Dieser Fragebogen ist eine Ergänzung zu meinem Antrag vom:

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1 Standard Life Versicherung Risikoprüfung Lyoner Str FRANKFURT DEUTSCHLAND Wir sind persönlich für Sie da: In Deutschland: kostenfrei In Österreich: In Deutschland: kostenfrei In Österreich: Fragebogen Bundesheer Dieser Fragebogen ist eine Ergänzung zu meinem Antrag vom: Versicherte Person: Geburtsdatum: Um über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir noch einige Angaben, welche auch Bestandteil des von Ihnen gewünschten Versicherungsvertrages werden. Wir bitten Sie daher, uns den Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben zurückzusenden. Bitte beachten Sie, dass Sie gesetzlich verpflichtet sind, uns vor Vertragsschluss alle Ihnen bekannten Umstände zu den nachfolgend gestellten Fragen sorgfältig, richtig und vollständig anzugeben. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Allein auf diesem Wege erreichen Sie einen individuell auf Sie abgestellten und wirksamen Versicherungsschutz. Beantworten Sie die gestellten Fragen falsch, muss Ihr Vertrag später rückwirkend geändert werden oder Sie verlieren Ihren Versicherungsschutz. Dies möchten wir gerne vermeiden. Falls Sie jedoch Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, werden wir im Interesse der anderen Versicherten entweder vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten oder die beantragte Leistung verweigern. Bitte tragen Sie durch Ihre Antworten zu einem dauerhaft wirksamen Versicherungsschutz bei. Unsere Fragen Ihre Antworten 1. Bitte nennen Sie Ihren Dienstgrad: 2. Derzeitige Verwendung als: mit Schwerpunkt (Mehrfachnennung möglich - dann bitte auch prozentuale Verteilung angeben!) handwerkliche Tätigkeit Büro/Verwaltungstätigkeiten Fahrtätigkeit (z. B. Fahrlehrer, Kraftfahrer) reine Bodentätigkeit Stand: Juli 2014 FB Bundesheer Standard Life 1/8

2 Derzeitige Verwendung als: fliegerische Tätigkeit als Pilot eines mitfliegend als Besatzungsmitglied eines nur gelegentlich mitfliegend (z. B. Transport) Fallschirmsprung Unterwasser-, Tauchtätigkeit sonstiger Tätigkeit 3. Unter folgenden Verwendungsfähigkeiten bzw. Tauglichkeiten: Wehrpflichtig im Grundwehrdienst(GWDL) seit bis: - freiwillig verlängerter Wehrdienst (FWDL) nein ja Verlängerung um Monate Zeitsoldat seit - bis vorauss.: - Berufssoldat seit: Endalter für die Dienstausübung Jahre Bisher ohne Auslandseinsatz mit Auslandseinsatz in: von - bis: - Stand: Juli 2014 FB Bundesheer Standard Life 2/8

3 4. In welcher Teilstreitkraft üben Sie Ihren Dienst aus/welchen Verband gehören Sie dort an? Heer Heeresführungskommando Heerestruppenkommando Gebirgsjäger Heeresbergführer Pioniere Logistik Kampfunterstützung Heeresflugabwehr Artillerie Luftbewegliche Operationen, Heeresflieger ABC-Abwehr Panzer - und Panzergrenadiertruppe Heeresamt sonstiger Verband: Spezielle Operationen (DSO) Luftlandetruppen Fallschirmspringer, Fallschirmjäger KSK (Kommando Spezialkräfte) Kommandostab/Stabs- und Fernmeldekompanie Verwendung als: Unterstützungskompanie Verwendung als: Kommandokompanie/Fernspähkompanie Stand: Juli 2014 FB Bundesheer Standard Life 3/8

4 Luftwaffe Luftwaffenführungskommando Radarführung Lufttransport Aufklärung Jagdbomber, Jagd Luftwaffenamt Flugabwehrraketen Flugbereitschaft BMVg Sonstiger Verband: Marine Schnellboote und Korvetten Fregatten, Versorgungs-/Trossschiffe U-Boote Truppenversuche Marineflieger U-Jagdflugzeuge Hubschrauber Marinejagdbomber Minenstreitkräfte Minenjagd, Minensuchboote Waffentaucher Minentaucher Kampfschwimmer Sonstiger Verband: Stand: Juli 2014 FB Bundesheer Standard Life 4/8

5 Streitkräftebasis Streitkräfteunterstützungskommando Streitkräfteamt Einsatzführungskommando Ausbildung, Wissenschaft, Forschung MAD Feldjäger Militärmusik Sonstiger Verband: Zentraler Sanitätsdienst Sanitätsführungskommando Sanitätskommando Sanitätsakademie präklinische und klinische Versorgung Sanitätsmaterialwirtschaft sanitätsdienstliche Ausbildung Evakuierung Sonstiger Verband: 5. Für welche Spezialverwendungen sind Sie ausgebildet? Kampfmittelabwehr (z. B. EOR, EOD, IED) Sonstige Welche dieser Spezialverwendungen üben Sie aus? 6. Bestehen sonstige einsatzbezogene Gefährdungen? nein ja Wenn ja, welche? Stand: Juli 2014 FB Bundesheer Standard Life 5/8

6 7. Ihr derzeitiger Verband gehört zu den Reaktionskräften (RK) High Readiness Forces (HRF) Verstärkungskräften (VK) Eingreifkräften Unterstützungskräften Stabilisierungskräften 8. Werden Sie in Zukunft mit dem Bundesheer an Auslandseinsätzen im Rahmen mandatierter Missionen der UNO, der NATO, der EU, der WEU oder der OSZE teilnehmen? nein, definitiv ausgeschlossen nicht auszuschließen ja, geplant in: von: bis: Stand: Juli 2014 FB Bundesheer Standard Life 6/8

7 Bitte entscheiden Sie anhand der folgenden Aufstellung, welchen klar definierten Versicherungsschutz Sie für die Dauer der Zugehörigkeit zum Bundesheer zu evtl. erhöhtem Preis erwerben möchten 9. a.) Das Risiko des Auslandseinsatzes im Rahmen mandatierter Missionen der UNO, bzw. friedenswahrender Einsätze unter Führung der NATO, der EU, der WEU o- der der OSZE soll generell... vom Versicherungsvertrag ausgeschlossen sein Damit gilt folgendes als vereinbart: Als nicht mitversichert gilt das Risiko der Teilnahme des Versicherten als Mitglied des österreichischen Bundesheers an Friedensmission mit Mandat der NATO, der EU, der WEU, der OSZE oder der UNO. Wir werden jedoch leisten, wenn der Versicherte als Mitglied des österreichischen Bundesheers an humanitären Hilfeleistungen innerhalb der EU (inkl. der Beitrittsländer) bzw. der NATO sowie innerhalb der Länder Albanien, Bosnien/Herzegowina, Jugoslawien, Kroatien und Mazedonien teilnimmt. b.) Das Risiko des auf EU- und NATO- Gebiet begrenzten Auslandseinsatzes im Rahmen mandatierter Missionen der UNO, bzw. friedenswahrender Einsätze unter Führung der NATO, der EU, der WEU o- der der OSZE soll generell - sofern möglich - gegen Zuschlag... in den Versicherungsschutz eingeschlossen werden nur für Einsätze innerhalb Europas. Damit gilt folgendes als vereinbart: Wir werden leisten, wenn der Versicherte als Mitglied des österreichischen Bundesheers mit Mandat der NATO, der EU, der WEU, der OSZE oder der UNO an deren Friedensmissionen oder humanitären Hilfeleistungen innerhalb der EU (inkl. der Beitrittsländer) bzw. der NATO sowie innerhalb der Länder Albanien, Bosnien/Herzegowina, Jugoslawien, Kroatien und Mazedonien teilnimmt. c.) Das Risiko des weltweiten Auslandseinsatzes im Rahmen mandatierter Missionen der UNO, bzw. friedenswahrender Einsätze unter Führung der NATO, der EU, der WEU oder der OSZE soll generell - sofern möglich - gegen Zuschlag... in den Versicherungsschutz eingeschlossen werden für Einsätze innerhalb und außerhalb Europas. Damit gilt folgendes als vereinbart: Wir werden leisten, wenn der Versicherte als Mitglied des österreichischen Bundesheers mit Mandat der NATO, der EU, der WEU, der OSZE oder der UNO an deren Friedensmissionen oder humanitären Hilfeleistungen auch außerhalb des Gebietes der EU bzw. der NATO teilnimmt. Stand: Juli 2014 FB Bundesheer Standard Life 7/8

8 Zur EU gehören folgende Länder: Belgien, Bundesrepublik Deutschland, Dänemark, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Italien, Luxemburg, Niederlande, Portugal, Spanien, Finnland, Österreich, Schweden. Estland, Lettland, Litauen, Malta, Polen, Slowakische Republik, Slowenien, Tschechische Republik, Ungarn, Zypern. Als mitversichert gelten im Sinne dieser Bedingungen mandatierte Missionen der UNO, bzw. friedenswahrende Einsätze der NATO, der EU, der WEU oder der OSZE in folgenden europäischen Ländern: Albanien, Bosnien/Herzegowina, Jugoslawien, Kroatien, Mazedonien. Zur NATO gehören folgende Länder: Belgien, Bundesrepublik Deutschland, Dänemark, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Island, Italien, Kanada, Luxemburg, Niederlande, Norwegen, Polen, Portugal, Spanien, Tschechische Republik, Türkei, Ungarn, USA. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer/in Unterschrift versicherte Person Stand: Juli 2014 FB Bundesheer Standard Life 8/8