Das Gesuch ist vollständig ausgefüllt und unterschrieben an folgende Adresse zu senden: Sicherheitsdirektion, Opferhilfestelle, Postfach, 6301 Zug

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1 Sicherheitsdirektion Opferhilfestelle Gesuch um finanzielle Leistungen nach Opferhilfegesetz Das Gesuch ist vollständig ausgefüllt und unterschrieben an folgende Adresse zu senden: Sicherheitsdirektion, Opferhilfestelle, Postfach, 6301 Zug I. Angaben zur gesuchstellenden Person 1. Personalien Name Strasse, Nr. Telefon Beruf / Tätigkeit Zivilstand Vorname Postleitzahl (PLZ), Wohnort Geburtsdatum Nationalität Kinder im gleichen Haushalt 2. Betroffenheit direktes Opfer dem Opfer nahe stehende Person, nämlich: (Kinder, (Ehe-)Partner/in und Eltern des Opfers sowie andere Personen, die ihm in ähnlicher Weise nahe stehen) 3. Vertretung im Opferhilfeverfahren Wird die gesuchstellende Person im Verfahren vor der Opferhilfestelle vertreten? Ja, gesetzliche Vertretung. Vertretungsverhältnis: Ja, bevollmächtigte Vertretung. Name des Vertreters/der Vertreterin Strasse, Nr. Telefon Bei bevollmächtigter Vertretung: Unterschrift der gesuchstellenden Person: Vorname Postleitzahl (PLZ), Wohnort Adresse Postfach 157, 6301 Zug T , F

2 Seite 2/8 II. Angaben zur Straftat 1. Delikt und Täterschaft Zeitpunkt der Straftat Ort der Straftat (Ortschaft und Kanton) Täterschaft (sofern bekannt: Name, Adresse und Geburtsdatum) Wurde Strafanzeige erstattet? Ja, bei: (bitte Strafanzeige beilegen) Wurde ein Strafverfahren eingeleitet? Ja, das Verfahren ist abgeschlossen (bitte Entscheid beilegen) Ja, das Verfahren ist hängig bei: (Polizei, Untersuchungsbehörde, Gericht) Verfahrensnummer: Stellung der gesuchstellenden Person im Prozess: Privatkläger/in Zeuge/Zeugin andere, nämlich: Beschreibung der Straftat (Angabe von Zeit, Örtlichkeiten, Tathergang) (Wenn ein Strafverfahren eingeleitet wurde, genügt eine kurze Beschreibung des Tathergangs. Wenn kein Strafverfahren eingeleitet wurde, ist eine ausführliche Schilderung des Geschehens notwendig. Es kann dazu auch ein separates Beiblatt benutzt werden.)

3 Seite 3/8 2. Opferberatungsstelle Haben Sie sich im Zusammenhang mit der Straftat an die Opferberatungsstelle des Kantons Zug oder eines anderen Kantons gewandt? Ja, Name der Opferberatungsstelle : Zuständige/r Berater/in: III. Beantragte Leistungen 1. Entschädigung / Kostengutsprache im Rahmen der längerfristigen Hilfe Schadensposition / Art der Leistung Betrag in Fr. Bitte jede Schadensposition einzeln aufführen und Belege für jede einzelne Position beilegen. Für Kostengutsprachen im Rahmen der längerfristigen Hilfe sind detaillierte Angaben zur beantragten Leistung sowie zu deren Kosten zu machen und das Gesuch ist vor Inanspruchnahme der Leistung einzureichen. Begründung: Sind Sie dringend auf Soforthilfe / auf einen Entschädigungsvorschuss angewiesen? Ja, Betrag in Fr.: Begründung: Für Soforthilfe bis Fr. 1' ist die Opferberatungsstelle zuständig.

4 Seite 4/8 2. Genugtuung Bezifferter Antrag, Betrag in Fr.: Bezifferung erfolgt später Angemessener Betrag Begründung, inwiefern eine schwere Beeinträchtigung gemäss Art. 22 Abs. 1 OHG vo rliegt: IV. Andere Leistungen aufgrund der Straftat 1. Leistungen der Täterschaft Haben Sie in einem Straf- oder Zivilverfahren bereits finanzielle Ansprüche gegen den/die T ä- ter/in gestellt (Entschädigung und/oder Genugtuung)? Warum nicht? Ja (bitte Eingabe beilegen) Verfahren hängig bei: Das Verfahren ist abgeschlossen. (Bitte Entscheid beilegen.) Hat Ihnen der/die Täter/in eine Entschädigung und/oder Genugtuung ausgerichtet? Ja. Bezahlte Beträge in Fr.: Haben Sie den/die Täter/in zur Zahlung aufgefordert? Ja. (bitte Beleg beilegen) Warum nicht?

5 Seite 5/8 2. Leistungen Dritter Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung Ja, Zuständige Versicherung: Bestand zum Tatzeitpunkt eine Unfallversicherung? Ja, Zuständige Versicherung: Haben Sie für den durch die Straftat erlittenen Schaden bei einer Versicherung (z.b. Unfallve r- sicherung, Haftpflichtversicherung, Krankenkasse, Invalidenversicherung etc.) Leistungen b e- antragt? Warum nicht? Ja. Bei welchen? (bitte Eingaben beilegen) Verfahren hängig bei: (Name, Adresse, Verfahrensnummer, Kontaktperson) Das Verfahren ist abgeschlossen. (bitte Entscheide beilegen) Haben Sie von einer Versicherung aufgrund der Straftat Leistungen erhalten? Ja. Welche? Bezahlte Beträge in Fr.: 3. Leistungen einer Opferberatungsstelle Haben Sie aufgrund der Straftat bereits Leistungen einer Opferberatungsstelle erhalten? Ja. Von welcher Beratungsstelle? Wofür? Beträge in Fr.:

6 Seite 6/8 V. Finanzielle Verhältnisse (der gesuchstellenden Person sowie des (Ehe-)Partners/der (Ehe-)Partnerin, der Eltern oder der Kinder, die mit der gesuchstellenden Person in Hausgemeinschaft leben) Diese Rubrik muss nicht ausgefüllt werden, wenn nur eine Genugtuung beantragt wird. Wohnen Sie mit jemandem im gleichen Haushalt? Ja. Mit wem? Ehepartner/-in oder eingetragene(r) Partner/-in Konkubinatspartner/-in Eltern oder Elternteil Kind in Erstausbildung Kind in Erstausbildung Kind in Erstausbildung Befinden Sie sich heute noch in Erstausbildung? Ja. Welche Unterlagen geben Auskunft über Ihre aktuellen finanziellen Verhältnisse (Einkommen und Vermögen)? (Bitte zutreffendes ankreuzen und eine Kopie davon einreichen.) aktuelle Steuererklärung (der gesuchstellende Person sowie des (Ehe-)Partners/der (Ehe-)Partnerin oder der Eltern, die mit der gesuchstellenden Person in Hausgemeinschaft leben) Lohnabrechungen, Verfügung von Sozialversicherungen (UV, IV, AHV, EL etc.) Belege über Versicherungsleistungen Bestätigung der Wohnsitzgemeinde betreffend wirtschaftliche Sozialhilfe Auszug aus Scheidungs- oder Trennungsurteil Auszüge von Bank- und/oder Postkonti etc. andere:

7 Seite 7/8 VI. Vollmacht zur Akteneinsicht und Auskunftseinholung Ich (bitte Name und Adresse der gesuchstellenden Person angeben), ermächtige die kantonale Opferhilfestelle betreffend (bitte Datum und Art der Straftat/en sowie allfällige Verfahrensnummer/n angeben) bei den involvierten Amtsstellen (z.b. Polizei, Staatanwaltschaft, Gerichte) und Sozial - und Privatversicherungen (Unfallversicherung, Haftpflichtversicherung, Ausgleichskasse, IV-Stelle etc.) sowie den betroffenen Gemeindebehörden (Steuerbehörde, Einwohnerkontrolle) die en t- sprechenden Unterlagen und Akten einzusehen sowie erforderliche Auskünfte einzuholen. (Ort und Datum) (Unterschrift der gesuchstellenden Person) VII. Entbindung von der Schweigepflicht Ich (bitte Name und Adresse der gesuchstellenden Person angeben), entbinde folgende Ärztinnen/Ärzte oder Therapeutinnen/Therapeuten Name(n) und Adresse(n) der Ärztin/des Arztes bzw. der Therapeutin/des Therapeuten: von der Schweigepflicht und ermächtige sie, der kantonalen Opferhilfestelle betreffend (bitte Datum und Art der Straftat/en angeben) Bericht zu erstatten und erforderliche Unterlagen auszuhändigen. (Ort und Datum) (Unterschrift der gesuchstellenden Person)

8 Seite 8/8 VIII. Bank-/Postverbindung Allfällige Leistungen der Opferhilfestelle sind auf folgendes Konto zu überweisen: Bankverbindung: IBAN-Nr.: Bankkonto lautend auf bei (Name und Adresse der Bankfiliale) Postkonto: Nr. Postkonto lautend auf IX. Unterschrift und Beilage Die gesuchstellende Person bestätigt, vorliegendes Formular wahrheitsgetreu und vollständig ausgefüllt zu haben, und nimmt zur Kenntnis, dass sie der Opferhilfestelle alle zur Beurteilung des Gesuches notwendigen Informationen und Unterlagen zur Verfügung stellen muss. Eine Verletzung dieser Mitwirkungspflicht kann eine Einschränkung der Leistungen zur Folge haben. Die gesuchstellende Person nimmt zur Kenntnis, dass die Opferhilfestelle, soweit dies für die Beurteilung des Gesuchs notwendig ist, bei der Polizei, den Strafuntersuchungsbehörden und den Gerichten Akteneinsicht nimmt. (Ort und Datum) (Unterschrift der gesuchstellenden Person) Beilagen Anwaltsvollmacht Strafanzeige Polizeirapport Strafentscheide Ärztliche Zeugnisse Therapieberichte Krankenkassenpolicen der Zusatzversicherung Belege über Versicherungsleistungen Arztrechnungen und Krankenkassenabrechnungen Belege und Rechnungen zu den einzelnen Schadenpositionen Aktuelle Steuererklärung(en) Belege zu den aktuellen Einkommens- und Vermögensverhältnissen gemäss Ziff. V. Belege über Leistungen einer Opferberatungsstelle andere: andere: andere: