Fragebogen zur Aufnahmeanfrage

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1 Fragebogen zur Aufnahmeanfrage Persönliche Angaben zum/zur Aufzunehmenden (Zutreffendes bitte ankreuzen) Name, Vorname: Geburtsdatum, Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Soziale Dienste und Einrichtungen Aufnahmebeauftragte Adresse: Familienstand Geschlecht männlich weiblich Konfession röm.-kath. evang. sonstige Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis Pflegestufe: Name und Anschrift der Krankenkasse Familienversicherung ja nein wenn ja, versichert bei: Name: Geburtsdatum: Wurde der Antrag zur Kostenübernahme (Wohnen) bereits gestellt? ja nein Kostenträger Wohnen: Welchen 2. Lebensraum braucht der/die Aufzunehmende? Schulplatz ja nein Förderstättenplatz ja nein Kostenträger Förderstätte: Werkstattarbeitsplatz (WfbM) ja nein Kostenträger WfbM : Bisherige Hilfebedarfsgruppe in der WfbM: Bezieht Er/Sie Rente? ja nein Wenn ja, Art der Rente: Bearbeitet: Margit Ziegler Seite 1 von 10 Formular.: 140 a Aufnahmebeauftragte Version: 07/08

2 Gründe für die Anfrage: Krankheit/Alter/Tod der Eltern/Angehörigen Überforderung der Eltern/Angehörigen Auszug vom Elternhaus Einrichtungswechsel Sonstige Gründe Aktuelle Wohnsituation Familie Verwandte Pflegefamilie Krankenhaus Sonstiges Aktuelle Wohnadresse: Wohnheim Außenwohngruppe Betreutes Wohnen In eigener Wohnung Aktuelle Arbeits-/Förder- oder Schulsituation Werkstatt für Menschen mit Behinderung (WfbM) Berufsbildungsbereich Arbeitstätigkeit /-gruppe: Arbeitsbereich Förderstätte Halbtagsplatz Schule Ganztagsplatz Schulbesuchsjahr Name und Adresse der Schule: Arbeitsplatz erster Arbeitsmarkt Name und Adresse der Einrichtung/des Arbeitgebers: Seite 2 von 10

3 Angaben zur Betreuung Angaben zur Mutter: Name, Vornamen: Adresse: Geburtsdatum: Telefon: Liegt eine Betreuungsvollmacht/Erziehungsberechtigung vor? ja nein Angaben zum Vater: Name, Vornamen: Adresse: (falls abweichend) Geburtsdatum: Telefon: Liegt eine Betreuungsvollmacht/Erziehungsberechtigung vor? ja nein gesetzliche/r Betreuer/in, bzw. Erziehungsberechtigte, Ehepartner: Name, Vornamen: Adresse: Telefon: Eine gesetzliche Betreuung besteht noch nicht, wurde jedoch beantragt: ja nein Seite 3 von 10

4 Diagnose laut Aktenlage oder ärztlichem Gutachten - falls nicht vorhanden Beschreibung der Person und ihrer Behinderung: Art der Behinderungen: (Zutreffendes bitte ankreuzen) geistig behindert lernbehindert psychisch behindert körperbehindert sehbehindert blind schwerhörig gehörlos mehrfachbehindert sonstige Behinderung (z.b. Autismus) erworbene Hirnschädigung z.b. Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma Epilepsie ja nein wenn ja, zurzeit Anfälle ja nein Art und Häufigkeit der Anfälle: Allergie ja nein (falls Ausweis bitte Kopie beilegen) wenn ja, welche Diabetes ja nein Typ I ja nein Typ II ja nein Suchtkrankheit ja nein wenn ja, welche Seite 4 von 10

5 Medikation ja nein (bitte Formular im Anhang beachten) wenn ja, welche Chronische Krankheiten ja nein wenn ja, welche Ansteckende Krankheiten ja nein Wenn ja, welche Hilfsmittel (z.b. Gehwagen, Rollstuhl, Gehhilfe, Brille, Hörgerät etc.) Name, Adresse und Telefonnummer des Hausarztes: Name, Adresse und Telefonnummer der behandelnden Fachärzte: Seite 5 von 10

6 Lebenspraktische Bereiche (Zutreffendes bitte ankreuzen) Körperpflege (wie z.b. An- und Auskleiden, Waschen Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen und Rasieren) wird in diesem Bereich vollständig versorgt ja nein benötigt Mithilfe ja nein führt die Tätigkeiten selbständig aus ja nein Toilette ist inkontinent (muß gewickelt werden) ja nein benötigt Mithilfe beim Toilettengang ja nein geht selbständig zur Toilette ja nein Ernährung (Nahrungsaufnahme und Trinken) Essen wird eingegeben ja nein erhält Sondennahrung (PEG, orale Sonde) ja nein benötigt Mithilfe (z.b. Essen kleinschneiden) ja nein ißt selbständig mit Messer und Gabel ja nein Mobilität ist bettlägerig ja nein benötigt Hilfsmittel ja nein wenn ja, welche?: Rollstuhl Rollator Handlauf Gehstock bewegt sich ohne Hilfe/Hilfsmittel fort ja nein Verständigung / Kontaktaufnahme Verständigung möglich? ja nein durch: Sprache Gestik, Mimik, Gebärden Hilfsmittel Angabe der Hilfsmittel: Kann Wünsche und Bedürfnisse äußern: ja nein Kann Erlebnisse beschreiben u. Fragen beantworten: ja nein Seite 6 von 10

7 Orientierung ist orientiert nicht orientiert Art der Desorientierung (zeitlich/räumlich/situationell/personell) ist weglaufgefährdet braucht folgende Orientierungshilfe Kulturtechniken Lesen Schreiben Rechnen z.b. einige Wörter oder Sätze z.b. schreibt ab oder nur den Namen z.b. bis 10 oder bis 100 Interessen und Hobbies welche? Beschäftigung kann sich selbst beschäftigen kann sich mit Unterstützung durch Betreuer beschäftigen beschäftigt sich gerne mit Psychische Situation zeigt besondere Ängste ja nein manchmal wenn ja, welche: neigt zu Schreiverhalten ja nein manchmal Seite 7 von 10

8 zerstört Gegenstände ja nein manchmal verletzt sich selbst ja nein manchmal verletzt andere ja nein manchmal zeigt Rückzug/depressive Verstimmung ja nein manchmal hat übermäßigen Bewegungsdrang ja nein manchmal zeigt ständig wiederkehrendes Verhalten ja nein manchmal wenn ja, welches: sonstige Besonderheiten ja nein manchmal wenn ja, welche: Therapien/ Fördermaßnahmen (bitte geben Sie an, welche Therapie und Fördermaßnahmen derzeit stattfinden) Krankengymnastik Ergotherapie heilpädagog. Betreuung Physiotherapie Logopädie psychologische Begleitung Sonstige: Seite 8 von 10

9 Sonstige Bemerkungen und Wünsche Aufnahmetermin (Zutreffendes bitte ankreuzen) Aufnahme sofort erforderlich ja nein Gewünschter Aufnahmetermin: Vorsorgliche Anfrage ja nein Seite 9 von 10

10 Benötigte Unterlagen zum Erstgespräch (Bitte ankreuzen, welche Unterlagen beigelegt sind) kurzer chronologischer Lebenslauf (Geburt/Kindheit/Schule/Beruf/Familienkonstellation) Kopie des Schwerbehindertenausweises Kopie der Geburtsurkunde Kopie des Personalausweises Kopie des Betreuerausweises mit Beschluss (falls vorhanden) Angaben zur Erziehungsberechtigung (bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren) ärztliche Diagnose ärztliches Verordnungsblatt (s. Anhang) Muss zum Probewohnen mitgegeben werden, sowie Medikamente in Orginalpackung mit Packungsbeilage! ärztliches Gutachten (falls vorhanden) psychologische Gutachten (falls vorhanden) letztes Schulzeugnis Zeugnisse über eine Berufsausbildung / Berufstätigkeit (falls vorhanden) falls der/die Aufzunehmende bereits in einem Wohnheim lebt: aktueller Entwicklungsbericht des Wohnheimes falls der/die Aufzunehmende bereits in einer Werkstatt für Menschen mit Behinderung arbeitet: Arbeitsplatzbeschreibung und Arbeitsbescheinigung der WfbM aktueller Entwicklungsbericht der WfbM aktuelle Gehaltsbescheinigung der WfbM falls der/die Aufzunehmende bereits eine Förderstätte besucht: aktueller Entwicklungsbericht der Förderstätte Datum: Unterschrift: Seite 10 von 10