ÜBERPRESST ODER VERBLENDET?

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1 Verschraubte Zirkonoxid-Brücke zur implantatprothetischen Versorgung des zahnlosen Kiefers ÜBERPRESST ODER VERBLENDET? Ein Beitrag von Cristian Petri, Cluj-Napoca/Rumänien KONTAKT Laborator Artchrys Cristian Petri Strada Govora Cluj-Napoca/Rumänien Fon Mobil [email protected] HOMEPAGE 54 dental dialogue 17. JAHRGANG 6/16

2 Entweder oder? Sowohl als auch! Immer wieder steht man vor der Frage, welche Versorgungsform sich wann am besten eignet. Monolithisch, teil- oder vollverblendet. Cristian Petri zeigt in diesem Beitrag, dass man auf effizientem Weg zu ästhetischen Restaurationen gelangt, wenn man Zirkonoxid mit der individuellen Schicht- und Presstechnik kombiniert. Und das bei der Versorgung eines zahnlosen Kiefers mit implantatprothetischem Zahnersatz. DD-CODE 5f7m7 Einfach diesen dd-code in das Suchfeld auf eintragen und zusätzliche Inhalte abrufen INDIZES Abutments Ästhetik CAD/CAM Implantatprothetik Oberkieferbrücke Presskeramik Verblendkeramik Verblendkomposit Vollkeramik Zirkonoxid 6/16 dental dialogue 17. JAHRGANG 55

3 01 Das Implantatmodell dieses Falls offenbart die starken Divergenzen der Implantate, die im Frontzahngebiet mit Non-hex - Abutments ausgeglichen werden sollten 02 Der Silikonwall des Wax-ups diente unter anderem zur Kontrolle des Platzangebotes und der Orientierung bei der Anfertigung des Gerüsts und der Verblendung 03 Close-up der Implantataufbauten im ästhetisch sensiblen Bereich: Non-hex -Abutments in regio 11 und 21 Bei der Herstellung implantatgestützter Brücken gewinnt die okklusale Verschraubung zunehmend an Bedeutung. Aufgrund der Möglichkeiten, die das Zirkonoxid für restaurative Versorgungen bietet, sowie der Entwicklung der CAD/CAM-Systeme ist diese Art von Restauration bereits sehr verbreitet. Okklusal verschraubte Brücken erlauben dem Zahnarzt den Zugang zur Verbindungsstelle zwischen Suprastruktur und Implantat. So können beispielsweise die periimplantären Verhältnisse geprüft oder der Sitz der Abutments kontrolliert werden. Aus diesem Grund sind mit okklusal verschraubten Restaurationen auch über einen längeren Zeitraum gute Erfolge prognostizierbar. Zusätzlich wird das Eingliedern der Restauration vereinfacht, und die regelmäßige Kontrolle der Suprastrukturen wird ermöglicht. Grundsätzlich sind die Möglichkeiten für die Herstellung implantatprothetischer Versorgungsarten abhängig vom Neigungswinkel der Implantate, von den prothetischen Verbindungselementen sowie dem Verfahren, das für die ästhetische Verblendung gewählt wird. Oft wird eine zementierte Versorgungsform dann gewählt, wenn die Zugänge zu den Schraubenkanälen vestibulär oder bukkal also im sichtbaren Bereich angelegt werden müssen. Allerdings besteht auch in derartigen Fällen die Möglichkeit, eine verschraubte Restauration anzufertigen, ohne dass die Ästhetik durch Schraubenzugänge oder ähnliches beeinträchtigt wird. Patientenfall Nach dem Inserieren von acht Implantaten im zahnlosen Oberkiefer und einer viermo- 56 dental dialogue 17. JAHRGANG 6/16

4 04a Das Gerüst der Implantatsuprastruktur wurde am Computer designt und aus Zirkonoxid gefräst 04b Mit einem Gewindeschneider wurden im Bereich der Zähne 12 und 22 Öffnungen für die Verschraubung eingebracht, in die die Gewindehülsen eingeklebt wurden natigen Einheilphase erhielten wir aus der Praxis die Implantat-Überabformung zugesandt. Anhand des daraufhin hergestellten Implantatmodells wurde deutlich, dass die Achsen der Implantate stark divergierten (Abb. 1). Der Auftrag des Behandlers lautete, für den Oberkiefer eine Zirkonoxid-basierte Implantatbrücke zu fertigen. Diese sollte vom Zahnarzt bei Bedarf entfernt werden können. Basierend auf diesen Anforderungen kam nur eine mit den Implantaten verschraubte Restauration infrage. Auf Basis der Modelle und nach der Übertragung der intermaxillären Relation wurde daher ein Wax-up hergestellt. Dieses diente von da an als Orientierungshilfe für alle nachfolgenden Schritte. Um das Wax-up als Planungsgrundlage nutzen zu können, wurde es mit einem Silikonschlüssel gesichert. Dieser Schlüssel vermittelte eine genaue Vorstellung davon, wie viel Platz für die Abutments, das Gerüst und die Verblendung zur Verfügung stand (Abb. 2). Bei einer implantatprothetischen Versorgung kann das ästhetische Ergebnis unter Umständen beeinträchtigt werden, wenn die Zugangsöffnungen zu den Schrauben (oder eine davon) im Frontzahnbereich liegen. Auch in diesem Fall bestand die Herausforderung darin, trotz der divergierenden Implantatpositionen eine verschraubte ästhetische Restauration anzufertigen. Es gab nur eine Lösung für eine zufriedenstellende Ästhetik: eine Trennung der Implantatversorgung in eine Gerüststruktur und Einzelzähne sowie sogenannte Non-hex -Abutments (konisch zementiert) für die Implantate im Frontzahnbereich (Abb. 3). Auf der so geschaffenen Zwischenebene sollten im Frontzahnbereich (regio 12 bis 22) Zirkonoxid-basierte Vollkeramik-Einzelkronen befestigt werden. Für das Einbringen der Non-hex -Abutments wurde ein Kunststoffschlüssel angefertigt, mit dessen Hilfe die Abutments präzise in den Mund übertragen und korrekt befestigt werden konnten. Die Seitenzahnkronen sollten mit Presskeramik auf das Zirkonoxid- Gerüst übertragen werden. Das Wax-up diente unter anderem der Orientierung bei der ästhetischen Gestaltung. Die Wachsmodellation wurde zusammen mit dem Modell und den Abutments im Laborscanner digitalisiert. Die so gewonnenen Daten wurden daraufhin für die Konstruktion des Gerüstes in die CAD-Software importiert. Nachdem das Design abgeschlossen war, wurde das Gerüst aus einem Zirkonoxid- Rohling herausgefräst (Abb. 4a) und danach bei 1500 C dichtgesintert. Die Gewinde zur Verschraubung der Sekundärstruktur haben wir mit einem speziellen Gewindeschneider im halb gesinterten Zustand angebracht (Abb. 4b). Um unsere Arbeit zu kontrollieren und die restliche Vorgehensweise festzulegen, wurde das Zirkonoxid-Gerüst überprüft und die Kontur des Wax-ups auf den Frontzahnbereich übertragen. Dazu verwendeten wir das lichthärtende Laborkomposit SR Nexco. Geringfügige Abweichungen zum Wax-up wurden vom Zahnarzt bei der Einprobe korrigiert (Abb. 5). Nach dem Dichtsintern musste das Zirkonoxid-Gerüst nur leicht überarbeitet werden. Daraufhin folgte ein Regenerationsbrand, bei dem sich das gestresste Zirkonoxid wieder erholen konnte. Die prothetische Gingiva sollte mit SR Nexco Paste Gingiva- Kompositmassen ergänzt werden. Um einen optimalen Verbund zum Zirkonoxid-Gerüst zu erreichen, sind mechanische Retentionen nötig. Diese wurden durch das Auftragen von Glasurmasse und dem anschließenden Aufbringen von Al 2 O 3 erzielt (Abb. 6). Nach dem Glasurbrand erhält man dadurch eine Zirkonoxid-Oberfläche mit aufgebrannten Aluminiumoxid-Partikeln, die aufgrund ihrer scharfkantigen Struktur ein sehr gutes retentives Muster bilden. Der Hersteller empfiehlt an dieser Stelle die Verwendung von SR Link. Die Bereiche, die mit der Fluor-Apatit-Glaskeramik IPS e.max ZirPress überpresst werden sollten (regio 13 bis 16 und 23 bis 26), wurden mit IPS e.max Ceram ZirLiner abgedeckt. Daraufhin wurde ein ZirLiner-Brand 6/16 dental dialogue 17. JAHRGANG 57

5 05 Die mittels Wax-up erarbeitete weiße Ästhetik wurde zur Kontrolle im Mund in das Laborkomposit SR Nexco übertragen 06 Aufbringen mechanischer Retentionen im Bereich der prothetischen Gingiva mittels Glasurmasse und aufgestreutem Al 2 O 3 07 Im Bereich der Seitenzähne, die keramisch überpresst werden sollten, wurde IPS e.max Ceram ZirLiner aufgetragen. Mit diesem lässt sich die Farbwirkung zusätzlich steuern 08 Die modellierten Wachskronen wurden auf dem Gerüst festgewachst und somit die Struktur für das Überpressen vorbereitet vorgenommen (Abb. 7). Der IPS e.max Ceram Zirliner sorgt für einen guten Verbund zwischen Gerüst- und Überpresskeramik. Zudem lassen sich damit die Gerüstfarbe und die Fluoreszenz an die gewünschte Zahnfarbe anpassen. Die vollanatomisch aufgewachsten Modellationen der Einzelkronen wurden auf die entsprechenden Stümpfe des Zirkonoxid- Gerüsts aufgesetzt und an den Rändern festgewachst (Abb. 8). Nachfolgend wurden die Wachsstrukturen mit der Presskeramik IPS e.max ZirPress (Farbe LT A2) auf das Zirkonoxid-Gerüst gepresst (Abb. 9). Die überpressten Seitenzähne wurden fertiggestellt und die Form und Funktion detailgetreu erarbeitet. Auf ein aufwendiges manuelles Schichten wurde verzichtet. Nachdem die Zähne 13 bis 16 und 23 bis 26 fertiggestellt waren, begannen wir mit dem Aufbau der vier Schneidezähne (12 bis 22). Dazu wurden die anatomisch reduzierten Zirkonoxid-Gerüste mit IPS e.max Ceram- Dentinmasse in der Farbe A2 verblendet, Mamelons geschichtet und die Kronen mit Opal- und Schmelzmassen fertiggestellt. Schließlich wurde das künstliche Zahnfleisch mit SR Nexco Paste Basic Gingiva BG34 geschichtet. Die individuelle Charakterisierung der Gingiva erfolgte mit DA2, G1, G3, IG2 und IG4. Die finale Politur des Komposits erfolgte mit Bürstchen und Polierscheiben (Abb. 10 bis 14). Die Sekundärstruktur wurde intraoral mit den anterioren Abutments, die mithilfe von Übertragungsschlüsseln auf die Implantate aufgeschraubt worden waren, verklebt. Nach dem Aushärten des Klebers wurde die fertiggestellte Brücke aufgeschraubt. Dieses Vorgehen stellt eine spannungsfreie Passung der implantatprothetischen Restauration sicher. Der eingegliederte Zahnersatz wirkt natürlich und fügt sich harmonisch in den Patientenmund ein. 58 dental dialogue 17. JAHRGANG 6/16

6 09 Mithilfe der Presstechnik wurden die Keramikkronen (jeweils vom 3er zum 6er) auf das Zirkonoxid-Gerüst übertragen. Die Frontzähne und die prothetische Gingiva sollten hingegen individuell geschichtet werden 10 Nach dem Schichten der prothetischen Gingiva mit dem Laborkomposit SR Nexco ist die Versorgung bereit für die Fertigstellung 11 Die vier Frontzahnkronen werden erst nach dem Verkleben und Verschrauben der Suprastruktur im Patientenmund aufgeklebt 12 Die Implantatbrücke von lateral. Die überpressten (13 bis 16) und die geschichteten Kronen (11 und 12) ergeben eine harmonische Einheit 13 Ansicht der fertigen Versorgung von basal. Um eine spannungsfreie Passung gewährleisten zu können, wurden die anterioren Implantataufbauten im Mund des Patienten mit der Suprastruktur verklebt 6/16 dental dialogue 17. JAHRGANG 59

7 14 Ansicht von frontal: Für die Zähne 12 bis 22 wurden Zirkonoxid-Gerüste individuell mit Keramik verblendet. Die restlichen Zirkonoxid-Gerüste wurden mit einer Fluor-Apatit-Presskeramik direkt und detailgetreu überpresst PRODUKTLISTE Produkt Name Firma Abutments Superline/Implantium Implantium Befestigungsmaterial SpeedCEM Plus Ivoclar Vivadent Fräsmaschine Coritec 4820 imes-icore Implantatsystem Implantium Presskeramik IPS e.max ZirPress Ivoclar Vivadent Verblendkeramik IPS e.max Ceram Ivoclar Vivadent Verblendkomposit SR Nexco Paste Gingiva Kit Ivoclar Vivadent Zirkonoxid Coritec Zr imes-icore Fazit Häufig werden Zirkonoxid-Gerüste individuell mit Keramik verblendet. Zahntechniker erarbeiten so die gewünschte Ästhetik und Funktion. Um aber auch in komplizierteren Fällen mit suboptimal angulierten Implantaten auf effizientem Weg zu einem sehr guten und ästhetischen Ergebnis zu gelangen, hat sich die Kombination von Verblend- und Presskeramik als ideal erwiesen. Die Wachsstruktur kann 1:1 in Keramik übertragen werden, was gerade bei größeren und weitspannigen Arbeiten von Vorteil ist. In puncto metallfreie Prothetik sind mit Keramik überpresste Zirkonoxid-Gerüste State of the Art. WERDEGANG Cristian Petri schloss seine zahntechnische Ausbildung im Jahr 2000 ab. Er arbeitete als Zahntechniker in Deutschland und den USA, wo er sich auf abnehmbare Teil- und Totalprothetik, Teleskoptechnik und Implantatprothetik spezialisierte. Seine Studien setzte er an der Donau-Universität in Krems (Österreich) fort, wo er Kurse von Prof. Rudolf Slavicek besuchte. Seit 2002 betreibt er sein eigenes Labor in Cluj-Napoca, Rumänien. Cristian Petri hat sich kontinuierlich fortgebildet, beispielsweise durch Kurse bei Prof. Dr. Rudolf Slavicek, Massimiliano Trombin, Ztm. Achim Ludwig, Dr. Christian Coachman, Ztm. Jan Langner und Ztm. Haristos Girinis. Seit 2011 konzentriert er sich auf komplexe Rehabilitationen, Ästhetik und Funktion. Cristian Petri gibt mittlerweile selbst Kurse und hält diverse Vorträge im In- und Ausland. 60 dental dialogue 17. JAHRGANG 6/16