MUSTER. Dieser Musterbogen darf nicht für die

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1 Klinik/Praxis Operativer Verschluss von Bauchwandbrüchen (Nabel-, Oberbauch-, Narbenbruch) C 56 Diomed Patientenname und -adresse Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sehr geehrte Eltern, bei Ihnen/Ihrem Kind wurde ein Bruch (Hernie) in der vorderen Bauchwand festgestellt. Dieser Bogen dient der Vorbereitung des Aufklärungsgesprächs. Bitte lesen Sie ihn vor dem Gespräch aufmerksam durch und beantworten Sie die Fragen gewissenhaft. Krankheitsbild Bei Brüchen treten Baucheingeweide (Bruchinhalt) durch eine Lücke in der Bauchwand (Bruchpforte) in einen Bruchsack, der aus Bauchfell besteht (vgl. Abb. 1). Je nach Lage der Bruchpforte unterscheidet man zwischen einem Nabelbruch: Besonders gefährdet sind übergewichtige Frauen nach mehreren Schwangerschaften. Oberbauchbruch: Die Eingeweide treten an einer Stelle zwischen dem Nabel und dem Brustbein durch. Narbenbruch: Er kann in jeder Operationsnarbe durch ein Auseinanderweichen der beim Eingriff durchtrennten und anschließend wieder zusammengenähten Muskeln und Muskelhüllen (Faszien) entstehen. Brüche schließen sich bei Kindern und Erwachsenen nicht von selbst. Klemmt sich der Bruchinhalt meist ein Stück des Darmes ein, kann es zu Durchblutungsstörungen und nachfolgend zum lebensgefährlichen Darmverschluss (Ileus) sowie zum Darmbrand mit Darmdurchbruch (Perforation) und anschließender lebensgefährlicher Bauchfellentzündung (Peritonitis) kommen. Wir raten deshalb zur Operation. Konservative Maßnahmen (z.b. das Tragen eines Bruchbands oder Stützkorsetts) bewirken keine Heilung und können sogar schädlich sein. Ist ein Teil des Darmes (bzw. anderer Bruchinhalt) bereits eingeklemmt und wird nicht mehr durchblutet, liegt ein Notfall vor, sodass sofort operiert werden muss. Als Rezidive werden Brüche bezeichnet, die nach einer Bruchoperation erneut an derselben Stelle auftreten. Das operative Vorgehen ist dasselbe wie bei der Erstversorgung. Narben aus einer vorhergehenden Bruchoperation können aber das operative Vorgehen bei der Rezidivoperation erschweren und ggf. nachfolgend genannte Risiken erhöhen, insbesondere wenn Fremdmaterial (ein Kunststoffnetz) eingesetzt wurde. Operationsverfahren Der Eingriff wird in Narkose oder Regionalanästhesie durchgeführt, über deren Verfahren und Risiken Sie gesondert aufgeklärt werden. U.U. wird ein Blasenkatheter gelegt. Ziel C 56 02/2017v1 Seite 1/6 anderen Bruch ggf. bezeichnen Den bei Ihnen/Ihrem Kind vorliegenden Bruch haben wir im Kästchen angekreuzt. Brüche können angeboren sein, auf einer Veranlagung beruhen und/oder sich im Laufe der Jahre bilden, z.b. durch chronische Verstopfung oder häufiges Heben schwerer Lasten. Abb. 1: Schematische Darstellung eines Bruchs Dokumentierte Patientenaufklärung Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) Empfohlen vom Berufsverband der Deutschen Chirurgen e.v. Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer Fachgebietshrsg.: Prof. W. Hohenberger Autoren: Prof. W. Hohenberger, Prof. P. Klein, Prof. L. Lehr Wiss. Illustrationen: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH 2017 by Thieme Compliance GmbH, Erlangen Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Bestell-Adresse: Thieme Compliance GmbH, Am Weichselgarten 30, Erlangen, Tel. +49 (0) , Bestell-Fax Red. 02/2017v1 PDF 03/2017 Bestell-Nr. DE004056

2 C 56 Bauchwandbrüche Seite 2/6 ist es, den Bruchinhalt zurückzuverlagern und die Bruchpforte so zu verschließen, dass ein erneuter Bruch möglichst vermieden wird. Dafür stehen zwei unterschiedliche Verfahren zur Verfügung, über deren Vor- und Nachteile, unterschiedliche Belastungen, Risiken und Erfolgsaussichten Sie im Aufklärungsgespräch gesondert informiert werden: Offene Operation mittels Bauchschnitt: Der Bruchsack wird über einen Schnitt freigelegt und bis an die Bruchpforte verfolgt. Der Inhalt des Bruchsacks wird in die Bauchhöhle zurückverlagert und ggf. nicht tragfähiges Gewebe wird entfernt. Manchmal muss zusätzlich der Bauchraum eröffnet werden, z.b. wenn sich ein Darmbrand entwickelt hat, der die Entfernung eines Darmstücks und damit eine Darmnaht notwendig macht. Die Bruchpforte wird verschlossen mit direkter Naht: Die Bauchwandschichten werden direkt miteinander vernäht (vgl. Abb. 2). Dieser Verschluss ist nur bei sehr kleinen Brüchen mit geringer Bauchwandspannung möglich. Fasziendoppelung: Die Ränder der Muskelhaut (Faszie) werden überlappend vernäht (vgl. Abb. 3), um eine größere Vernarbungsfläche und somit Stabilität zu erreichen. Einpflanzung von körpereigenem oder körperfremdem Material: Bei größeren Brüchen werden die Defekte durch Übertragung von körpereigenem Gewebe (z.b. Muskelhaut vom Oberschenkel) oder körperfremdem Material (z.b. Kunststoffnetz; vgl. Abb. 4) gedeckt und/ oder das Gewebe wird verstärkt. anderes Verfahren ggf. bezeichnen Operation mittels Bauchspiegelung (Laparoskopie): Nach Einleiten von Kohlendioxid in die Bauchhöhle wird über einen etwa 1 2 cm langen Schnitt im Nabelbereich oder an anderer Stelle des Bauches über ein Führungsrohr ein optisches Instrument (Laparoskop) mit Lichtquelle und Minikamera in den Bauchraum eingeführt. Durch zwei bis drei weitere Schnitte werden weitere Führungsrohre für spezielle Operationsinstrumente (z.b. feine Zangen und Scheren, elektrische Schlingen) eingebracht. Der Operateur verlagert den Bruchinhalt in die Bauchhöhle zurück und deckt die Bruchpforte durch Einbringen eines Kunststoffnetzes oder einer Kunststoffnetz- Plombe ab. Die Platzierung eines u.u. auch größeren Netzes kann in die verschiedenen Schichten der Bauchdecke erfolgen (vgl. Abb. 3). Es wird entweder direkt in die Bauchhöhle eingebracht und mit Nähten oder einem Klammer(naht)gerät ähnlich einem Tacker an die Hinterwand der Bauchdecke auf das Bauchfell fixiert (IPOM = Intraperitoneales Onlay Mesh). Es kann aber auch unter das Bauchfell platziert werden, sodass es keinen direkten Kontakt zum Darm hat. Welches Material wir zum Bruchpfortenverschluss für Sie vorgesehen haben, erklären wir Ihnen im Aufklärungsgespräch. Vor allem bei Verwendung von Fremdmaterial müssen eingebrachte Drainagen u.u. mehrere Tage liegen. Mögliche Änderungen und Erweiterungen des Eingriffs Nicht vorhersehbare Umstände (z.b. ausgedehnte Verwachsungen, körperliche Besonderheiten), Komplikationen (z.b. stärkere Blutungen) oder zusätzliche Erkrankungen können eine Erweiterung oder Änderung der Operation notwendig machen (z.b. Umsteigen von der laparoskopischen auf die offene Methode). Bitte erteilen Sie Ihre Einwilligung in medizinisch notwendige Erweiterungen oder Änderungen des vorgesehenen Eingriffs schon jetzt, damit diese im selben Betäubungsverfahren durchgeführt werden können und ein erneuter Eingriff vermieden wird. Risiken und mögliche Komplikationen Trotz aller Sorgfalt kann es zu u.u. auch lebensbedrohlichen Komplikationen kommen, die weitere Behandlungsmaßnahmen/Operationen erfordern. Die Häufigkeitsangaben sind eine allgemeine Einschätzung und sollen helfen, die Risiken untereinander zu gewichten. Sie entsprechen nicht den Definitionen für Nebenwirkungen in den Beipackzetteln von Medikamenten. Vorerkrankungen und individuelle Besonderheiten können die Häufigkeiten von Komplikationen wesentlich beeinflussen. Trotz aller Sorgfalt können bei der Operation Nachbarorgane (z.b. Dünndarm, Dickdarm) verletzt werden, vor allem, wenn sie Bruchinhalt oder Bruchsackwand darstellen, oder auch durch Befestigungstacker für Kunststoffnetze bei laparoskopischen Operationen. Es kann dann notwendig werden insbesondere nach einer Darmschädigung (z.b. durch Einklemmung oder Verletzung), die Bauchhöhle durch einen gesonderten Bauchschnitt zu eröffnen, um die geschädigten Darmteile zu versorgen oder zu entfernen, weil Darminhalt in die Bauchhöhle austreten und schwerwiegende Komplikationen wie einen Abszess oder eine lebensbedrohliche Bauchfellentzündung (Peritonitis) hervorrufen kann. Verletzungen größerer Blutgefäße erfordern eine umgehende operative Blutstillung. Hierfür kann es notwendig sein, den Bauchschnitt wesentlich zu verlängern oder den Bauchraum zu eröffnen und ggf. eine Gefäßoperation durchzuführen. Eine Übertragung von Blut und/oder Blutbestandteilen (Transfusion) ist nur selten Abb. 2: Direkte Naht Abb. 3: Intraperitoneales Onlay Mesh C 56 02/2017v1 Seite 2/6

3 Seite 3/6 C 56 Bauchwandbrüche C 56 02/2017v1 Seite 3/6 erforderlich. Blutungen, Nachblutungen, Blutergüsse und Flüssigkeitsansammlungen können auch bei der laparoskopischen Operation auftreten und einen Zweiteingriff mit Eröffnen der Bauchhöhle erfordern. Bei einer Fremdblutübertragung ist das Infektionsrisiko (z.b. Hepatitis, AIDS) extrem gering. Eine Nachuntersuchung zum Ausschluss übertragener Infektionen kann u.u. empfehlenswert sein. Bei größeren Brüchen kann die Zurückverlagerung der Baucheingeweide in die Bauchhöhle den Druck auf das Zwerchfell erhöhen (Kompartment-Syndrom). Hierdurch können Atmung, Kreislauf, Nierenfunktion und Darmtätigkeit vorübergehend eingeschränkt werden. Im schlimmsten Fall kann dies eine intensivmedizinische Behandlung mit der Notwendigkeit einer vorübergehenden Beatmung notwendig machen. Dann müsste auch mit großer Wahrscheinlichkeit eine nochmalige Operation der Bauchdecke erfolgen. Das eingeleitete Kohlendioxid kann zu Verschiebungen im Säure-Basen-Gleichgewicht des Körpers (Azidose), Blutdrucksteigerung und Herzschwäche führen. Wird die Bruchpforte durch die Nähte oder später durch Vernarbungen im Operationsgebiet zu stark verengt, können bei Männern der Samenleiter oder die den Hoden versorgenden Blutgefäße geschädigt werden. Diese Komplikationen können zu einer vorübergehenden Schwellung des Hodens führen; in Einzelfällen kann es zu einer bleibenden Hodenschrumpfung oder zum Verlust des Hodens kommen. Zeugungsunfähigkeit hat dies nur dann zur Folge, wenn auch der Samenleiter oder der Hoden der anderen Seite geschädigt ist. Die Einengung von Blutgefäßen bei der Operation kann sehr selten auch zu Durchblutungsstörungen des Beines (Thrombose) und zu Schmerzen führen. Ist die Durchblutung eingeklemmter Organe gestört, kann es notwendig werden, das abgestorbene Gewebe (z.b. Teile des Darmes) zu entfernen. Durchtrennungen oder Vernarbungen an Hautnerven können zu Taubheitsgefühl oder vorübergehend, selten auch dauerhaft, zu stärkeren Schmerzen führen. Werden extrem selten Muskelnerven verletzt, kann es zu einer Bauchwandlähmung kommen. Eine weitere Behandlung, ggf. auch eine neuerliche Operation, kann bei dauerhaften Schmerzen oder einer bleibenden Bauchwandlähmung erforderlich werden. Blasenkatheter: Ein Katheter kann Blutungen, Harnwegsinfekte/-verletzungen, ggf. Nebenhodenentzündungen (bis hin zur dauerhaften Unfruchtbarkeit) verursachen; in seltenen Fällen können Narben/Engstellen der Harnröhre entstehen und die Harnentleerung ggf. auch dauerhaft behindern (Spätfolge u.u. Nierenschädigung). Wird alternativ die Blase direkt durch die Haut punktiert (suprapubischer Katheter), können Blutungen entstehen, die eine Spülung der Blase erfordern. Nur extrem selten ist eine operative Blutstillung erforderlich. Das bei der laparoskopischen Operation eingeblasene Gas kann ein vorübergehendes Druckgefühl verursachen. Gelegentlich auftretende Schmerzen beim Atmen im Bereich von Schultern oder Hals sowie ein Knistern der Haut klingen meist nach kurzer Zeit völlig ab. Dringt das Gas in den Rippenfellraum (Pneumothorax) bzw. in ein Blutgefäß ein (Luftembolie), kann das Legen einer Drainage in die Brusthöhle bzw. auch eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich werden. Infektionen und Durchblutungsstörungen, die v.a. an den Wundrändern auftreten und zum Absterben von Gewebe führen, sind selten; es kann dadurch zu einem erneuten Bruch (Rezidiv) oder sehr selten zu einer allgemeinen, u.u. auch lebensgefährlichen Blutvergiftung (Sepsis) kommen. Bildet sich ein Abszess, muss die Wunde eröffnet werden, damit der Eiter abfließen kann. Eine offene Wundbehandlung schließt sich an. Gelegentlich kommt es infolge von Wundheilungsstörungen zu einem Bruch der Bauchnaht ( Platzbauch ) mit Vorfall von Darm vor die Bauchwand, der eine operative Behandlung erfordert. Auch später auftretende Narbenbrüche müssen oft operativ verschlossen werden. Narbenwucherungen (Keloide) durch entsprechende Veranlagung oder Wundheilungsstörungen sind selten. Hautverfärbungen, Schmerzen und Bewegungseinschränkungen können die Folge sein. Ein späterer Korrektureingriff ist u.u. möglich. Im Bereich der Operationsnarbe kann ein Taubheitsgefühl der Haut zurückbleiben. Allergie/Überempfindlichkeit (z.b. auf Latex, Medikamente) kann zu einem akuten Kreislaufschock führen, der intensivmedizinische Maßnahmen erfordert. Sehr selten sind schwerwiegende, u.u. bleibende Schäden (z.b. Organversagen, Hirnschädigung, Lähmungen). Haut-/Gewebe-/Nervenschäden durch die Lagerung und eingriffsbegleitende Maßnahmen (z.b. Einspritzungen, Desinfektionen, elektrischen Strom) sind selten. Mögliche, unter Umständen dauerhafte Folgen sind Schmerzen, Entzündungen, Absterben von Gewebe, Venenreizungen/-entzündungen, Narben sowie Empfindungs-, Funktionsstörungen, Lähmungen (z.b. an den Gliedmaßen). Thrombose/Embolie: Bilden sich Blutgerinnsel oder werden sie verschleppt und verschließen ein Blutgefäß, kann dies lebensbedrohliche Folgen haben (z.b. Lungenembolie, Schlaganfall, Herzinfarkt, Beinvenenthrombose). Zur Vorbeugung werden oft blutverdünnende Medikamente gegeben. Sie erhöhen jedoch das Risiko von Blutungen. Der Wirkstoff Heparin kann selten auch eine lebensbedrohliche Gerinnselbildung verursachen (HIT II). Kunststoffnetze werden seit Langem als Ersatz von körpereigenem Gewebe verwendet. Sie werden im Allgemeinen vom Körper gut vertragen. Abstoßungsreaktionen sind sehr selten. Häufig schrumpft das Netz oder verlagert sich, ohne dass dies Auswirkungen auf den Operationserfolg haben muss. Jedoch kann sich eine neue Bruchlücke am Rand des Netzimplantats entwickeln und eine Nachoperation erfordern. Vor allem bei großflächigen Netzen können sich spürbare Narben bilden; sie können die Elastizität der Weichteile beeinträchtigen, und es können selten chronische Schmerzen auftreten. Nach der Operation ist das Infektionsrisiko leicht erhöht. Auch ohne Infektion kann das Fremdmaterial mit dem umgebenden Gewebe und mit Bauchorganen (v.a. Dick- und Dünndarm) verwachsen. Dadurch können Fisteln und chronische Schmerzen entstehen; selten kann es auch noch nach längerer Zeit zu einem Darmverschluss kommen. Die Entfernung des Fremdmaterials und eine u.u. umfangreiche Nachoperation können dann notwendig werden.

4 C 56 Bauchwandbrüche Seite 4/6 Erfolgsaussichten Der Heilungsprozess, bis sich eine belastungsstabile Narbe gebildet hat, die das Gewebe zusammenhält, dauert in der Regel 3 Monate. Auch danach bleibt der operierte Bereich jedoch eine Schwachstelle, die anfällig ist für einen erneuten Bruch, wenn zu viel Druck oder Zug auf die Bauchwand ausgeübt wird, z.b. durch das Heben schwerer Gegenstände, heftiges Husten, abrupte Bewegungen oder Leistungssport. In Abhängigkeit vom Ort und von der Größe des Bauchwandbruchs kommt es am häuftigsten innerhalb der ersten beiden Jahre zu Rezidiven (Wiederauftreten) eines Bruches. In dieser Zeit sollten Sie besonders sorgfältig auf die Vermeidung der oben genannten Belastungen achten, um das Rezidivrisiko zu senken. Um den Behandlungserfolg zu sichern, sollte eventuelles Übergewicht möglichst abgebaut werden, doch ist der Erfolg auch dann nicht zu garantieren. Bitte unbedingt beachten! Sofern ärztlich nicht anders angeordnet! Vor dem Eingriff Bitte geben Sie im Fragebogen alle Medikamente an, die Sie derzeit einnehmen. In Abstimmung mit Ihrem behandelnden Arzt wird dann entschieden, ob ein Medikament abgesetzt oder durch ein anderes ersetzt werden muss. Dies betrifft vor allem blutgerinnungshemmende Medikamente (z.b. Marcumar, Aspirin, Plavix, Iscover, Pradaxa, Xarelto, Eliquis etc.). Bitte legen Sie einschlägige Unterlagen wie z.b. Ausweise/ Pässe (Allergie, Mutterschaft, Röntgen, Implantate etc.), Befunde und Bilder soweit vorhanden vor. Nach dem Eingriff Sollte Ihr Heilungsverlauf so günstig sein, dass Sie die Klinik bereits nach Stunden verlassen können, müssen Sie sich von einer erwachsenen Begleitperson abholen lassen, da Ihr Reaktionsvermögen durch Betäubungs-, Beruhigungs- und/ oder Schmerzmittel noch eingeschränkt sein kann. Sie dürfen in den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, keine gefährlichen Tätigkeiten ausüben oder an laufenden Maschinen arbeiten. Auch sollten Sie bis dahin keinen Alkohol trinken, keine wichtigen Entscheidungen treffen und nicht rauchen. Abhängig von Art und Dosierung der verabreichten Medikamente und Ihrer körperlichen Verfassung entscheidet der behandelnde Arzt über den Zeitpunkt, zu dem Sie wieder aktiv am Straßenverkehr teilnehmen dürfen und ob eine häusliche Betreuung notwendig ist. Auch wird er Ihnen Verhaltensmaßnahmen in mündlicher oder schriftlicher Form mitteilen. Informieren Sie bitte bei Fieber (über 38 C), Blutungen, Schmerzen oder Rötung an der Operationswunde oder bei Beschwerden beim Stuhlgang (Verstopfung, Durchfall, starke Bauchkrämpfe) sofort Ihre Ärztin/Ihren Arzt, auch wenn diese Beschwerden erst einige Tage nach dem Eingriff auftreten! Ort, Datum, Uhrzeit Ärztin/Arzt C 56 02/2017v1 Seite 4/6

5 Patientenname und -adresse Bauchwandbrüche Fragebogen (Anamnese) C 56 Diomed Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen können. Zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen bzw. ergänzen. Bei Bedarf helfen wir Ihnen gerne beim Ausfüllen. C 56 02/2017v1 Seite 5/6 Alter: Jahre Größe: cm Gewicht: kg Geschlecht: 1. Werden regelmäßig oder derzeit Medikamente eingenommen (z.b. gerinnungshemmende Mittel [z.b. Marcumar, Aspirin, Plavix, Xarelto, Pradaxa, Eliquis, Lixiana, Heparin], Schmerzmittel, Herz-/Kreislauf-Medikamente, Hormonpräparate, Schlaf- oder Beruhigungsmittel, Antidiabetika [v.a. metforminhaltige])? 2. Besteht/Bestand eine Herz-Kreislauf-Erkrankung (z.b. Herzfehler, Herzklappenfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfall, Rhythmusstörungen, Herzmuskelentzündung, hoher Blutdruck)? 3. Besteht/Bestand eine Atemwegs-/Lungenerkrankung (z.b. Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Lungenentzündung, Lungenblähung)? 4. Besteht bei Ihnen oder in Ihrer Blutsverwandtschaft eine erhöhte Blutungsneigung wie z.b. häufig Nasen-/Zahnfleischbluten, blaue Flecken, Nachbluten nach Operationen? n = nein/j = ja n j n j n j n j 5. Besteht/Bestand eine Gefäßerkrankung (z.b. n j Durchblutungsstörung, Arteriosklerose, Aneurysma, Krampfadern)? 6. Kam es schon einmal zu einem Gefäßverschluss durch Blutgerinnsel (Thrombose/ Embolie)? 7. Besteht/Bestand eine Erkrankung des Verdauungssystems (z.b. Speiseröhre, Magen, Bauchspeicheldrüse, Darm)? 8. Besteht eine Stoffwechselerkrankung (z.b. Zuckerkrankheit, Gicht)? 9. Besteht/Bestand eine Schilddrüsenerkrankung (z.b. Überfunktion, Unterfunktion, Kropf)? n j n j n j n j 10. Besteht/Bestand eine Erkrankung des Nervensystems (z.b. Lähmungen, Krampfleiden [Epilepsie], chronische Schmerzen)? 11. Besteht/Bestand eine Infektionskrankheit (z.b. Hepatitis, Tuberkulose, HIV/AIDS)? n j n j n j 12. Besteht eine Allergie wie Heuschnupfen oder allergisches Asthma oder eine Unverträglichkeit bestimmter Substanzen (z.b. Medikamente, Latex, Desinfektionsmittel, Betäubungsmittel, Röntgenkontrastmittel, Jod, Pflaster, Pollen)? 13. Befinden sich Implantate im Körper (z.b. n j Schrittmacher/Defibrillator, Gelenkendoprothese, Herzklappe, Stent, Metall, Kunststoffe, Silikon)? 14. Kam es schon einmal zu Wundheilungsstörungen wie z.b. Entzündung, Abszess, Fistel? 15. Kam es schon einmal zu einer Narbenwucherung wie z.b. Keloid? n j n j 16. Regelmäßiger Tabakkonsum? n j Wenn ja, was und wie viel? 17. Regelmäßiger Alkoholkonsum? n j Wenn ja, was und wie viel? Zusatzfrage bei Frauen 1. Könnten Sie schwanger sein? n j

6 C 56 Bauchwandbrüche Seite 6/6 Dokumentation der Aufklärung und der Einwilligung Hinweis für den Arzt: Bitte die zutreffenden Kästchen ankreuzen, Textstellen unterstreichen und individuellen Text an den vorgesehenen Stellen handschriftlich ergänzen. Vermerke der Ärztin/des Arztes zum Aufklärungsgespräch (Name) Nur im Fall einer Ablehnung Ich willige in den vorgeschlagenen Eingriff nicht ein. Ich wurde nachdrücklich darüber aufgeklärt, dass ohne Operation die gezielte Behandlung des Bruches unmöglich gemacht wird mit der Folge von Durchblutungsstörungen bis hin zum lebensgefährlichen Darmverschluss (Ileus) sowie zum Darmbrand mit Darmdurchbruch (Perforation) und anschließender lebensgefährlicher Bauchfellentzündung (Peritonitis). Ort, Datum, Uhrzeit Erörtert wurden v.a.: Notwendigkeit/Dringlichkeit des Eingriffs, Krankheitsbild, Wahl und Durchführung des Verfahrens, ggf. Nahtverstärkung durch körpereigenes/-fremdes Material, Vor- und Nachteile der beiden Methoden, mögliche Eingriffserweiterungen oder -änderungen (z.b. Umsteigen von der laparoskopischen auf die offene Methode), Risiken und mögliche Komplikationen, risikoerhöhende Besonderheiten, mögliche Neben- und Folgeeingriffe, Erfolgsaussichten, Verhaltenshinweise vor und nach dem Eingriff sowie (bitte hier insbesondere individuelle Gesprächsinhalte, z.b. die Ablehnung einzelner Maßnahmen, Feststellung der Einsichtsfähigkeit Minderjähriger, gesetzliche Vertretung, Betreuungsfall, Bevollmächtigter, und ggf. spezielle Vermerke zum Info-Teil sowie die Gesprächsdauer dokumentieren): Vorgesehen ist die Operation eines Nabelbruchs Oberbauchbruchs Narbenbruchs anderen Bruch ggf. bezeichnen durch eine mit offene Operation mittels Bauchschnitt Operation mittels Bauchspiegelung (Laparoskopie) direkter Naht Fasziendoppelung Patientin/Patient/Eltern* ggf. Zeuge Ärztin/Arzt Einwilligung Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden. Ich konnte im Aufklärungsgespräch alle mich interessierenden Fragen stellen. Sie wurden vollständig und verständlich beantwortet. Ich fühle mich ausreichend informiert, habe mir meine Entscheidung gründlich überlegt und benötige keine weitere Überlegungsfrist. Ich willige in den oben vermerkten Eingriff ein. Mit der Schmerzbetäubung, auch unvorhersehbaren, sich erst während des Eingriffs als medizinisch notwendig erweisenden Änderungen oder Erweiterungen des geplanten Verfahrens (v.a. das Umsteigen von der laparoskopischen auf die offene Methode) sowie mit erforderlichen Neben- und Folgeeingriffen bin ich ebenfalls einverstanden. Den Fragebogen (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen ausgefüllt. Die Verhaltenshinweise werde ich beachten. Ort, Datum, Uhrzeit Patientin/Patient/Eltern* Ärztin/Arzt sowie Nahtverstärkung durch körpereigenes Gewebe von Entnahmestelle ergänzen körperfremdes Material anderes Verfahren ggf. bezeichnen Vorgesehener Termin des Eingriffs (Datum): * Unterschreibt ein Elternteil allein, erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht allein zusteht oder dass er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt. Bei schwereren Eingriffen sollten grundsätzlich beide Eltern unterschreiben. C 56 02/2017v1 Seite 6/6