Kernprozesse Anmeldung

Transkript

1 Anmeldeformular Bitte das Formular vollständig ausfüllen und senden an Stiftung Schloss Turbenthal, St. Gallerstrasse 8, 8488 Turbenthal Die grauen Felder werden durch die Stiftung ergänzt. für Eintritt am... Wohnplatz Arbeitsplatz Schnupperaufenthalt von... bis... Ferienaufenthalt von... bis... Abklärung von... bis... Ausbildung von... bis... Arbeitsort Mo S M G Bs HW Kü TD Vw P Bezugsperson... Zimmernummer... Angaben zur Person Geburtsdatum Kontaktperson Foto 4x3 cm 255x340 Pixel Mail Hörbehinderung ja nein Ursache/ Seit wann? Hilfsmittel Hörgerät Brille Gehhilfen Sprachkompetenz Lautsprache Gebärdensprache Lesen / Schreiben Muttersprache Weitere Behinderung / Krankheiten (Epilepsie, Bewegungsstörungen) ja nein Wenn ja, welche? Zusätzlicher Betreuungsbedarf ja nein Wenn ja, welcher? Besonderes / Bemerkungen Allergien Lebensmittelunverträglichkeit Verteiler: Akte Bew.Adm. (Original), STL (1-fach), alle BL, BP Seite: 1 (6)

2 Personalien Anschrift Konfession Nationalität Heimatort Zivilstand Mail Steuerrechtlicher Wohnsitz / Kanton AHV-Nummer Beruf Ausländerausweis A B C F gültig bis Angehörige Eltern: / Muttersprache Kinder: und Alter Geschwister: und Alter Kontaktpersonen 1. Bezugsperson G Verwandtschaftsgrad / Bezug zu Bewerber 2. IV-Adresse (IV-Berufsberater) G Verteiler: Akte Bew.Adm. (Original), STL (1-fach), alle BL, BP Seite: 2 (6)

3 Beistandschaft / Vertrauensperson Besteht eine Beistandschaft? ja nein Wenn ja, welche Form Vertretungsbeistandschaft Mitwirkungsbeistandschaft Begleitbeistandschaft Umfassende Beistandschaft Wenn ja, bitte Adresse angeben: G Bezug zu Bewerber Rechnungsempfänger Rechnung geht an siehe unten Beistandschaft Angehörige G Bezug zu Bewerber Rente, Entschädigung, Einstufungen Erhalten Sie eine IV-Rente ja nein Wenn ja, welche Form Viertel Rente Halbe Rente Dreiviertel Rente Ganze Rente Erhalten Sie eine Hilflosenentschädigung? ja nein Wenn ja, welche Stufe? Haben Sie eine IBB-Einstufung? ja nein Wenn ja, welche Stufe? (bitte eine Kopie der Einstufung beilegen) Haben Sie eine BESA-Einstufung? ja nein Wenn ja, welche Stufe? (bitte eine Kopie der Einstufung beilegen) Versicherungen Krankenkasse Vers. Nr. IV Beratungsstelle: Kontaktperson Seite: 3 (6)

4 Lohnauszahlung Gehörlosendorfbank (interne Bank) Postcheck IBAN-Nr. : Bank: : Ort: IBAN- Nr. : Schulen, Berufsausbildung, Arbeitsstellen Adressen der Institution (Ausbildungsort / Arbeitsstellen) Lehrer / Arbeitgeber von bis Bemerkungen Aufenthaltsort vor Eintritt Schule / Schulheim Klinik / Reha / Spital Pflegeheim Wohnheim zu Hause selbständiges Wohnen bei Eltern anderer Aufenthaltsort Seite: 4 (6)

5 Beilagen Kopien Mit abgeben: Schulberichte Arztberichte / Allergiepass AHV Bescheid IV-Verfügung Vor Schnuppereintritt abgeben: Krankenkassenpolice und Karte (Kopie) Arbeitszeugnisse/Diplome (Kopie) Abo SBB (Kopie) Aufenthaltsbewilligung (Kopie) Ausländerausweis (Kopie) Arbeitsbewilligung (Kopie) Pass oder ID (Kopie) AHV-Bescheid Vor Eintritt abgeben: Audiogramm Impfausweis (Original) Krankenkasse Karte (Original) Heimatausweis (Wohngemeinde > als Wochenaufenthalter) Abo SBB (Original) Medikamentenliste (Original) Hilflosenentschädigung (Original) Ausländerausweis (Original) Pass oder ID (Original) Ernennungsurkunde Beistandschaft (Original) Ort/ Datum: Unterschrift: Verteiler: Akte Bew.Adm. (Original), STL (1-fach), alle BL, BP Seite: 5 (6)

6 Medizinische Angaben Besteht eine regelmässige Medikation? ja nein Wenn ja, welche? Notfallmedikamente bei Allergien, wenn ja welche? Schwangerschaftsverhütung ja nein Wenn ja, welche? Ärzteliste Zuständigkeit Bewohner Angehörige Institution bisher Änderung nach Absprache Hausarzt Zahnarzt Augenarzt Spezialarzt Frauenarzt Eintrittsuntersuchung durch den Arzt des Gehörlosendorfes (obligatorisch): Ort/ Datum: Unterschrift: Verteiler: Akte Bew.Adm. (Original), BP, Pflege Seite: 6 (6)