Auditorenbesuch - Re-Auditierung TraumaNetzwerk DGU

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1 Checkliste zur Re-Auditierung 1. Teil: Allgemeine Informationen zu Ihrer Klinik / Abteilung 1.1 Bettenzahl in Ihrem Krankenhaus? 200 Bettenzahl in Ihrer Abteilung? Anzahl der Schockraumplätze? 1 Anzahl der Traumapatienten, die gleichzeitig und qualitativ gleichwertig versorgt werden können? Gibt es eine eigenständige Abteilung "Zentrale Notaufnahme"? Anzahl der Intensivbetten, die für die Versorgung von Schwerverletzen zur Verfügung stehen? Beteiligung am Verletzungsartenverfahren (VAV) der DGUV? Beteiligung am Schwerstverletzungs-Arten- Verfahren (SAV) der DGUV? Ist Ihre Klinik/Abteilung an der Ausbildung Studierender beteiligt? Betreibt ihre Klinik/Abteilung Grundlagenoder Klinische Forschung im Bereich Unfallchirurgie/Schwerverletzte? Gibt es in Ihrer Klinik/Abteilung eine Studienbetreuung/"study nurse" zur Dokumentation der TR-Daten? Besteht in Ihrer Klinik/Abteilung die Möglichkeit zur psychologischen/psychosomatischen Beratung/Betreuung der Patienten? Wenn, wird diese in der Klinik vorgehalten (Intern) oder konsiliarisch angefordert (Extern)? 1 operative/its-betten 3 davon Beatmungsplätze 3 Extern outgesourct TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 1

2 Welche der genannten Disziplinen sind in Ihrem Krankenhaus als Hauptabteilung / Belegabteilung / Konsiliardienst vertreten. Welche der genannten Institutionen sind in Ihrem Krankenhaus vor Ort (Intern bzw. Intern - "outgesourct") oder außerhalb der Klinik (Extern - "outgesourct") organisiert? Welche FA-Qualifikation hat der Leiter der Klinik / Abteilung (z.b. FA für Orthopädie und Unfallchirurgie)? Welche Zusatzweiterbildung hat der Leiter der Klinik / Abteilung (z.b. spezielle Unfallchirurgie, Handchirurgie)? Wie viele Oberärzte in Ihrer Abteilung, die an der akuten Verletztenversorgung teilnehmen, haben Sie im Rufdienst? Anästhesie Augenheilkunde Gefäßchirurgie Gynäkologie Handchirurgie Herzchirurgie HNO Innere Medizin Intensivtherapie Kinderchirurgie MKG-Chirurgie Neurochirurgie Orthopädie Pädiatrie Plastische Chirurgie Psychiatrie / Psychosomatik Radiologie Rehabilitation (Früh) Rehabilitation (Geriatrische) Thoraxchirurgie Urologie Viszeralchirurgie Andere Disziplinen - wenn, welche? Angiographie CT Labor MRT Radiologie FA Chirurgie FA Orthopädie u. Unfallchirurgie spez. Unfallchirurgie 4 Hauptabteilung Belegabteilung Hauptabteilung Belegabteilung Belegabteilung Hauptabteilung Hauptabteilung Konsiliardienst Hauptabteilung Konsiliardienst Konsiliardienst Hauptabteilung Belegabteilung Hauptabteilung Geburtshilfe Pneumologie Intern outgesourct Intern Intern Intern Intern (bitte Dienstpläne vorhalten) Wie viele Oberärzte besitzen die Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie bzw. Spez. Unfallchirurgie? 3 TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 2

3 1.13 Wie viele Pflegekräft werden zum jeweilgen Zeitpunkt/Dienst in Ihrem Krankenhaus in den genannten Funtionsbereichen eingesetzt? ZNA = zentrale Notaufnahme oder Notaufnahme ITS = Intensivstation ANÄ = Anästhesie OP = OP Funktionsdienst 10:00 Uhr 16:00 Uhr 02:00 Uhr ZNA ITS TD ND BD RD ANÄ OP TD = Tagdienst ND = Nachtdienst BD = Bereitschaftsdienst RD = Rufdienst (bitte Stellenplan vorhalten) Basisteam Schockraum - 24 Stunden vor Ort - Anwesenheit zeitgleich mit dem Patienten Erweitertes Schockraumteam - Anwesenheit eines Facharztes in min.? Orthopädie und Unfallchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie oder in Zusatzweiterbildung Spezielle Unfallchirurgie oder Weiterbildungsassistent in Viszeralchirurgie oder Allgemeinchirurgie Anästhesiologie bzw. Weiterbildungsassistent Radiologie bzw. Weiterbildungsassistent Augenheilkunde Gefäßchirurgie Gynäkologie (fakultativ) Herzchirurgie HNO Kinderchirurgie Neurochirurgie Pädiatrie Plastische Chirurgie (fakultativ) Radiologie Thoraxchirurgie Urologie Viszeralchirurgie ZMKG TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 3

4 2. Teil: Merkmale zum Behandlungsablauf (Prozess) Ist die Klinik aktiv am Rettungsdienst beteiligt (Besetzung von NEF / NAW / RTH)? Art der Beteiligung NEF NAW RTH Leitender Notarzt Notärzte in der Klinik Anzahl 13 Bestehen schriftliche Absprachen (Anmeldekriterien, Empfehlungen)? Auswertung der Zufriedenheit: Rettungsdienstmitarbeiter/Innen? Wurden Maßnahmen ergriffen? Rettungsdiensten Rettungsleitstellen Welche Maßnahmen wurden ergriffen? siehe oben RTH Landeplatz vorhanden? Distanz vom RTH-Landeplatz bis zum 100 Schockraum in Meter? Erfüllt der RTH-Landeplatz die EU-Norm? (Zertifikat bei Verwaltung anfragen) Wie viele Mitarbeiter/-innen (aller 12 Abteilungen) sind ATLS geschult oder haben an einem aequivalenten Kurs mit ATLS Standard (z.b. ETC) teilgenommen? Werden Abläufe in der Schwerverletztenversorgung trainiert? Welche Abläufe werden trainiert? Organisation und Alarmierung Training nach ATLS Wie oft pro Jahr werden Abläufe trainiert? 2 Haben Mitarbeiter/Innen an CRM Kursen (Crew Resource Management, z.b. HOTT DGU ) teilgenommen? Wenn Ja, wie viele Mitarbeiter/-innen? Wurde die interdisziplinäre, innerklinische Leitlinie (Behandlungspfad) zur Versorgung Schwerverletzter in der Klinik / Abteilung seit dem letzten Audit weiterentwickelt und / oder angepasst? Wann zuletzt? Juli Wer ist für die Umsetzung und Weiterentwicklung dieser Leitlinie verantwortlich? Wer ist für die Aktualisierung der Einsatzpläne für krankenhausinterne und - externe Katastrophen zuständig? Dr. Geisser Dr. Auerbach Arzt Katastrophenschutz Beauftragter QM-Beauftragter Sonstige - Wer? Wann erfolgte die letzte Schulung / Oktober 2013 Besprechung / Revision? Wann erfolgte die letzte Übung? September 2008 Technischer Leiter TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 4

5 Standort und Verfügbarkeit diagnostischer Geräte? (Verfügbarkeit in Stunden: 0 = nicht verfügbar) Gibt es einen Blutspendedienst oder ein Blutdepot in ihrer Klinik? Wie viele Blutgruppen verschiedene EKs werden vorgehalten? Gibt es eine hausinterne Transfusionsleitlinie (SOP) für die Versorgung von Schwerverletzten? Standort Diagnostisch er Geräte Mo-Fr Sa/So Feiertag BGA andere Etage CT Nebenraum MRT Nebenraum Multislice- nicht CT vorhanden Röntgen im Schockraum Sonograp hie Blutdepot im Schockraum 0 rh. pos rh. neg. 6 A 20 B 2 AB : CT in angegliederter Praxis TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 5

6 3. Teil: Merkmale zum Qualitätsmanagement Wer führt die Dokumentation für das TraumaRegister DGU (TR) durch? In welchen Zeitraum nach Entlassung wird die Eingabe eines Schwerverletzten im TR abgeschlossen und freigegeben? Verwenden Sie das Notaufnahmeprotokoll (Traumamodul) der DIVI? Falls, wie werden die Daten erfasst? Arzt Med. Dokumentationskraft Sonstige - Wer? 2 Monate Werden die Informationen aus dem TR in Ihrer Klinik weiter geleitet und bekannt gegeben? Werden die Ergebnisse des TR mit der Geschäftsführung besprochen? Fließen Daten aus dem TR in den Qualitätsbericht der Klinik ein? Wurden aufgrund der TR-Ergebnisse Maßnahmen in der Schwerverletztenversorgung geändert? Falls, welche? Ausbildung Ausstattung Fortbildung interne Leitlinien Investitionskosten Personalveränderungen Ressourcenverteilung Sonstige 3.2: Daten werden im Schockraumprotokoll & Narkoseprotokoll erfasst 3.5: Für QB 2016 vorgesehen TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 6

7 4. Teil: Merkmale zur Verfahrens-Sicherheit 4.1 Ist Ihr Krankenhaus betreffend Qualitätsmanagement zertifiziert? Falls, nach welchem Verfahren? DIN ISO 9001:2008 Ist Ihre Klinik / Abteilung betreffend Qualitätsmanagement zertifiziert? Falls, nach welchem Verfahren? DIN ISO 9001:2008 Ist Ihre Zentrale Notaufnahme betreffend Qualitätsmanagement zertifiziert? Falls, nach welchem Verfahren? DIN ISO 9001: Seit wann ist der innerklinische QZ zum Schockraum-Management mit Teilnahme aller Beteiligten etabliert? Wie viele Sitzungen des QZ haben bisher stattgefunden? (bitte Protokolle vorhalten) Welche Regelung haben Sie im Rahmen der siehe Schockraumalgorithmus Schockraumversorgung zur Patientenidentifikation getroffen (Aktionsbündnis Patientensicherheit)? Werden die Richtlinien zur Organspende der DSO (Deutsche Stiftung Organtransplantation) regelmäßig bekannt geben? Wie oft wurde in den letzten 3 Jahren 0 Organspenden an verstorbenen Schwerverletzten bei Ihnen entnommen? Führen Sie regelmäßig Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen durch? Falls, wie oft pro Jahr? 1-5 Führen Sie regelmäßig Fallkonferenzen durch? Falls, wie oft pro Jahr? Werden Beinahe-Fehler und unerwünschte Ereignisse in Zusammenhang mit der Schwerverletztenversorgung regelhaft erfasst? (Fehlermeldesysteme z.b. CIRS) Können Sie auf ein standardisiertes Schmerzkonzept ihres Hauses zurückgreifen? TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 7

8 5. Teil: Merkmale zu Teleradiologie/ Telemedizin / Telekooperation Nimmt die Klinik / Abteilung an der interklinischen telemedizinischen Zusammenarbeit im Rahmen der TeleKooperation im TNW teil? Welche Werkzeuge finden im Rahmen Ihrer telemedizinischen Zusammenarbeit Verwendung? Welches System der Teleradiologie benutzen Sie? Wie oft benutzen Sie die Teleradiologie? "Betriebsbuch" Ausfälle und Fehler / Maßnahmen? Ergebnisse der Überprüfungen der ärztlichen Stellen? Prozessdaten Technische Qualitätssicherung IP-SEC > 10 mal pro Monat 5.4 Benutzen Sie die Telemedizin auch für andere Fragestellungen? Welche weiteren Abteilungen Ihres Krankenhauses nutzen die Telemedizin (namentliche Nennung)? 5.3: in 2015: 27 Einsätze Teleradiologie / Monat Innere Medizin Viszeral-/Gefäß- u. Thorax-Chirurgie Intensivmedizin Orthopädie TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 8

9 6. Teil: Begehung "Weg eines Schwerverletzten" Wie lange dauert der Transport des Patienten in den Schockraum? Wie und wo wird ein Schwerverletzter in Ihrer Klinik angemeldet? Existiert ein ausgewiesener Schockraum? Ist die Klinik / Abteilung immer aufnahmebereit? Gibt es Situationen, in denen sich die Klinik / Abteilung bei der Rettungsleitstelle abmeldet? Falls, welche? Hubschrauber Notarztwagen 2 Minuten 1 Minuten tel. Anmeldung i.d. Notaufnahme, Erfassung in Anmeldeprotokoll Falls, wie viele Tage im Jahr? (Vorlage eines Nachweis der Rettungsleitstelle über die Abmeldungen) Existiert eine automatisierte Schockraum- Alarmierung (Sammelruf)? Gibt es Standards zur Vorbereitung des Schockraumes vor Eintreffen des Schwerverletzten? Wie groß ist der Schockraum? 40 Quadratmeter Ist eine Uhr (Stoppuhr) im Schockraum vorhanden? Ausstattung im Schockraum Absaugung Beatmungsgerät Bronchoskopie Defibrillator Invasive RR-Messung Notfallmedikation Pulsoxymetrie Temperiersystem Überwachungsmonitor Existieren fertige Interventionssets im Schockraum? Wie erfolgt eine temporäre externe Beckenstabilisierung im Schockraum? Existieren Notfallsiebe im Schockraum / Not- OP? Labor Thoraxdrainage Tracheotomie Urinkatheter sonstige intraossäre Injektion pneumatischer Verband Tuchschlinge sonstige Sam Sling - Kompressionsmansc hette Beckenstabilisierung Kraniotomie Laparotomie Thorakotomie Sonstige TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 9

10 Ist eine Röntgerichtung im Schockraum vorhanden? Hängen Röntgenschürzen in ausreichender Zahl im Schockraum? Werden diese regelmäßig überprüft? Mobilette Röntgen-Anlage Wie weit ist das CT entfernt? Gibt es ein Protokoll zur Durchführung einer "CT-Traumaspirale"? Sind Indikation und Umsetzung in der interdisziplinären Leitlinie (Behandlungspfad) beschrieben? Besteht die Möglichkeit zur Embolisierung (24 / 7)? Sind Indikation und Umsetzung in Ihrer interdisziplinären Leitlinie / Behandlungspfad beschrieben? Ist die Verfügbarkeit zur Aufnahme von Schwerverletzten auf der ITS schriftlich geregelt? 50 in Meter TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 10

11 7. Teil: Labor / Apotheke sofort verfügbar In welcher Zeit sind Laborergebnisse verfügbar? In welcher Zeit sind blutgruppengleiche Transfusionen verfügbar (Schnelltest / Bedside Test)? Stehen gerinnungsaktive Medikamente / Substanzen innerhalb von 30 Minuten bereit (24/7)? Blutbild Blutgase Blutgruppe (Kreuzprobe) Elektrolyte Gerinnung 1 Minuten FFP Fibrinogen PPSB rfvii a Tranexamsäure Sonstige 15 Minuten 5 Minuten 45 Minuten 20 Minuten 15 Minuten Iyophilisiertes FP TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 11

12 8. Teil: Merkmale zur Früh - Rehabilitation Welche Therapiemöglichkeiten halten Sie in Ihrer Klinik vor? Wer organisiert die Weiterverlegung der Schwerverletzten in eine Rehabilitationsklinik? Gibt es in Ihrer Klinik spezielle Reha-Teams zur Visite schwerverletzter Patienten? Wenn, aus welchen Mitgliedern bestehen diese Teams? Gibt es gezielte Kooperationen mit Rehabilitationskliniken? Wenn, mit wie vielen? Dysphagietherapie Ergotherapie Logotherapie Physikalische Therapie Physiotherapie Sonstige behandelnder Arzt Pflege Sozialdienst Sonstige Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie / FA Chirurgie Facharzt für Rehabilitative Medizin Physiotherapeut Psychologe Sozialdienst Sonstige Worin bestehen diese? gemeinsame Qualitätszirkel Verlegungen von Patienten Visitierung von Patienten 8.3 Psychologe als Konsiliardienst TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 12

13 9. Teil: Ziele für die kommenden Jahre? - Pflege & Weiterentwicklung der Kooperation mit Rettungsdiensten - Pflege der Zusammenarbeit innerhalb des Traumanetzwerks - Optimierung der Kooperation mit Leitstelle TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 13

14 10. Teil: Ihre Anregungen, Wünsche und Verbesserungen Auditverfahren TraumaRegister DGU TNW - AKUT Geschäftsstelle Hinweise zur Arbeit / Kommunikation ( Homepage Informationsgehalt, Verfügbarkeit etc. mit TR, TNW AKUT und DIOcert) sonstiges TZ (Z12279) - 2. Re-Audit Stand :19 Seite 14