GESUCH UM ÜBERNAHME DER THERAPIEKOSTEN gem. Art. 13 und Art. 16 OHG

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1 Wichtige Hinweise: - Um die Bearbeitung zu aktivieren, muss dieses Dokument lokal gespeichert werden. Danach kann das Formular am PC ausgefüllt, ausgedruckt oder zu einem späteren Zeitpunkt weiterbearbeitet werden. - Mittels der Tabulator-Taste kann von einem Feld zum nächsten Feld gesprungen werden. - Damit diese Funktionalitäten gewährleistet sind, muss Adobe Reader, mindestens Version 9.1 installiert sein. Laden Sie diesen unter unentgeltlich herunter. - Bei zusätzlichem Platzbedarf kann die letzte, leere Seite benutzt werden. GESUCH UM ÜBERNAHME DER THERAPIEKOSTEN gem. Art. 13 und Art. 16 OHG Personalien Familienname Vorname Geburtsdatum Bei Unmündigen Name Mutter / Vater minderjährige oder unterstützungspflichtige Kinder Nationalität Zivilstand Beruf / Tätigkeit Strasse PLZ / Wohnort Tel. Nr. Vollmacht Ich bevollmächtige Name Vorname Institution Adresse Telefon im Rahmen dieses Gesuchsverfahrens und einem allfälligen Rechtsmittelverfahren bis auf Widerruf meine Interessen wahrzunehmen und zu vertreten. Unterschrift der gesuchstellenden Person

2 Zum Delikt Datum Ort Beschreibung des Deliktes und der aktuellen Situation Wurde Strafanzeige erstattet? Ist der Täter / die Täterin bekannt? Werden Zivilforderungen geltend gemacht? Wurde eine Anwältin / ein Anwalt beigezogen? Name Wurde ein Strafverfahren eingeleitet? Wo Name und Adresse Opferberatungsstelle Haben Sie sich an eine Opferberatungsstelle der Kantone SG AR - AR oder eines n Kantons gewandt? Name der Opferberatungsstelle Kontaktperson Soll die Opferberatungsstelle Kopien der Verfügungen und der Korrespondenz zur Kenntnisnahme erhalten?

3 Therapie Name und Adresse des Therapeuten / der Therapeutin Fachliche Voraussetzung des Therapeuten / der Therapeutin kantonale Praxisbewilligung für selbständige Tätigkeit als Psychotherapeut /Psychotherapeutin Fachtitel Psychotherapeut / Psychotherapeutin ASP oder SBAP Fachpsychologe / Fachpsychologin für Psychotherapie FSP eidgenössisch anerkannter Psychotherapteut / eidgenössisch anerkannte Psychotherapeutin Arzt/Ärztin mit anerkannter abgeschlossener Ausbildung in Psychotherapie entsprechende Ausbildung im Ausland Wer hat die Therapie verordnet / eingeleitet Weshalb wurde diese Therapie gewählt Zielsetzungen Aufstellung der beantragten Leistungen evtl. Beilage Therapiebericht Unfallversicherung / Krankenversicherung Die Unfallversicherung erbringt Leistungen Die Krankenversicherung erbringt Leistungen Falls, bitte Entscheid einreichen

4 Finanzielle Verhältnisse Diesem Gesuch sind folgende Unterlagen beizulegen: aktuelle Berechnung zur Staats- und Gemeindsteuerveranlagung (Veranlagungsberechnung), woraus Reikünfte und das Reinvermögen ersichtlich sind bei Unterstützung durch Sozialhilfe: Bestätigung durch Sozialamt evtl. Lohnabrechnungen Überweisung der beantragten Leistungen Der beantragte Betrag ist zu überweisen an Name der Bank Konto - Nr. Postcheckkonto Ort Datum Unterschrift der gesuchstellenden Person Beilagen aktuelle Berechnung zur Staats- und Gemeindesteuerveranlagung (Veranlagungsberechnung), woraus Reikünfte und das Reinvermögen ersichtlich sind Bestätigung durch Sozialamt Lohnabrechnungen Therapiebericht Zusätzlicher Text Auf unserer Homepage finden Sie die Richtlinien zur Übernahme von Therapiekosten durch die Opferhilfe gem. Art. 13 und Art. 16 OHG sowie Vorlagen für Therapieberichte. Dieses Gesuch reichen Sie bitte bei folgender Adresse ein: Opferhilfe der Kantone SG AR - AI, Teufener Strasse 11, 9001 St. Gallen 4

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