsätzliches Zuständigkeit Die Frauenhäuser im Kanton Zürich sind keine vom Kanton Zürich anerkannten Opferberatungsstellen.
MehrAnmeldeformular für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Anmeldeformular für Zusatzleistungen zur AHV/IV 1 Angaben des Gesuchsstellers, der Gesuchsstellerin gemeinde bassersdorf soziales + alter zusatzleistungen 2 Angaben zum Ehepartner, zur Ehepartnerin Personalien
MehrAnmeldung Familienzulagen für Nichterwerbstätige
Anmeldung Familienzulagen für Nichterwerbstätige 1. Angaben zum / zur Antragsteller/in Name, Vorname Versichertennummer der AHV Geburtsdatum Geschlecht Staatszugehörigkeit Asylbewerber Mann Frau Zivilstand
MehrG E M E I N D E H A U S E N A M A L B I S
G E M E I N D E H A U S E N A M A L B I S Zusatzleistungen zur AHV/IV Zugerstrasse 10, Postfach 71, 8915 Hausen am Albis Telefon 044 764 80 22 Telefax 044 764 80 29 Homepage: www.hausen.ch ANMELDEFORMULAR
MehrAnmeldung für Erwachsene: Hilfsmittel
Anmeldung für Erwachsene: Hilfsmittel 1. Hilfsmittel Welche Hilfsmittel (Prothesen, Rollstuhl usw.) beantragen Sie? Gewünschte Lieferfirma (bitte Rechnungskopien, Kostenvoranschläge beilegen) 2. Personalien
Mehrum Erteilung einer Berufsausübungsbewilligung als Homöopathin/Homöopath im Kanton Bern
Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern Kantonsarztamt Bewilligungswesen Rathausgasse 1 3011 Bern Telefon 031 633 79 16/05 Telefax 031 633 79 29 Gesuch um Erteilung einer Berufsausübungsbewilligung
MehrRichtlinien. zur Übernahme von Therapiekosten durch die Opferhilfe gemäss Art. 13 und Art. 16 OHG. Februar
Richtlinien zur Übernahme von Therapiekosten durch die Opferhilfe gemäss Art. 13 und Art. 16 OHG Februar 2013 06-13 1 Voraussetzungen für die Kostenübernahme Ein Anspruch auf Übernahme von Therapiekosten
MehrUnterstützungsgesuch um wirtschaftliche Sozialhilfe
Unterstützungsgesuch um wirtschaftliche Sozialhilfe Ihr Gesuch können die Sozialdienste in der Regel erst dann behandeln, wenn das Gesuchsformular vollständig, lesbar ausgefüllt und unterzeichnet ist und
MehrCH-Nummer (UID) Branche. Aktuelle Ausgleichskasse. Bisheriger Inhaber. Telefon. Fax. E-Mail. Homepage. Telefon Direktwahl.
ABC SOZIALVERSICHERUNGSANSTALT BASEL-LANDSCHAFT AHV-Beitragspflicht Anmeldung Gesellschaft Angaben zur Firma Name der Gesellschaft CH-Nummer (UID) Datum Handelsregistereintrag / Gründungsdatum Branche
Mehrdefinitiv 2015* www.stipendien.tg.ch
definitiv 2015* definitiv 2015* definitiv 2015* www.stipendien.tg.ch Amt für Mittel- und Hochschulen Bewerbung um ein Berufslehre-Stipendium Bewerber/in Name Vorname Geb.-Datum w m Strasse PLZ/Ort Telefon
MehrGesuch an die Fürsorgekommission der Gemeinde Hefenhofen Sozialhilfeunterstützung Darlehen
Sozialamt Hefenhofen Amriswilerstrasse 30 8580 Hefenhofen 071 411 12 56 gemeinde@hefenhofen.ch Gesuch an die Fürsorgekommission der Gemeinde Hefenhofen um Sozialhilfeunterstützung Darlehen und Fragebogen
MehrAntrag. auf Leistungen in Anerkennung des Leids, das Opfern sexuellen Missbrauchs zugefügt wurde
Von den Missbrauchsbeauftragten auszufüllen: Name Adresse Eingangsstempel Telefon E-Mail Antrags-Nr. Antrag auf Leistungen in Anerkennung des Leids, das Opfern sexuellen Missbrauchs zugefügt wurde Allgemeine
MehrBeistandschaft für mein Kind
Kreisverwaltung des Westerwaldkreises - Jugendamt / Beistandschaften - Peter-Altmeier-Platz 1 56410 Montabaur Dieses Feld wird vom Jugendamt ausgefüllt: Beistandschaft für mein Kind Aktenz.: 20 / Eingangsdatum:
MehrAnmeldung Nichterwerbstätige
Anmeldung Nichterwerbstätige Personalien Name... Vorname.. Geburtsdatum.. Geschlecht M F AHV-Nr.... Zivilstand: ledig eingetragene Partnerschaft verheiratet gerichtlich aufgelöste Partnerschaft getrennt
MehrAnmeldung für Erwachsene: Assistenzbeitrag der IV
Anmeldung für Erwachsene: Assistenzbeitrag der IV 1. Personalien 1.1 Persönliche Angaben Name auch Name als ledige Person Vornamen alle Vornamen, den Rufnamen bitte in Grossbuchstaben weiblich männlich
MehrAntrag auf Sozialhilfeleistungen
Abteilung Soziales Öffnungszeiten Walhallastrasse 2 Montag-Dienstag 08.30-12.00 14.00-17.00 Uhr 9320 Arbon Mittwoch geschlossen 14.00-17.00 Uhr Telefon 071 447 61 63 Donnerstag 08.30-12.00 14.00-17.00
MehrAnmeldung Mittagstisch und Nachmittagshort
Anmeldung Mittagstisch und Nachmittagshort Sehr geehrte Eltern Seit dem 17.8.09 stehen in Kloten schulergänzende Tagesstrukturen zur Verfügung. Die folgenden Angebote finden während 39 Schulwochen statt.
MehrVorgehen für die Anmeldung zur Bevorschussung von Unterhaltsbeiträgen
Vorgehen für die Anmeldung zur Bevorschussung von Unterhaltsbeiträgen Sie als gesuchstellende Person sind - der Elternteil, an den die Unterhaltsbeiträge überwiesen werden sollten beachten Sie das Vorgehen
MehrOstschweizerische Ausgleichskasse für Handel und Industrie
Ostschweizerische Ausgleichskasse für Handel und Industrie Lindenstrasse 137 Postfach 345 9016 St. Gallen Telefon 071 282 35 35 Telefax 071 282 35 36 info@ahv-ostschweiz.ch www.ahv-ostschweiz.ch Antrag
MehrAntrag auf Gewährung von Sozialhilfe. Zusatzblatt für die Personen 4-6. Beantragte Hilfe
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Zusatzblatt für die Personen 4-6 Beantragte Hilfe Hilfe zum Lebensunterhalt Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Eingliederungshilfe für behinderte Menschen
MehrGesuch um unentgeltliche Rechtspflege 1 nach Art. 119 ZPO
Adresse der Schlichtungsbehörde bzw. des Gerichts: Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege 1 nach Art. 119 ZPO Gesuchstellende Partei Name: Vorname: Strasse: PLZ; Ort: Geburtsdatum: Heimatort; Nationalität:
MehrGesuch um Einbürgerung in der Schweiz, im Kanton St.Gallen und in der Politischen Gemeinde (und Ortsgemeinde)
EINBÜ RGE RU NGSGE SUCH Gesuch um Einbürgerung in der Schweiz, im Kanton St.Gallen und in der Politischen Gemeinde (und Ortsgemeinde) Einbürgerung im Allgemeinen Besondere Einbürgerung Wird der Ehegatte
MehrAnmeldung für Ergänzungsleistungen
Amt für AHV und IV Leistungen Anmeldung für Ergänzungsleistungen Eingangsdatum AHV-Zweigstelle Hinweise zum Ausfüllen der Anmeldung: - Jede Frage ist mit ja oder nein zu beantworten. - Beträge sind umgerechnet
MehrEingangsstempel Bundesverwaltungsamt. Antrag. nach der. Richtlinie über eine Anerkennungsleistung an. ehemalige deutsche Zwangsarbeiter
Eingangsstempel Bundesverwaltungsamt Bitte senden Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Antrag an die angegebene Anschrift. Bundesverwaltungsamt Außenstelle Hamm Alter Uentroper Weg 2 59071 Hamm (Westfalen)
MehrAnmeldung für Ergänzungsleistungen (EL)
Anmeldung für Ergänzungsleistungen (EL) Wichtige Hinweise: Alle Fragen sind zwingend zu beantworten Bei allen mit JA beantworteten Fragen muss auch der Betrag angegeben werden Kopien der verlangten Unterlagen
MehrGESUCH UM SOZIALHILFE
BÜ durch die Gemeinde auszufüllen: Eingangsdatum: GEMEINDE BÜTTENHARDT Ersttermin: SachbearbeiterIn: Hogerarcker 3 8236 Büttenhardt TEL. 052 649 26 86 GESUCH UM SOZIALHILFE PERSONALIEN Gesuchsteller/in
MehrAntrag Wirtschaftliche Sozialhilfe
GESUNDHEITS- UND SOZIALDIREKTION SOZIALAMT Engelbergstrasse 34, 6371 Stans, 041 618 75 50, www.nw.ch/sozialamt Antrag Wirtschaftliche Sozialhilfe Sämtliche Angaben müssen für alle Haushaltsmitglieder gemacht
MehrGesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente
S O Z I A L E S Zusatzleistungen AHV/IV Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Allgemeines Zusatzleistungen sind keine ürsorgeleistungen. Es besteht ein gesetzlicher Anspruch darauf, sofern bestimmte
MehrSozialhilfegesuch. Personalien. Kontoverbindung. Regionaler Sozialdienst Reigoldswil. Name, Vorname. Adresse. Ort. Telefon. e-mail.
Sozialhilfegesuch Regionaler Sozialdienst Reigoldswil Personalien Gesuchsteller/in Ehe- oder Lebenspartner/in Name, Vorname Adresse Ort Telefon e-mail Geburtsdatum AHV-Nummer Heimatort und Kanton Nationalität
MehrGesuch für einen subventionierten Krippen- / Tagesfamilienplatz
Gesuch für einen subventionierten Krippen- / Tagesfamilienplatz Name, Vorname Adresse, PLZ, Ort Allgemeine Informationen Die Stadt Opfikon bietet Eltern die Möglichkeit, Kinder zu einkommensabhängig subventionierten
MehrFoto Ihre Wunschberufe
Bewerbung für einen Ausbildungsplatz beim BildungsNetz Zug Aktuelles Foto Ihre Wunschberufe Schreiben Sie hier Ihre drei Wunschberufe auf: Ich suche eine Lehrstelle als 1. Wunsch: (am liebsten) 2. Wunsch:
MehrGesuch um einen Ausbildungsbeitrag (Stipendium / Darlehen)
Bildungs- und Kulturdepartement BKD Departementssekretariat Fachstelle Ausbildungsbeiträge Gesuch um einen Ausbildungsbeitrag (Stipendium / Darlehen) 1. Personalien der gesuchstellenden Person Strasse,
MehrANSUCHEN. Härtefonds der HTU und TU Wien. Vorname Nachname E-Mail. Summe der Wochenstunden des letzten Jahres h. ledig getrennt lebend verwitwet
HochschülerInnenschaft an der TU Wien 1040 Wien, Wiedner Hauptstr. 8 10 erster Stock, roter Bereich Tel.: 58801 49501 Fax: 586 91 54 WWW: http://www.htu.at Härtefonds der HTU und TU Wien ANSUCHEN Vorname
MehrGesuch Ausrichtung Wirtschaftliche Hilfe
Gemeinde Zumikon Abteilung Gesellschaft Soziales Dorfplatz 1 8126 Zumikon Telefon 044 918 78 20 soziales@zumikon.ch Gesuch Ausrichtung Wirtschaftliche Hilfe Personalien Gesuchsteller Name Geburtsdatum
MehrAntrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende)
Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende) Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung. I. Antragsteller/in:
MehrSozialfonds der SUB 30.09.2010
Sozialfonds der SUB 30.09.2010 Was bei Stipendien- und Darlehensanträgen zu beachten ist: Allgemeines Personen mit finanziellen Schwierigkeiten im allgemeinen und AntragsstellerInnen im speziellen wird
Mehrzusatzleistungen ahv/iv
gemeinde bassersdorf soziales + alter zusatzleistungen ahv/iv Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Eingangsdatum: ZL-Stelle: Hinweise zum Ausfüllen der Anmeldung: - Jede Position muss mit ja
MehrOstschweizerische Ausgleichskasse für Handel und Industrie
Ostschweizerische Ausgleichskasse Lindenstrasse 7 Postfach 90 St. Gallen Telefon 07 8 Telefax 07 8 info@ahv-ostschweiz.ch www.ahv-ostschweiz.ch Anmeldung Familienzulagen. Antragsteller(in) Geburtsdatum
MehrAnwältin für Familienrecht
per E-Mail an: m.randel@t-online.de per Fax an 0212-224 64 54 per Post an Rechtsanwältin Melanie Randel Grünstraße 3 42697 Solingen wegen Ehescheidung 1. Persönliche Angaben Vor- und Zuname Straße und
MehrAufhebung einer Lebenspartnerschaft. Vor- und Zuname. Straße und Hausnummer. PLZ und Ort. Staatsangehörigkeit. Geburtsdatum... Telefon.. E-Mail.
Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus und senden dieses mit Unterschrift und den erforderlichen Unterlagen per Post, per E-Mail im PDF-Format oder per Fax an 0221-64 00 994-1. Vollmacht im Original
MehrAnmeldung Selbständigerwerbende/r
Anmeldung Selbständigerwerbende/r 1 Personalien Selbständigerwerbende/r Familienname Vorname(n) Geburtsdatum Anrede Frau Herr Titel Aktueller Zivilstand Ledig Verheiratet Verwitwet Gerichtlich getrennt
MehrHerrn Rechtsanwalt Dr. Jörg Schröck Landshuter Allee 8-10 D-80637 München
per E-Mail an info@familienrecht-ratgeber.com per Fax an 098/2155-4181-9 per Post an Herrn Rechtsanwalt Dr. Jörg Schröck Landshuter Allee 8-10 D-80637 München wegen Ehescheidung 1. Persönliche Angaben
MehrAntrag für eine Altersrente aus einem EU-Staat
Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Sozialversicherungen BSV Internationale Angelegenheiten Antrag für eine Altersrente aus einem EU-Staat Mittels vorliegendem Antragsformular können
MehrAntrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Antragstellers Vorname Geb.datum Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zum Verstorbenen (Eltern, Kind,
MehrAntrag Rabatt für die familienergänzende Kinderbetreuung im Vorschulalter
Antrag Rabatt für die familienergänzende Kinderbetreuung im Vorschulalter Name, Vorname Adresse, PLZ, Ort Allgemeine Informationen Die Stadt Opfikon bietet Eltern die Möglichkeit, Kinder zu einkommensabhängig
MehrAntrag auf deutsches Kindergeld - Ausland -
Kindergeld-Nr. F K Steuer-ID Antrag auf deutsches Kindergeld - Ausland - Telefonische Rückfrage tagsüber unter Nr.: Dieser Vordruck ist nur zu verwenden, wenn mindestens ein Elternteil bzw. ein Kind im
MehrMarteMeoAssessment. MindMap Fragen. Formulare Versorger Seite 1 MarteMeoZentrum
MindMap Fragen Formulare Versorger Seite 1 MarteMeoZentrum MindMap Erwartungen MarteMeoAssessment Formulare Versorger Seite 2 MarteMeoZentrum Anmeldeformular 1. Personalien Vorname:... Geburtsdatum:...
MehrAktennummer:... (der Verwaltung vorbehalten)
Aktennummer:... (der Verwaltung vorbehalten) Vennbahnstraße 4/4 B-4780 ST.VITH Tel.: 080/229.111 Fax: 080/229.098 E-Mail: info@dpb.be Webseite: www.dpb.be - 2-1. Antragsteller : Name :... (ggf. bitte Mädchenname
MehrAnmeldung zum Bezug von Ergänzungsleistungen für Familien
Anmeldung zum Bezug von Ergänzungsleistungen für Familien Alles rot Hervorgehobene ist zu belegen Neugesuch Reguläre Überprüfung Personalien Versicherten-Nummer Familienname inkl. Name als ledige Person
MehrSozialhilfeantrag. Antrag auf Gewährung von: Auskunft erteilt: Telefon: Zimmer. Eingang: Kurze Begründung des Antrages. Eingliederungshilfe
Eingang: Auskunft erteilt: Telefon: Zimmer Sozialhilfeantrag Antrag auf Gewährung von: Kurze Begründung des Antrages Eingliederungshilfe Hilfe zur Pflege in Einrichtungen Krankenhilfe I. Angaben zum :
MehrMerkblatt - Schuldensanierung
Merkblatt - Schuldensanierung Zweck der Schuldensanierung Betreibungen und Pfändungen verhüten Verhindern, dass Sie von den Gläubigern bedrängt werden Dank unserem Budget den Lebensunterhalt und die laufenden
MehrGESUCH UM UNENTGELTLICHE RECHTSPFLEGE
Adresse des zuständigen Gerichts Dossier Nr.:... Datum:... GESUCH UM UNENTGELTLICHE RECHTSPFLEGE Persönliche Angaben über den Gesuchsteller/die Gesuchstellerin Name Vorname Adresse Geburtsdatum Beruf/Arbeitgeber
MehrAnmeldung: Hilflosenentschädigung AHV
Anmeldung: Hilflosenentschädigung AHV 1. Personalien 1.1 Persönliche Angaben Name auch Name als ledige Person Vornamen alle Vornamen, den Rufnamen bitte in Grossbuchstaben weiblich männlich Geburtsdatum
MehrAusgleichskasse Gewerbe St. Gallen
Ausgleichskasse Telefon 071 282 29 29 Telefax 071 282 29 30 info@ahv-gewerbe.ch www.ahv-gewerbe.ch Fragebogen zur Abklärung der Beitragspflicht AHV/IV/EO für Nichterwerbstätige Personalien Familienname
MehrGesuch zur Aufnahme eines Adoptivkindes / Antrag um Abklärung der Adoptionseignung
Departement für Justiz und Sicherheit Generalsekretariat Gesuch zur Aufnahme eines Adoptivkindes / Antrag um Abklärung der Adoptionseignung Beachten Sie bitte folgende Hinweise, bevor Sie dem Departement
MehrAnmeldung Mittagstisch und Nachmittagshort Gesuch für reduzierten, einkommensabhängigen Horttarif
Anmeldung Mittagstisch und Nachmittagshort Gesuch für reduzierten, einkommensabhängigen Horttarif Sehr geehrte Eltern Ab dem 17.8.09 stehen in Kloten schulergänzende Tagesstrukturen zur Verfügung. Die
MehrAnmeldung Einzelfirma/ Selbständigerwerbende
AUSGLEICHSKASSE LUZERN Würzenbachstrasse 8 Postfach 6000 Luzern 15 041 375 05 05 www.ahvluzern.ch Anmeldung Einzelfirma/ Selbständigerwerbende 1. Angaben zur Einzelfirma Firmenname CH-Nummer (UID) Datum
MehrAnmeldung: Hilfsmittel der AHV
Anmeldung: Hilfsmittel der AHV 1. Gesuch 1.1 Erstmaliges Gesuch Für welches Hilfsmittel beantragen Sie einen Kostenbeitrag der AHV? Hörgerät (einseitige Versorgung) Rollstuhl (Pauschalbetrag) Orthopädische
Mehr