Igor Tominschek Michael Zaudig Claudia Mehl Evi Vant Walter Hauke. Gruppentherapie bei Zwangsstörungen. Ein verhaltenstherapeutischsystemischer

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1 Igor Tominschek Michael Zaudig Claudia Mehl Evi Vant Walter Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen Ein verhaltenstherapeutischsystemischer Leitfaden

2 Gruppentherapie bei Zwangsstörungen und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen

3 und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen

4 Igor Tominschek Michael Zaudig Claudia Mehl Evi Vant Walter Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen Ein verhaltenstherapeutischsystemischer Leitfaden unter Mitarbeit von Anne Fraaz-Unterhalt, Melanie Mehne, Nathalie Mong, Helga Sigl und Barbara Wahrig und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen

5 Dr Igor Tominschek Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Systemischer Paar- und Familientherapeut Seit 2016 Chefarzt der Tagesklinik Westend in München Prof Dr Michael Zaudig Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Seit 1992 Ärztlicher Direktor der Psychosomatischen Klinik Windach und seit 2007 zudem Ärztlicher Direktor der Tagesklinik Westend Claudia Mehl Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Seit 2007 ärztliche Gruppenleiterin des Behand lungsschwerpunktes für Zwangsstörungen und Zwangsspektrumsstörungen an der Tagesklinik Westend Dipl-Psych Evi Vant Psychologische Psychotherapeutin Seit 2009 psychologische Gruppenleiterin des Behandlungsschwerpunktes für Zwangsstörungen und Zwangsspektrumsstörungen an der Tagesklinik Westend Dipl-Psych Walter Hauke Psychologischer Psychotherapeut Seit 1995 Leitender Psychologe in der Psychosomatischen Klinik Windach und Leiter des Behandlungsschwerpunktes Zwangsstörungen Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat gemeinsam mit den Autoren bzw den Herausgebern große Mühe darauf verwandt, dass alle in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen, Internetlinks etc) entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abgedruckt oder in digitaler Form wiedergegeben wurden Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes und der digitalen Produkte können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden Autoren bzw Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt Copyright-Hinweis: Das E-Book einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar Der Nutzer verpflichtet sich, die Urheberrechte anzuerkennen und einzuhalten Hogrefe Verlag GmbH & Co KG Merkelstraße Göttingen Deutschland Tel: Fax: verlag@hogrefede Internet: wwwhogrefede Umschlagabbildung: WavebreakmediaMicro Fotoliacom Satz: Matthias Lenke, Weimar Format: PDF 1 Auflage Hogrefe Verlag GmbH & Co KG, Göttingen (E-Book-ISBN [PDF] ; E-Book-ISBN [EPUB] ) ISBN und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen

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7 Inhaltsverzeichnis Vorwort 9 Einleitung 11 Teil I: Theoretischer Hintergrund 1 Störungsbild und Diagnostik Beschreibung des Störungsbildes Diagnostik Der diagnostische Prozess Diagnostische Kriterien der Zwangsstörung Diagnostische Verfahren Subtypen bzw Differenzierungen Differenzialdiagnostik Komorbidität Kategorie der Zwangsstörung und verwandten Störungen Körperdysmorphe Störung Pathologisches Horten Trichotillomanie Dermatillomanie Epidemiologie Ätiopathogenese Behandlungsempfehlungen gemäß evidenzbasierter Leitlinien 32 2 Verhaltenstherapeutische Ätiologiemodelle Das kognitive Modell von Salkovskis Das Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer 35 3 Unterschiede zwischen kognitiver Verhaltens therapie und systemischer Therapie 39 und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen

8 6 Inhaltsverzeichnis Teil II: Therapie 4 Das tagesklinische Modell für die Gruppen therapie bei Zwangsstörungen Rahmenbedingungen Die vier Therapiephasen Ablauf und Einheiten der Gruppentherapie 52 5 Exploration und Anamnese unter systemischen Gesichtspunkten Fragen zu Beginn einer Therapie Gespräche mit Angehörigen im Therapieverlauf Die Angehörigengruppe Genogramm- und Skulpturarbeit 70 6 Selbstreflexion Selbstbeobachtung Erstellung eines hypothetischen Erklärungsmodells Reflexion des Symptomverlaufs 85 7 Aufbau von Fertigkeiten Emotionstraining Einführung in das Thema Emotionsanalysen Übungen zur Förderung der Emotionsregulation in der Gruppe Stuhldialoge Strategien zur Spannungsregulation Feedbacktraining Vorbereitung Durchführung in der Gruppe Mögliche Schwierigkeiten bei der Durchführung Soziales Kompetenztraining Exposition und Reaktionsmanagement Graduierte Exposition Vorbereitung der Exposition Ablauf der Exposition Flooding 111 und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen

9 Inhaltsverzeichnis 7 9 Vorbereitung auf die Entlassung Erhaltungsphase und Entlassung Ambulante Gruppe nach Entlassung 119 Teil III: Ergänzende Verfahren und Methoden 10 Achtsamkeitsbasierte Verfahren Studienlage Einsatz von Achtsamkeit in der tagesklinischen Gruppentherapie Kunsttherapie Ablauf einer kunsttherapeutischen Gruppe Gestalterischer Prozess: Themenstellungen und therapeutische Wirkung Ressourcenorientierung und Selbstwahrnehmung Sozialtherapie Therapeutische Wohngemeinschaften Stufenweise Wiedereingliederung, berufliche Rehabilitation und berufliche Anpassung Schuldnerberatung Die Zwangsproblematik im Bereich des Wohnens Lebenspraktische Hilfen Psychopharmakotherapie Psychopharmakologische Therapieansätze Empfehlungen gemäß der S3-Leitlinie Zwangsstörungen Hinweise zur konkreten Behandlung mit SSRI 146 Teil IV: Fallbeispiel wöchige tagesklinische Behandlung einer 27-jährigen Patientin Symptomatik bei Aufnahme in die Tagesklinik Therapiephase 1 Selbstbeobachtungsphase Therapiephase 2 Expositionsphase 154 und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen

10 8 Inhaltsverzeichnis 144 Therapiephase 3 Floodingphase Therapiephase 4 Erhaltungsphase Katamnese 163 Literatur 165 Anhang 171 Übersicht über die Materialien auf der CD-ROM 173 Y-BOCS-Symptom-Checkliste 174 Y-BOCS-Schweregradschema 177 Erläuterungen zum Ausfüllen des Y-BOCS-Schweregradschemas 178 Meine Wochenziele 179 Mein Floodingvertrag (Muster) 180 Anamnesebogen 181 CD-ROM Die CD-ROM enthält PDF-Dateien der Materialien, die für die Durchführung der Gruppentherapie verwendet werden können Die PDF-Dateien können mit dem Programm Acrobat Reader (eine kostenlose Version ist unter wwwadobecom/de/products/reader erhältlich) gelesen und ausgedruckt werden und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen

11 Vorwort Zwangsstörungen fordern Therapeuten in besonderer Weise heraus, störungsspezifische Methoden und störungsübergreifende Perspektiven zu integrieren: Alle Zwangsstörungen haben etwas gemeinsam und jeder Patient hat seinen Zwang mit seiner eigenen potenziellen Funktion für ihn oder das System, in dem er lebt Gekonntes Integrieren bedeutet nicht, therapeutische Komponenten zu addieren und deren Integration dann dem Patienten zu überlassen Konzeptuelle Integration ist mehr Es ist die gezielte Ausrichtung aller Teilkomponenten auf etwas Gemeinsames Genau das leistet der im Buch vorgestellte teilstationäre Ansatz, indem er die dargestellten Therapiebausteine sowohl auf die Eigenlogiken von Zwangsstörungen wie auf die jeweilige Person des Patienten und seines Systems ausrichtet Das Konzept steht in der Tradition der Psychosomatischen Klinik Windach am Ammersee, einer Wiege der deutschen Verhaltenstherapie Sie hatte sich Integration und Multimodalität von Anfang an auf ihre Fahnen geschrieben Das Buch enthält Beiträge verschiedener Autoren zum systemischen und zum verhaltenstherapeutischen Ansatz bei Zwängen, zu deren Behandlung mit Pharmakotherapie, Soziotherapie, Kunsttherapie und zu störungsspezifischen Aspekten der Achtsamkeit Der emotionsfokussierte Teil der Therapie verbindet sich gezielt mit der Methode der Exposition durch Nutzung der hier jedem Experten bekannten Erfahrung, dass Patienten oft erst während einer Exposition Zugang zu relevanten biografisch primären Gefühlen finden Dem systemischen Ansatz folgend werden auch Angehörige in die Behandlung einbezogen, nicht nur zur Informationsgewinnung, sondern auch als Adressaten systembezogener Interventionen z T in einer eigenen Angehörigengruppe Charakteristisch für das anschaulich dargestellte Konzept ist die Kombination aus den nachweislich wirksamen und genuin störungsspezifisch ausgerichteten verhaltenstherapeutischen Methoden mit dem systemischen Ansatz, der hierfür ganz neue Perspektiven und Interventionsfiguren hereinbringt Im einleitenden Kapitel werden für beide Richtungen deren wissenschaftstheoretische Ausgangslage dargestellt mit wohltuend klarem Verzicht auf eine sonst häufige Verwischung konzeptueller Differenzen Das schließt dann die Integration ihrer Pragmatiken in der Therapie nicht aus, sondern explizit ein, was im Buch anhand einzelner Transkripte und Fallbeispiele exemplarisch gezeigt wird Alle Experten auf dem Gebiet der Zwänge wissen um die Bedeutung der verhaltenstherapeutischen Methoden der Exposition, des Floodings und der Reaktionsverhinderung Aber wie genau müssen diese jeweils durchgeführt werden, um den zahlreichen Fallen bei der Anwendung dieser Methoden zu entgehen z B der, es nach Psychoedukation einem Patienten selbst zu überlassen, wie, wann und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen

12 10 Vorwort und wo er exponiert? Oder der, die dem Patienten selbst nicht bewussten klammheimlichen Vermeidungsstrategien während einer Exposition zu übersehen? Das Buch gibt genau darüber Auskunft und verdient hier den Stempel einer verhaltenstherapeutischen Expertise Von der Systemtherapie wird vor allem der funktionale Ansatz hereingenommen Damit ist hier aber nicht nur die auch in der Verhaltenstherapie bekannte und in der psychoanalytischen Tradition sekundärer Krankheitsgewinn genannte Funktion einer Symptomatik für einen Patienten selbst gemeint Diese wird hier systemisch erweitert um die in der Psychoanalyse tertiärer Krankheitsgewinn genannte Funktion einer Symptomatik für ein ganzes System beispielsweise für die Konfliktlösung einer Familie, was zu ganz neuen erfolgreichen Interventionen führen kann Zusätzlich werden im Buch weitere genuin systemische Methoden vorgestellt wie Erzeugung und Nutzung von Perspektivenvielfalt, Genogrammarbeit oder Strukturaufstellungen Im Sinne eines integrativen sowohl als auch werden ergänzend zur Psychotherapie auch die Leitlinien der Pharmakotherapie bei Zwängen referiert und eingesetzt Gleiches gilt für die Berücksichtigung realer Lebenskontexte etwa bei der Klärung von Schulden und von Wohnverhältnissen eines Patienten in der Soziotherapie Der Leser wird schließlich auch auf den neuesten Stand gesetzt in der diagnostischen Einteilung von Zwangsspektrumsstörungen in der aktuellen Fassung des DSM Stellt man dichotom angelegte Fragen wie diese: Einzeltherapie oder Gruppentherapie? Störungsspezifisches oder symptomübergreifendes Vorgehen? Mikroskopisch einzelfallorientiert oder makroskopisch systemorientiert? Individualisiert oder manualisiert? dann gibt das Buch die klare Antwort: immer sowohl als auch und immer fallbezogen neu ausgearbeitet Ich wünsche dem Buch den verdienten Bekanntheitsgrad im stationären, teilstationären und durchaus auch ambulanten Bereich Edenkoben, im April 2016 Hans Lieb und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen

13 Einleitung In stationären Behandlungskontexten finden sich therapieschulenübergreifende und multimethodale Konzepte Der Grund hierfür ist einerseits die unterschiedliche Ausbildung der Therapeuten, die diese Konzepte umsetzen, andererseits die klinische Erfahrung, dass jede Therapieschule ihre Stärken hat und dass sich diese Stärken zum Wohle des Patienten kombinieren lassen So finden sich zunehmend nicht nur multimodale Konzepte, bei denen verschiedene Interventionen einer Therapieschule miteinander kombiniert werden, sondern zunehmend auch multimethodale Konzepte, bei denen es ein Hauptverfahren gibt, das durch andere Methoden (in den letzten Jahren das Konzept der Achtsamkeit) ergänzt wird In der Tagesklinik Westend, die zur Psychosomatischen Klinik Windach gehört, findet eine kontinuierliche Erprobung und Weiterentwicklung des verhaltenstherapeutischen Behandlungskonzepts für Zwangsstörung statt Neben den bewährten VT-Verfahren werden auch Kunsttherapie, systemische Interventionen, Sozialtherapie und Achtsamkeitstraining eingesetzt Gerade bei hartnäckiger Symptompersistenz zeigt sich immer wieder, dass der Einbezug der Angehörigen in die Therapie ganz neue Sichtweisen auf die Zwangssymtomatik ermöglicht, die Funktion der Zwänge innerhalb von Paar- und Familienbeziehungen für Therapeut und Patient klarer wird und sich dadurch neue therapeutische Ansatzpunkte ergeben Der vorliegende Band versteht sich als Leitfaden für die verhaltenstherapeutische Behandlung von Zwangsstörungen mit dem Schwerpunkt auf der Gruppentherapie Neben den bewährten VT-Interventionen werden auch die anderen Methoden vorgestellt, die in der Tagesklinik Westend praktiziert werden Einen besonderen Stellenwert in diesem Behandlungskonzept hat die Bearbeitung von der Zwangsstörung zugrunde liegenden Emotionen, die Beobachtung von interaktionellen Mustern, die Hypothesenbildung bezüglich der Funktion der Zwangssymptomatik und der Versuch, die Zwangssymtomatik als stabilisierenden Faktor überflüssig zu machen In Teil I werden die aktuellen diagnostischen Beschreibungen der Zwangsspektumsstörungen nach DSM-5 sowie die theoretischen Grundlagen der systemischen und kognitiven Verhaltenstherapie beschrieben Im Praxisteil (Teil II) folgt in Kapitel 4 zunächst ein Überblick über das tagesklinische Konzept und die Therapiephasen Der zeitliche Ablauf und die Inhalte der einzelnen Interventionen der Gruppentherapie werden kurz vorgestellt Kapitel 5 beschreibt, in welcher Form die Angehörigen in die Therapie des Patienten einbezogen werden können, welche Vorteile dies hat und zu welchen Schwierigkeiten es dabei kommen kann In den Kapiteln 6 bis 9 wird das Vorgehen in und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen

14 12 Einleitung den verschiedenen Therapiegruppen, entsprechend der Reihenfolge der vier Therapiephasen, expliziert Dabei werden die systemischen und verhaltenstherapeutischen Interventionen, die überwiegend in Gruppentherapien durchgeführt werden, detailliert und anhand von Fallbeispielen und Arbeitsmaterialien erläutert Die dazu eingesetzten Arbeitsmaterialien stehen auf der beiliegenden CD- ROM zur Verfügung und können direkt von dieser ausgedruckt werden Eine Auswahl der Arbeitsmaterialien ist im Anhang des Buches abgebildet Im dritten Teil des Leitfadens werden ergänzende Verfahren und Methoden wie Achtsamkeit, Kunsttherapie, Sozialtherapie und Psychopharmaka im Sinne einer multimethodalen Therapie bei Zwangsstörungen beschrieben Dabei wird auch auf die aktuellen deutschen S3-Leitlinien (2013) zur Behandlung der Zwangsstörung eingegangen Den Abschluss bildet eine Kasuistik zur Veranschaulichung des klinischen Verlaufs Im gesamten Text wurde die männliche Form Patient zur besseren Lesbarkeit gewählt, mit der aber beide Geschlechter gemeint sind An dieser Stelle möchten wir uns bei den Bachelor-Psychologen Stefan Meier und Christina Wolf für die Literaturrecherche bedanken Zudem danken wir den Patienten, die ihre Bilder aus der Kunsttherapie für das Kapitel 11 zur Verfügung gestellt haben München und Windach, im Juli 2016 Igor Tominschek Michael Zaudig Claudia Mehl Evi Vant Walter Hauke und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen

15 Teil I: Theoretischer Hintergrund und an Dritte weitergegeben werden Aus I Tominschek, M Zaudig, C Mehl, E Vant und W Hauke Gruppentherapie bei Zwangsstörungen (ISBN ) 2016 Hogrefe, Göttingen