Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. der Universität zu Köln. Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. P.

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1 Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität zu Köln Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. P. Mallmann Hat die Spermienherkunft Einfluss auf die IVF-Resultate bei Kryptozoospermie? Eine retrospektive Fallgruppenanalyse Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Vitaly G. Markhinin aus Voronesh, Russische Föderation promoviert am 30. Januar

2 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln Druckjahr 2013 Kopie und Druck Herchenbach GmbH Moltkestraße Gummersbach Tel.:

3 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h.c. Th. Krieg 1. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. med. P. Mallmann 2. Berichterstatterin: Frau Privatdozentin Dr. med. B. Hanstein Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder undirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich keine Unterstützungsleistung erhalten. Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen. Die Arbeit wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt. Köln, Unterschrift 3

4 Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten wurden mit meiner Mitarbeit im Zentrum für Reproduktionsmedizin green-ivf (Grevenbroicher Endokrinologikum & IVF- Zentrum) ermittelt. Die Krankengeschichten wurden von mir selbst ausgewertet. Die statistische Auswertung erfolgte nach Beratung von Herrn Prof. Godehardt. 4

5 An erster Stelle möchte ich mich bei Herrn Privatdozent Dr. Gnoth für die freundliche Überlassung des Themas bedanken. Herrn Prof. Godehardt danke ich für die Beratung zur statistischen Auswertung. 5

6 Meinen Großeltern 6

7 Inhaltverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 7 1. Einleitung 9 2. Material und Methoden Material Behandlung durch TESE-Verfahren Kollektiv der behandelten Frauen Kollektiv der behandelten Männer Behandlung mit Ejakulat-Spermien Kollektiv der behandelten Frauen Kollektiv der behandelten Männer Methoden Spermienherkunft Therapie Beurteilung der Hodenproben Statistische Analyse Ergebnisse Fertilisationsrate Embryotransferrate Implantationsrate Schwangerschaftsrate Geburtenrate Anzahl der Kinder Abortrate Diskussion Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Lebenslauf 105 7

8 Abkürzungsverzeichnis DIR TESE PESA IVF ICSI OAT TESE-Kollektiv Ejakulat-Spermien-Kollektiv VZ VE HRT LH Idiopathisch HAT OV TU Deutsches IVF-Register Testikulare Spermienextraktion Perkutane epididymale Spermienaspiration In-vitro-Fertilisation Intrazytoplasmatische Spermieninjektion Oligoasthenoteratozoospermie Patienten, bei denen frische Spermatozoen nach testikuläre Spermienextraktion verwendet wurden Kollektiv Patientinnen, bei denen Spermatozoen aus dem Ejakulat nach Sedimentation verwendet wurden Varicozele Vasektomie Hormonälle Ursache der männlichen Infertilität Leistenhoden Ursache ist unbekannt Hodenatrophie Obstruktive Verschlußazospermie Tumor, Neoplasie 8

9 1.Einleitung Mit der Geburt des ersten Kindes nach erfolgreicher In-Vitro-Fertilisation (IVF) im Jahre 1978 begann die Ära der modernen Reproduktionsmedizin [Steptoe PC, Edwards RG et al., 1978]. Heute sieht sich etwa jedes 6. Paar, zumindest zeitweise, mit dem Problem eines sich nicht erfüllenden Kinderwunsches konfrontiert. Bereits nach 6 erfolglosen Zyklen müssen wir von einer zumindest leichten Subfertilität ausgehen. Etwa 10% der Paare sind auch nach 12 Zyklen noch nicht erfolgreich, so dass wir von einer erheblichen Einschränkung der Fruchtbarkeit ausgehen müssen. Nach etwa 48 erfolglosen Monaten verbleiben ca. 5% aller Paare, die nur noch eine sporadische Aussicht auf eine Schwangerschaft haben und als steril bezeichnet werden können. Die Einschränkung der Fruchtbarkeit geht heute zu etwa 50% auf hauptsächlich männliche Faktoren zurück. Erst 1992 kam es hier mit der Einführung der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) zu einem Durchbruch [Palermo GD et al., 1992]. 9

10 Abbildung 1 zeigt schematische Darstellung der männlichen Unfruchtbarkeitsfaktoren. Abb.1: Männliche Unfruchtbarkeitsfaktoren (mit freundlicher Genehmigung Dr. S. C. Esteves, 2010, Androfert - Center for Male Reproduction, Brazil) Bei einer konventionellen In-Vitro-Fertilisation werden nach ovarieller Stimulationsbehandlung und Ovulationsinduktion die Oozyten aus den Follikeln transvaginal abpunktiert. In einer Zellkulturschale werden zu den Eizellen aufbereitete Spermien (nach Induktion des Kapazitation-Prozesses) zugegeben. Etwa Stunden später werden die Eizellen aus dem sie umgebenden Kumulusgewebe freipräpariert und auf eine Befruchtung überprüft. Im Gegensatz dazu wird bei der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion zunächst enzymatisch-mechanisch das Kumulusgewebe entfernt (Denudierung). 10

11 Unter einem speziellen Mikroskop wird die Eizelle mittels einer Haltepipette fixiert, so dass der Polkörper bei 6 oder 12 Uhr liegt. Die Spermien werden aufbereitet, um den Kapazitations-Prozess zu induzieren. Die Aufbereitung erfolgt in der Regel mit der swim-up-methode oder einer Dichtegradientenzentrifugation. Aus der Spermienpräparation wird ein morphologisch unauffälliges Spermium mechanisch isoliert, immobilisiert und in die Injektionsnadel aufgenommen. Anschließend wird dieses Spermium durch die Zona pellucida und das Oolemma hindurch in das Zytoplasma der Eizelle mikroinjiziert [Schröder et al., 2003]. Die ICSI-Methode eröffnet somit Behandlungsmöglichkeiten auch bei hochgradig eingeschränkter männlicher Fertilität wie: schwere Oligozoospermie schwere Asthenozoospermie schwere Teratozoospermie und Kombinationen aus diesen Einschränkungen (Oligoasthenoteratozoospermie- Syndrom, OAT-Syndrom) Immunologische Sterilität (Spermienantikörper) ausbleibende oder minimale Befruchtungsraten nach konventioneller IVF obstruktive Azoospermie Kryptozoospermie In den oben genannten Fällen war bis 1992 die donogene Therapie (Behandlung mit Spendersamen) die einzige realistische Option. Mittels ICSI werden Befruchtungsraten von 60% - 70% erreicht [Kably Ambe A et al., 2008].. Durch die intrazytoplasmatische Spermieninjektion ist es möglich, dass auch morphologisch auffällige Spermien bzw. Spermien bei denen der Prozess der Kapazitation nicht oder unvollständig erfolgt ist befruchten können. Die Akrosomreaktion wird umgangen [Obruca A et al., 1994]. Entscheidend ist, dass bei der Spermieninjektion auch das proximale Zentriol mit injiziert wird, da es später zur oozytären, mitotischen Teilungsspindel wird. 11

12 Bevor Spermien für eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion verwendet werden können, müssen die Ejakulate aufbereitet werden. Die Aufbereitung des Ejakulats, nach einer minütigen Verflüssigungsphase ist notwendig, da das Seminalplasma selbst bei geringer Konzentration zytotoxisch ist und eine hohe Zahl aktivier Immunzellen (Makrophagen, Killerzeller, Lymphozyten) enthält. Die in hoher Konzentration enthaltenen Prostaglandine können, kontraproduktiv, uterine Kontraktionen auslösen. Die häufig enthaltenen Bakterien (Kontaminationen!) können intrauterine Infektionen bzw. Infektionen der Zellkultur verursachen. Die Spermienaufbereitung bezweckt daher die Trennung von Spermien und Seminalplasma, die Anreicherung beweglicher und normal geformter Spermien sowie die Einleitung der Kapzitation. Basierend auf den unterschiedlichen physikalischen und/oder biologischen Prinzipien gibt es prinzipiell drei Methoden zur Spermiengewinnung aus dem meist durch Masturbation gewonnenen Ejakulat. 1. Filtration: bei diesem Verfahren wird davon ausgegangen, dass morphologisch defekte Spermatozoen an Glasfasern hängen bleiben. 15 bis 20 mg Spezial- Glaswollehäufchen werden in den unteren Teil einer Insulinspritze gesteckt. Man spült man den Filter mit eins bis drei ml Medium aus. Dann lässt man das Ejakulat durch diesen Filter laufen. Die Filtration wird heute kaum noch für die Spermienaufbereitung verwendet. 2. Swim-up nach WHO: ist die am häufigsten eingesetzte Methode zur Spermienaufbereitung. Sie beruht auf dem Prinzip, dass bewegliche und befruchtungsfähige Spermien selbstständig und schnell gegen die nach unten gerichtete Schwerkraft in eine aufgelagerte Schicht Kulturmedium hinaufschwimmen. Auf dieser Weise kann selektiv eine Lösung motiler Spermien frei von Seminalplasma und Leukozyten gewonnen werden. Die Fähigkeit motiler Spermien, in das übergelagerte Medium aufzusteigen, korreliert nicht nur mit deren Befruchtungsfähigkeit, sondern auch mit der Penetrationsfähigkeit in den Zervikalmukus [Ch De Geyter et al., 2006]. 3. Dichtegradientenzentrifugation: hier werden motile und normal geformte Spermien nicht nur durch die Zentrifugalkraft, sondern auch durch Unterschiede in der relativen Zelldichte getrennt. Hierzu wird die gewaschene Spermiensuspension in einer Säule zentrifugiert, in der aufeinander mehrere Schichten mit 12

13 Suspensionslösungen unterschiedlicher Dichte gelagert sind. Mit der Dichtegradientenzentrifugation kann im Vergleich zur Swim-up-Aufbereitung eine größere Ausbeute motiler Spermien erzielt werden und die Spermienaufbereitung mit der Dichtegradienten Zentrifugation (20 Minuten) ist gegenüber der Swim-up- Aufbereitung deutlich weniger zeitaufwendig (mindestens 60 Minuten). Bei einer obstruktiven Azoospermie bzw. einer extremen Kryptozoospermie wurde in den letzten Jahren besonders die operative Spermiengewinnung, d.h. die testikuläre Spermienextraktion aus Hodenbiopsaten (TESE) im Rahmen einer IVF/ICSI- Therapie favorisiert [Hovatta O et al., 1995], [Nicopoullos C et al., 2003], [Griffiths et al., 2004]. Direkt aus dem Hoden gewonnene Gewebeproben werden in das IVF- Labor überführt, wo motile Spermien hin untersucht wird. Bei einem positiven Befund werden entweder alle Proben kryokonserviert bzw. (siehe unten) oder Proben direkt für ein Aufsuchen einzelner Spermien und zeitnahe Mikroinjektion verwendet. Überzählige Proben werden kryokonserviert, damit diese ggf. für zukünftige Behandlungen verwendet werden können. Zu den operativen Verfahren der Spermiengewinnung zählt auch die percutane Aspiration von Hodengewebe mittels Feinnadelpunktion und die die mikrochirurgische Spermienaspiration nach Freilegung des Nebenhodens. Diese beiden zuletzt genannten Methoden haben heutzutage allerdings nur noch in Einzelfällen Bedeutung [Silber S et al. 1995; Obruca A et al., 1995; Schoysman et al., 1993 ]. 13

14 Abbildung 2 zeigt schematische Darstellung des TESE-ICSI-Verfahrens. Abb. 2: TESE-ICSI-Verfahren (mit freundlicher Genehmigung Dr. S. C. Esteves, 2010, Androfert - Center for Male Reproduction, Brazil) Bei einer nicht obstruktiven, inkompletten Azoospermie/ hochgradigen Kryptozoospermie gibt es alternativ die Möglichkeit, Spermien aus einer so genannten Sedimentpräparation zu gewinnen. Bei diesem Verfahren werden die Spermien in zwei oder mehreren Zentrifugationsschritten sedimentiert, um sie anschließend in einem geringen Volumenanteil eines Zellkulturmediums zu resuspendieren. 14

15 Abbildung 3 zeigt schematische Darstellung der operativen Behandlungsmöglichkeiten der obstruktiven Azoospermie. Abb. 3: Operative Behandlungsmöglichkeiten der obstruktiven Azoospermie (mit freundlicher Genehmigung Dr. S. C. Esteves, 2010, Androfert - Center for Male Reproduction, Brazil) 15

16 Abbildung 4 zeigt schematische Darstellung der operativen Behandlungsmöglichkeiten der nicht obstruktiven Azoospermie. Abb. 4: Operative Behandlungsmöglichkeiten der nicht obstruktiven Azoospermie (mit freundlicher Genehmigung Dr. S. C. Esteves, 2010, Androfert - Center for Male Reproduction, Brazil) Die Sedimentation erspart betroffenen Männern die operative Hodenfreilegung und Gewebsentnahme. Sie ist logistisch wesentlich einfacher in den Therapieverlauf einer In-Vitro-Fertilisation mittels intrazytoplasmatischen Spermieninjektion einzubinden. Die operative Samengewinnung (testikuläre Spermienextraktion, TESE) wird hauptsächlich bei folgenden Erkrankungen durchgeführt: kongenitales, bilaterales Fehlen des Vas Deferens (CFTR-Mutation) erfolglose Refertilisierung konventionell nicht therapierbare Ejakulationsstörung Vernarbungen im Nebenhodenbereich (Entzündungen, Voroperationen) testikuläre Azoospermie (sertoli only cell syndrome) zur Hodenbiopsie. 16

17 Die Durchführung einer In-Vitro-Fertilisation mittels intracytoplasmatischer Spermieninjektion von aus Hodengewebsproben extrahierten Spermien erfordert eine feine logistische Abstimmung. Man unterscheidet im Wesentlichen zwei Konzepte: Das einzeitige Konzept (gelegentlich auch Münchner Konzept genannt) [Würfel W et al., 2003] und das zweizeitige Konzept (gelegentlich auch Hamburger Konzept genannt). Beim einzeitigen Vorgehen wird das Patientenpaar simultan behandelt. Nach einer ovariellen Stimulationsbehandlung der Frau werden in Narkose die Follikel punktiert. Zeitgleich wird operativ in Vollnarkose oder Lokalanästhesie eine Hodenfreilegung beidseits durchgeführt und, idealerweise unter einem Operationsmikroskop multilokolär, die Hodenkapsel inzidiert und möglichst blutungsfrei hervorquellendes Hodengewebe abgenommen. Die Biopsate werden in Zellkulturmedium und in das IVF-Labor übergeben, wo sofort die Spermiensuche beginnt. Sind entsprechend der Eizellzahl ausreichend viele motile Spermien gefunden und gesammelt worden, werden die überzähligen Hodengewebsproben kryokonserviert. Anschließend wird mit den gefundenen, motilen Spermien die intracytoplasmatische Spermieninjektion durchgeführt. Beim zweizeitigen Vorgehen wird zunächst die Hodengewebsbiopsie durchgeführt und repräsentative Proben auf Spermien hin untersucht. Anschließend werden die entnommenen Hodengewebsproben von beiden Seiten kryokonserviert. Nur bei positivem Spermiennachweis wird später eine ovarielle Stimulationsbehandlung bei der Frau durchgeführt. Vor der intracytoplasmatischen Spermieninjektion werden die Hodengewebsproben aufgetaut, vorbereitet und die Mikroinjektion durchgeführt. Der Vorteil des einzeitigen Konzepts liegt in der simultanen Therapie und in der Verwendung frischer, d.h. zuvor nicht kryokonservierter Spermien. In nicht zuvor kryokonserviertem Material (Sperma, Hodenbiopsate, Präparationen derselben) ist der Anteil motiler Spermien signifikant höher. Nachteilig ist die Gefahr, am Punktionstag in den Hodengewebsbiopsaden keine Spermien aufzufinden. Dieses Restrisiko lässt sich im Vorfeld nicht sicher ausschließen. Dieses Risiko ist naturgemäß beim zweizeitigen Vorgehen wesentlich geringer, jedoch müssen die 17

18 Spermien aus zuvor kryokonservierten Gewebsproben verwendet werden, deren Fertilisationskapazität geringer ist. Das zweizeitige Vorgehen ist inzwischen weiter verbreitet, da die Kryokonservierungstechniken sowohl für Hodengewebsproben, unbefruchtete und befruchtete Eizellen, Spermien und ggf. auch Embryonen große Fortschritte erzielt haben und mit zunehmenden Erfahrungen in den IVF-Arbeitsgruppen der Nachteil der Kryokonservierung auf die später bei der assistierten Befruchtung verwendeten Gewebe und Zellen geringer geworden ist. Auch sind die logistischen Abstimmungen wesentlich einfacher und die ovarielle Stimulation lässt sich durch die zeitliche Unabhängigkeit einfacher führen [Fischer R et al., 1996, Salzbrunn A et al., 1996]. Von grundsätzlicher Bedeutung ist jedoch die Frage, ob Spermien aus dem Ejakulat nach vollständig durchlaufener Spermatogenese in einer IVF/ICSI-Therapie zu besseren Ergebnissen führen als Spermien, die operativ direkt aus dem Hoden entnommen wurden und möglicherweise noch nicht vollständig ausgereift sind. Im letzteren Fall könnten die Therapieergebnisse schlechter sein. Andererseits könnte die Spermienqualität aufgrund einer längeren Verweildauer im Nebenhoden durch die damit verbundene längere Exposition in einem zytotoxischen Milieu (vor allem freie Sauerstoffradikale) die Ergebnisse verschlechtern. Zahlenmäßig sehr kleine Studien haben zumindest keinen Unterschied in den Schwangerschaftsraten pro Behandlungszyklus zwischen Therapiezyklen mit testikulären bzw. Therapiezyklen mit epididymalen Spermien ergeben. Bei einer Kryptozoospermie gehen die Therapieempfehlungen weit auseinander. Unter der Annahme einer besonders hohen Empfindlichkeit der wenigen Spermatozoen in der epididymalen Ausreifungsphase gegenüber Sauerstollradikalen wird oft einer testikulären Spermienextraktion mit der Möglichkeit der Kryokonservierung der Vorzug gegeben. Nur wenige Studien haben die Therapieergebnisse dieser beiden Strategien miteinander verglichen [Antinori S et al., 1997; Bernardini L et al., 2000; Evirgen O et al., 2003]. 18

19 In dieser Arbeit werden deshalb in einer retrospektiven Fallkontrollstudie die Therapieergebnisse von IVF/ICSI-Zyklen mit Spermien aus dem Ejakulat (Sedimentation) mit denen von frischen Spermien aus dem Hodengewebe (testikuläre Spermienextraktion ohne Kryokonservierung) verglichen. Die Ergebnisse sind von großer Bedeutung für die zu behandelnden Patientenpaare, da sich die Frage nach dem Sinn (Erfolgsrate, Sicherheit, Fertilitätsdepot) und Risiken der operativen Spermiengewinnung, den damit verbundenen logistischen Aufwand und auch der finanziellen Belastung für die betroffenen Paare stellt. 19

20 2 Material und Methoden 2.1 Material Im Zeitraum von 2009 bis 2010 wurden systematisch mehr als 500 Akten von den Patientenpaaren, bei denen wegen einer andrologisch bedingten Subfertilität im Zeitraum von 1999 bis 2008 im Zentrum für Reproduktionsmedizin green-ivf (Grevenbroicher Endokrinologikum & IVF-Zentrum) eine ICSI durchgeführt wurde, untersucht. Die folgenden Daten wurden erhoben und mit dem Microsoft Office Excel 2000 als eine Tabelle für die weitere statistische Bearbeitung zusammengestellt. Alter der Patientinnen (alle Patientinnen in Abhängigkeit von ihrem Alter wurden in Altersklassen eingeteilt: < 25 Jahre-Altersklasse 1, Jahre Altersklasse 2, Jahre Altersklasse 3, Jahre Altersklasse 4, Jahre Altersklasse 5. Die Frauen, die jünger als 25 Jahre (Altersklasse 1), sowie älter als 42 Jahre (Altersklasse 6) waren, wurden nicht aufgeschlüsselt. Diese zwei Gruppen waren so klein, dass sie nicht auswertbar waren). Vorerkrankungen und Voroperationen der Patientinnen. Klinische und pathomorphologische Diagnose, Vorerkrankungen und Voroperationen des Partners (die histologischen Befunde wurden überwiegend von Prof. Schulze (Hamburg) erstellt. Die Einteilung in die andrologische Pathologien erfolgte durch fachurologische Untersuchung, die Diagnose Hodenatrophie zusätzlich durch histologische Untersuchung die Hodenbiopsate bei den TESE- Patienten). Es wurden auch keine Männer mit auffälliger Chromosomenanalyse in die Kohorten aufgenommen. In unserer Arbeit wurde das Alter der behandelten Männer nicht immer (im Laufe der Jahre) verlässlich erfasst. Angesichts der unterschiedlichen Literaturangaben über den Einfluss des männlichen Alters auf die Therapieerfolge in der modernen Reproduktionsmedizin haben wir auf Nachtragen dieser fehlenden Information in unserer Arbeit verzichtet. Therapieart (es wurde berücksichtigt, ob ICSI-Behandlung mit Ejakulat Spermien oder unter Verwendung operativ gewonnenen testikulären Spermatozoen, durchgeführt wurde). 20

21 Einer der wichtigsten Ausschlusskriterien war die Konzentration der Spermatozoen. Es wurden nur Behandlungszyklen mit motilen, morphologisch unauffälligen Spermien für die Mikroinjektion in die Untersuchung herangezogen. Abhängig vom Ursprung der Spermien wurden die Befruchtungs-, Implantations-, Schwangerschafts-, Geburtenrate, die Anzahl der geborenen Kinder, Baby-Take- Home-Rate, sowie Abortraten bei ICSI analysiert. Anschließend dienten die Daten von insgesamt 337 Patientenpaaren, bei denen wegen einer andrologisch bedingten Subfertilität im Zeitraum von 1999 bis 2008 eine ICSI durchgeführt wurde, als Grundlagen der statistischen Analyse. Die Untersuchungen erfolgten im Zentrum für Reproduktionsmedizin green-ivf (Grevenbroicher Endokrinologikum & IVF-Zentrum). Das Team green-ivf besteht aus drei Reproduktionsmediziner und einer Biologin. Es werden jährlich ca. 550 IVF/ICSI-Behandlungszyklen mit modernsten reproduktionsmedizinischen Methoden durchgeführt. In dem seit 1997 bestehenden Zentrum sind bisher ca Patientenpaare in ca Behandlungszyklen (IVF, ICSI, TESE, Kryo-TESE) behandelt worden. Verglichen wurden die Resultate von 60 ICSI-Behandlungszyklen unter Verwendung operativ gewonnener testikulärer Spermatozoen (TESE) mit denen von 277 konventionellen ICSI-Zyklen von 192 Paaren, bei denen die Spermatozoen in Konzentration von weniger als 1 Mio. Spermien/ml dem Ejakulat des männlichen Partners entstammten. Abhängig vom Ursprung der Spermien wurden die Befruchtungs-, Implantations-, Schwangerschafts-, Geburten- und Abortraten, sowie die Anzahl der geborenen Kinder bei ICSI statistisch analysiert. Die Tab. I stellt die Einleitung des OAT-Syndroms nach WHO 4 Kriterien dar. OAT I OAT II OAT III Konzentration <20-10 Mio. Spermien/ml <10-5 Mio./ml <5 Mio./ml Motilität <50-30% <30-20% <20% Morphologie <30-10% <10% <10% Tab. I: Einteilung des OAT-Syndroms (WHO 4). 21

22 Die Tab. II stellt die Spermienparameter zur Beurteilung des Ejakulats dar. Normozoospermie (N) Oligozoospermie normales Ejakulat wie in Tabelle IV definiert Spermienkonzentration weniger als 20 Mio. / ml Asthenozoospermie Teratozoospermie Oligo Asthenospermie, Teratozoospermie (OAT), Kryptozoospermie weniger als 50% Spermien mit Vorwärtsbewegung (Kategorien A und B) oder weniger als 25% Spermatozoen mit Vorwärts-Bewegung (Kategorie A) verminderter Anteil morphologisch normaler Spermatozoen < 50% Kombination aus zu niedriger Konzentration, unzureichender Beweglichkeit und vermindertem Anteil normaler Morphologie der Spermatozoen (siehe Tabelle II) Azoospermie Aspermie keine Spermien im Ejakulat kein Ejakulat Tab. II: Nomenklatur für Sperma Variablen (WHO 4). 22

23 2.1.1 Behandlung durch TESE-Verfahren Kollektiv der behandelten Frauen In einer ICSI-Behandlung sind auch die reproduktionsbiologischen Faktoren der Partnerin, z. B. ihr Alter, für den Schwangerschaftserfolg entscheidend ( Deswegen wurden insgesamt 6 Subkollektive gebildet, bezogen auf das Lebensalter der Partnerin (Altersklasse 2: Jahre, Altersklasse 3: Jahre, Altersklasse 4: Jahre, Altersklasse 5: Jahre) Tabelle III zeigt die Anzahl der untersuchten Patientinnen in den einzelnen Altersklassen Altersklasse Altersklasse in Jahren Anzahl der Patientinnen (%) (8,33) 31 (51,67) 16 (26,67) 8 (13,33) Tab. III: Anzahl der untersuchten Patientinnen in den Altersklassen im Zeitraum (n=60). Die Frauen, die jünger als 25 Jahre (Altersklasse 1), sowie älter als 42 Jahre (Altersklasse 6) waren, wurden nicht aufgeschlüsselt. Diese zwei Gruppen waren zu klein, um sie auszuwerten. Von insgesamt 60 Frauen waren 31 im Alter von Jahren. Das Durchschnittsalter in diesem Kollektiv betrug 32,2 Jahre (Median: 32,0 Jahre). 16 Frauen waren im Alter von Jahren. Das Durchschnittsalter in dieser Gruppe war 37,1 Jahre (Median: 37 Jahre). Die Altersgruppe 5 umfasste 8 Frauen. Das Durchschnittsalter hier betrug 40,6 Jahre (Median: 41,0 Jahre) und 5 Frauen gehören in die Altersklasse 2. Das Durchschnittsalter lag in diesem Kollektiv bei 27,4 Jahre (Median: 27 Jahre). 23

24 Kollektiv der behandelten Männer Abbildung 5 zeigt die Häufigkeitsverteilung der Ursachen für männliche Subfertilität im TESE-Kollektiv (die Mehrfachnennungen eines einzelnen Paar sind ausgeschloßen). In 57 Fälle lag eine Histologie vor. Die histologischen Befunde wurden überwiegend von Prof. Schulze (Hamburg) erstellt. Die Einteilung in die andrologische Pathologien erfolgte durch fachurologische Untersuchung, die Diagnose Hodenatrophie zusätzlich durch histologische Untersuchung die Hodenbiopsate bei den TESE-Patienten. 26,32% Hodenatrophie 1,75% obstr. Verschluss azoospermie 1,75% Trauma Idiopathisch; 12,28% 1,75% Postentzündlich Retrograde Ejakulation; 0,52% 3,51% Varicozele 21,05% Leistenhoden 5,26% Hormonelle Ursache 26,32% Vasektomie Abb.5: Häufigkeitsverteilung von Pathologien der Partner im TESE-Kollektiv für die Paaren (die Mehrfachnennungen eines einzelnen Paar sind ausgeschloßen) (n=57). 24

25 Die Ursachen verteilten sich folgendermaßen: In 15 Fällen (26,32%) Zustand nach Vasektomie. In 15 Fällen (26,32%) Hodenatrophien. In 12 Fällen (21,05%) Zustand nach Orchidopexie. In sieben Fällen (12,28%) war die Ursache der Subfertilität unklar. In drei Fällen (5,26%) gab es hormonelle Ursachen für die Subfertilität. In zwei Fällen (3,51%) fand sich der Zustand nach operativer Sanierung einer Varikozele. In einem Fall (1,75%) jeweils waren obstruktive Verschlussazoospermien sowie posttraumatische Subfertilität und Subfertilität infolge einer vorausgegangenen Entzündung ursächlich. Tabelle IV zeigt die Häufigkeitsverteilung der Ursachen für männliche Subfertilität im TESE-Kollektiv für die Behandlungszyklen. Indikation n (%) N 57 Genetische Ursache der männlichen Infertilität 0 Hodenatrophie 15 (26,32) Leistenhoden 12 (21,05) Varicozele 2 (3,51) Vasektomie 15 (26,32) Hormonelle Ursache 3 (5,26) Idiopathisch 7 (12,28) Obstruktive Verschlußazospermie 1 (1,75) Trauma 1 (1,75) Postentzündlich 1 (1,75) Maligne Neoplasie 0 Retrograde Ejakulation 0 Tab. IV: Häufigkeitsverteilung von Pathologien der Partner im TESE-Kollektiv für die Behandlungszyklen (die Mehrfachnennungen eines einzelnen Paar sind möglich) (n=60). 25

26 Behandlung mit Ejakulat-Spermatozoen Kollektiv der behandelten Frauen Tabelle V stellt die Anzahl der untersuchten Patientinnen in den Altersklassen im Ejakulat-Spermien-Kollektiv dar. Altersklasse Altersklasse in Jahren Anzahl der Patientinnen (%) (14,67) 122 (40,67) 98 (32,67) 13 (4,33) Tab. V: Anzahl der untersuchten Patientinnen in den Altersklassen bei ICSI mit Ejakulat-Spermien im Zeitraum (n=277). Die Frauen, die jünger als 25 Jahre (Altersklasse 1), sowie älter als 42 Jahre (Altersklasse 6) waren, wurden nicht aufgeschlüsselt. Diese zwei Gruppen waren zu klein, um sie auszuwerten. Von insgesamt 277 Frauen waren 122 (40,67%) im Alter von Jahren. Das Durchschnittsalter in diesem Kollektiv betrug 31,8 Jahre (Median: 32,0 Jahre). 98 Frauen (32,67%) befanden sich im Alter von Jahren. Das Durchschnittsalter in dieser Gruppe war 37,0 Jahre (Median: 37 Jahre). Die Altersklasse 5 bestand aus 13 Frauen (4,33%). Das Durchschnittsalter betrug hier 40,5 Jahre (Median: 40,0 Jahre). 44 Frauen (14,67%) gehören zur Altersklasse 2. Das Durchschnittsalter in diesem Kollektiv lag bei 28,0 Jahren (Median: 28 Jahre). 26

27 Kollektiv der behandelten Männer Abbildung 6 zeigt die Häufigkeitsverteilung der Ursachen für männliche Subfertilität im Ejakulat-Spermien-Kollektiv für die Paaren. 30,73% Idiopathisch 5,73% Varikozele 1,04% Vasektomie 1,56% Hormonelle Ursachen 12,50% Leistenhoden 3,65% Tumor 0,52% Retrograde Ejakulation 4,17% Postentzündlich 2,08% Trauma 1,56% Genetische Ursachen 1,04% Obstruktive Verschluß azoospermie 35,42% Hodenatrophie Abb. 6: Häufigkeitsverteilung der Pathologien der Partner bei ICSI mit Ejakulat-Spermien für die Paaren (die Mehrfachnennungen eines einzelnen Paares sind ausgeschlossen) (n=192). 27

28 Tabelle VI zeigt die Häufigkeitsverteilung der Ursachen für männliche Subfertilität im Ejakulat-Spermien-Kollektiv für die Paare. Indikation n (%) N 192 Genetische Ursache der männlichen Infertilität 3 (1,56) Hodenatrophie 68 (35,42) Leistenhoden 24 (12,50) Varicozele 11 (5,73) Vasektomie 2 (1,04) Hormonelle Ursache 3 (1,56) Idiopathisch 59 (30,73) Obstruktive Verschlußazospermie 2 (1,04) Trauma 4 (2,08) Entzündliche Ursache der männlichen Subfertilität 8 (4,17) Maligne Neoplasie 7 (3,65) Retrograde Ejakulation 1 (0,52) Tab.VI: Häufigkeitsverteilung der Pathologien der Partner bei ICSI mit Ejakulat-Spermien für die Paaren (die Mehrfachnennungen eines einzelnen Paares sind ausgeschlossen) (n=192). 28

29 Von 277 in dieses Kollektiv eingeschlossenen Paaren lag in 192 Fällen eine andrologische histologische Beurteilung vor. Die histologischen Befunde wurden überwiegend von Prof. Schulze (Hamburg) erstellt. Die Einteilung in die andrologische Pathologien erfolgte durch fachurologische Untersuchung, die Diagnose Hodenatrophie zusätzlich durch histologische Untersuchung Hodenbiopsate bei den TESE-Patienten. In 68 Fällen (35,42%) war eine Hodenatrophie die häufigste Ursache für die männliche Subfertilität in diesem Kollektiv. Bei 59 (30,73%) Paaren konnten anamnestisch keine nennenswerten Ursachen für Subfertilität gefunden werden. Ein operativer Eingriff wegen eines Leistenhodens wurde in der Anamnese bei 24 Männer (12,50%) der Paare gefunden. In 11 (5,73%) fand sich eine operative Sanierung einer Varikozele. In 8 Fällen (4,17%) waren es postentzündliche Veränderungen. In 7 Fällen (3,65%) wurde eine bösartige Neoplasie festgestellt. In 4 (2,08%) war die Subfertilität posttraumatisch oder in 3 (1,56%) jeweils genetisch oder hormonell bedingt. In 2 Fälle (1,04%) ist eine Vasektomie vorausgegangen oder fand sich eine obstruktive Verschlußazoospermie. In einem Fall (0,52%) Mann wurde eine retrograde Ejakulation diagnostiziert. 29

30 2.2 Methoden Spermienherkunft Im ICSI-TESE-Kollektiv wurden 60 Paare und im Kollektiv mit Spermien aus der Sedimentation wurden 277 Paare aufgenommen. In beiden Gruppen ist in vorausgegangenen andrologischen Untersuchungen des Partners eine obstruktive Azoospermie, ein hochgradiges OAT-Syndrom (Kryptozoospermie) oder eine nicht obstruktive Krypto-/Azoospermie aufgrund einer Spermiogenesestörung festgestellt worden. Es wurden durchschnittlich 2,5 Behandlungszyklen, 1 bis 4 (max) pro Patientenpaar im Intervall von 1 bis 60 Monaten durchgeführt. Mit frisch wurden die Zyklen bezeichnet, bei denen die TESE am gleichen Tag wie die Eizellentnahme bei der Frau durchgeführt worden ist (Münchener Konzept) [Sperling H et al., 1999]. Bei der Hodenbiopsie wurde nach einer skrotalen Längsinzision die Hodenhüllen geöffnet und der Hoden partiell hervorluxiert. Anschließend erfolgten an der lateralen Hodenzirkumferenz die Inzisionen der Tunica albuginea auf einer Länge von ca. 0,5 cm. Um die testikuläre Blutversorgung nicht zu beeinträchtigen, wurden die Inzisionen parallel zum Gefäßverlauf gesetzt. Durch leichten Druck quoll das Hodengewebe hervor und konnte mit einer Schere oder Skalpell abgetragen werden [Schroeder-Printzen I et al., 1997]. In der Gießener Arbeitsgruppe hat sich die 3 fach- Inzision am oberen, mittleren und unteren Hodenpol durchgesetzt. Die gewonnenen Proben wurden geteilt und der eine Teil wurde für eine mögliche spätere Spermatozoenextraktion kryokonserviert, der andere Teil für die histologische Untersuchung asserviert [Schlegel P et al., 1999]. Die Qualität der auf diese Weise extrahierten testikulären Spermien wurde nach WHO-Kriterien 4 des menschlichen Samens (siehe Anhang, Tabelle XXI) aufgeschlüsselt. Einer der wichtigsten mit Fertilität korrelierender Spermienparameter ist die Motilität, sie wurde in 4 Kategorien unterteilt: a) schnell progressive motil, b) langsam progressive, c) nicht progressive Beweglichkeit oder Ortsbeweglichkeit (lokal) und d) Immotilität immotil [Albert M et al., 1986]. 30

31 2.2.2 Therapie Eine ovarielle Stimulation erfolgte mit einem rekombinanten humanen Follikel- Stimulierendes Hormon und vorausgegangenen Down-Regulation mit einem GnRH- Agonisten im klassischen langen Protokoll. Dadurch, dass GnRH-Agonisten besetzen wie GnRH die GnRH-Rezeptoren, lösen sie in der Hypophyse eine Ausschüttung der Gonadotropine aus, sogenannte Flare-up -Effekt. Weil die Affinität bedeutend höher als die des originären GnRHs ist, kommt es letztlich zu einer Blockade der hypophysären GnRH-Rezeptoren und einer Down-Regulation der Gonadotropinensekretion. Das sogenannte lange Protokoll begann mit der Down- Regulation in der mittleren Lutealphase des Vorzyklus (ca. 20. Zyklustag). Das sogenannte kurze Protokoll mit GnRH-Agonisten begann mit dem ersten Zyklustag. Die Verabreichung der GnRH Analoga erfolgte in Form von täglichen s. c. Injektionen bzw. Nasensprayhüben oder als Depot. Die Gonadotropinstimulation begann absteigend oder aufsteigend sowie als niedrigdosierte Therapie. Bei der Zyklusstimulation mit einem GnRH Antagonisten in einem kurzen Protokoll konnte die Ovulation durch GnRH-Agonisten ausgelöst werden. Dies hang damit zusammen, dass GnRH-Agonisten eine stärkere Affinität zum Rezeptor besassen, die GnRH- Antagonisten verdrängen konnten und durch Flare-up-Effekt die Ovulation ausgelöst haben. Usus war im wesentlichen das medikamentöse Auslösen der Ovulation mit Humanem Chorion-Gonadotropin (hcg) Stunden nach Gabe von Einheiten HCG und Ausschluss einer vaginalen Infektion, erfolgte operative Gewinnung der Oozyten durch Follikelpunktion. Postoperativ wurden die Patientinnen über mindestens 2 Stunden überwacht und bei Wohlbefinden nach Hause entlassen. Nach Isolation von Spermatozoen aus dem TESE-Material wurde die ICSI-Behandlung (siehe Einleitung) durchgeführt. Die Überprüfung der Fertilisation erfolgte nach ca Stunden. Nach stattgefundener Fertilisation wurden die Vorkernstadien bis zum intrauterinen Embryotransfer (ET), der in der Regel 48 bis 72 Stunden nach Follikelpunktion erfolgte, weiter kultiviert. Überzählige Vorkernstadien wurden kryokonserviert. Der Embryotransfer (ET) wurde mittels eines weichen, dünnen Katheters, in dem die Embryonen aufgezogen werden, durchgeführt. 31

32 Nach Überwindung des Cervikalkanals wurden die Embryonen intracavitär eingesetzt. Nach Paragraph 1 des deutschen Embryonenschutzgesetztes ( ist jede Art der Embryonenselektion verboten. Es dürfen maximal drei ausgewählte Vorkernstadien zu Embryonen kultiviert werden und müssen dann unabhängig von ihrer Entwicklung übertragen werden. Scott and Smith entwickelten einen Embryoscore, der sich aus dem Vorkernscore und der Erscheinung des Zytoplasmas h nach Insemination bzw. Injektion zusammensetzt. Sie haben die Anordnung der Vorkerne (aneinander angelagert oder getrennt) und die Anzahl und das Polarisationsphenomen (Nucleoli in einer Vorkernhemisphere angeordnet, wird als polarisiert bezeichnet) der Nucleoli in den Vorkernen analysiert. Bei einem Score > 15 verzeichneten sie eine Schwangerschaftsrate von 34 %; bei einem Score < 15 lag sie nur bei 4 % (Scott et al., 1998). 32

33 Abbildung 7 zeigt schematische Darstellung der Vorkernmuster. Abb.7: Schematische Darstellung der Vorkernmuster (Z-Score) Z1: Gleiche Anzahl (3-7), Größe und Polarisation der Nucleoli in den Vorkernen Z2: In etwa gleiche Anzahl (3-7) und Größe aber nicht polarisierte Nucleoli Z3: Verschiedene Anzahl und oder nicht polarisierte Nucleoli in den Vorkernen Z4: Vorkerne in unterschiedlicher Größe oder nicht aneinander gelagert 33

34 Abbildung 8 zeigt Vorkern-Stadium Z1 (Scott et al., ) Abb. 8: Vorkern-Stadium Z1 (Scott et al., ) Abbildung 9 zeigt Vorkern-Stadium Z3 (Scott et al., ) Abb. 9: Vorkern-Stadium Z3 (Scott et al., ) 34

35 Abbildung 10 zeigt Vorkern-Stadium Z4 (Scott et al., ) Abb. 10: Vorkern-Stadium Z4 (Scott et al., ) Tesarik et al. (1999) führten ebenfalls eine Studie zur Vorkernbeurteilung durch. Die Entwicklung von Embryonen mit guter Qualität trat bei den Vorkernen mit Pattern OA und OB ein. Dabei müssen männlicher und weiblicher Vorkern eine größtmögliche, morphologisch erkennbare Synchronisation aufweisen. Die Anzahl der Nucleoli sollte in beiden Vorkernen nahezu gleich sein, bei Nukleoli > 7 nicht polarisierte Verteilung (Pattern OA), bei Nukleoli < 7 polarisierte Verteilung (Pattern OB) (Tesarik et al., 1999). Die der Entwicklung der Vorkernstadien erfolgte standardisiert mit Hilfe von Scores. Die Vorkernstadien können nach (Scott et al., 1998) oder (Tesarik et al., 1999) beurteilt werden. Nach ca. 20 Stunden wurden die Vorkerne lichtmikroskopisch betrachtet und der Vorkern-Score erhoben (Zollner et al., 2002b). Am Tag 3 erfolgte die Beurteilung der Embryonen nach (Steer et al., 1992). Die Embryonenbeurteilung nach Steer bezieht die Zahl und Beschaffenheit der Blastomeren sowie deren Fragmentation ein. 35

36 Die Tab. VII stellt die Embryonenbeurteilung nach Steer dar (Steer et al., 1992). Grad Blastomere Fragmente 1 Regelmäßig, gleiche Größe < 10 % der Blastomeren fragmentiert 2 Unregelmäßig, ungleiche Größe < 10 % der Blastomeren fragmentiert 3 Unregelmäßig, ungleiche Größe % der Blastomeren fragmentiert 4 Unregelmäßig, ungleiche Größe >50 % der Blastomeren fragmentiert Tab. VII: Embryonenbeurteilung (Steer et al., 1992). Am 12. Tag nach intrauterinem Embryotransfer wurde die erste Blutentnahme zur Bestimmung der ß-Kette Humanes Gonadotropin (HCG) vorgenommen. Beim positiven Ergebnis wurde die nachfolgende erste Ultraschall-Untersuchung in der Schwangerschaftswoche durchgeführt. 36

37 2.2.3 Beurteilung der Hodenproben Die histologische Evaluierung der Hodenproben (Im TESE-Kollektiv lag die Histologie in 57 Fällen und im Ejakulat-Spermien-Kollektiv in 192 Fällen vor), erfolgte über ein "Score count"-verfahren und die Applikation moderner histologischer Techniken zum Protein- und mrna-nachweis. [Bergmann M. et al., 2007]. Für die Bewertung des Fertilitätsgrades an Hodenbiopsien wurde der Johnsen-Score verwendet. Johnsen-Score Es werden 50 Tubulus-Querschnitte ausgezählt und in entsprechenden Klassen nachfolgender Tabelle bewertet: Die Tab. VIII zeigt Johnsen-Score (Johnsen et al., 1970). Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 Score 5 Score 6 Score 7 Score 8 Score 9 Score 10 Epithelfreie Tubuli Keine Samenzellen, nur Sertoli-Zellen Nur Spermatogonien Weniger als 5 Spermatozyten pro Tubulus Keine Spermatiden, nur Spermatozyten Weniger als 10 Spermatiden pro Tubulus Keine Spermien, nur Spermatiden Weniger als 10 Spermien pro Tubulus Desquamation/Desorganisation Regelrechte Spermiogenese Tab. VIII: Johnsen-Score (Johnsen et al., 1970). 37

38 Das ausschlaggebende Entscheidungskriterium bei dieser Methode ist die Anzahl der am weitesten entwickelten Samenzellen in einem Tubulus. Von diesen 50 bildet man das arithmetische Mittel und erhält ein Ergebnis, das repräsentativ ist für den gesamten Hoden ist. Es wurden für die Beurteilung der Fertilität lediglich drei Bewertungsgruppen verwendet: Johnsen-Score 1-6: massive Reifungsstörung Johnsen-Score 6-8: leichtere Reifungsstörung Johnsen-Score 8-10: weitgehend normale Spermatogenese 38

39 2.3 Statistische Analyse Die statistische Bearbeitung der Untersuchungsergebnisse, sowie alle Grafiken und Diagramme wurden mit dem Microsoft Office Excel 2000 durchgeführt. Zur Überprüfung der Ergebnisse wurde SAS Version 9.2. (SAS Inc. Sitz in Cary USA) Verwendet. Zum Vergleich der qualitativen Daten wurde der p-wert unter Verwendung des exakten Fisher-Tests angegeben. Zum Vergleich der quantitativen Daten wurde der p-wert für den Zweistichproben t- Test für nicht unbedingt gleiche Varianzen genommen. Es wurde die Irrtumswahrscheinlichkeit α von 5% (p< 0.05%) als signifikant und von 1% (p<0,01) als hochsignifikant angegeben. 39

40 3 Ergebnisse Im Folgenden sollen die beiden Patientenkollektive dargestellt werden. Von den 60 Frauen des TESE Kollektivs waren am 12. Tag nach dem Embryotransfer 13 (21,7%) Patientinnen mit einem positiven Wert von Humanem Chromosomalen Gonadotropin im Ejakulat-Spermien Kollektiv waren es 92 (33,21%) von 277 Frauen. Das ovarielle Alter manifestiert sich in einer verringerten ovariellen Antwort auf eine hormonelle Stimulation, einer Abnahme der Oozytenqualität und Oozytenzahl und einer geringeren Erfolgsrate nach IVF und ICSI [Van Balen F et al., 1997]. Deswegen wurden die Patientinnen in Abhängigkeit von ihrem Alter in Altersklassen eingeteilt: < 25 Jahre-Altersklasse 1, Jahre Altersklasse 2, Jahre Altersklasse 3, Jahre Altersklasse 4, Jahre Altersklasse 5. Die Frauen, die jünger als 25 Jahre (Altersklasse 1), sowie älter als 42 Jahre (Altersklasse 6) waren, wurden nicht aufgeschlüsselt. Diese zwei Gruppen waren so klein, dass sie nicht auswertbar waren. Abbildung 11 und Tabelle IX stellen Anzahl der Frauen mit dem positiven ß-HCG- Wert am Tag 12 nach Embryotransfer (%) im Vergleich TESE- mit Ejakulat- Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum dar. Mittelwert (%) n=1 n=14 (p > 0,05) 25-29Jahre Altersklasse 2 n=7 n=51 (p > 0,05) 30-34Jahre Altersklasse 3 n=4 n=23 (p > 0,05) 35-39Jahre Altersklasse 4 n=1 n=4 (p > 0,05) 40-42Jahre Altersklasse 5 TESE Sedimentation Abb. 11: Anzahl der Frauen mit dem positiven ß-HCG-Wert am Tag 12 nach dem Embryotransfer (%) Vergleich TESE- mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (p > 0,05) im Zeitraum (n=337). 40

41 Altersgruppen Altersklasse in Jahren TESE n (%) 1 (1,6) 7 (11,7) 4 (6,7) 1 (1,6) Sedimentation n (%) 14 (15,2) 51 (55,4) 23 (25) 4 (4,3) Tab. IX: Anzahl der Frauen mit dem positiven ß-HCG-Wert am Tag 12 nach dem Embryotransfer (%) Vergleich TESE- mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (p > 0,05) im Zeitraum (n=337). Im Kollektiv Frauen, die mit ICSI-Verfahren mit TESE behandelt wurde in der 2. Altersklasse in 1 (1,6%) Fall der positive ß-HCG-Wert am 12 Tag. nach dem Embryotransfer festgestellt. In der 3. Altersklasse waren es 7 (11,7%) Fälle. In der Altersklasse 4 waren es 4 (6,7%) Fälle mit dem positiven ß-HCG-Wert am 12. Tag nach dem Embryotrasfer. In der 5. Altersklasse war es 1 (1,6%) Frauen mit dem positiven ß-HCG-Test am 12. Tag nach dem Embryotrasfer. Im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien in der 2. Altersklasse waren 14 (15,2%) Frauen mit dem positiven ß-HCG-Test am 12. Tag nach dem Embryotrasfer (p > 0,05). In der 3. Klasse wurde in 51 (55,4%) Fällen der positive ß-HCG-Wert am 12. Tag nach dem Embryotrasnfer festgestellt (p > 0,05). In der Altersklasse 4 waren es 23 (25%) Frauen (p > 0,05). In der 5. Altersklasse waren 4 (4,3%) Frauen mit dem positiven ß-HCG-Test am 12. Tag nach dem Embryotrasfer (p > 0,05). 41

42 3.1 Fertilisationsrate Die reguläre Befruchtung zeigt sich 16 bis 18 Stunden nach Mikroinjektion durch mikroskopischen Nachweis von zwei Vorkernen und den erfolgten Ausstoß des zweiten Polkörperchen. Bei einer irregulären Befruchtung sind entweder nur ein Vorkern oder drei Vorkerne da. In beiden Kollektiven wurden zunächst die Befruchtungsraten pro Zyklus ermittelt. Die Befruchtungsrate ist der prozentuale Anteil der befruchteten Oozyten nach Injektion von M II-Oozyten. Abbildung 12 stellt die Fertilisationsrate der Frauen aller vier Altersklassen dar. Durchschnittswert der befruchteten Eizellen im TESE-Kollektiv war 58 (46,83%), für Ejakulat-Spermien -Kollektiv 276 (47,58%), (p > 0,05). Mittelwert (%) n=4 n=44 (p > 0,05) 25-29Jahre Altersklasse 2 n=30 n=122 (p > 0,05) 30-34Jahre Altersklasse 3 n=16 n=97 (p > 0,05) 35-39Jahre Altersklasse 4 n=8 n=13 (p > 0,05) 40-42Jahre Altersklasse 5 TESE Sedimentation Abb. 12: Fertilisationsrate (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum (n=337). 42

43 Tabelle X stellt die Fertilisationsrate für die Frauen aller vier Altersklassen dar. Durchschnittswert der befruchteten Eizellen im TESE-Kollektiv war 46,83%, für Ejakulat-Spermien -Kollektiv 47,58%, (p > 0,05). Altersklasse Altersklasse in Jahren TESE n (%) 4 (40,26) 30 (49,95) 16 (45,93) 8 (40,24) Sedimentation n (%) 44 (50,53) 122 (48,65) 97 (43,81) 13 (55,78) Tab. X: Fertilisationsrate (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum (n=337). Bei der Verwendung von motilen Spermatozoen waren die Fertilisationsraten in der 2. Altersklasse 40,26% im TESE-Kollektiv und 50,53% im Kollektiv der Frauen, die mit ICSI und Ejakulat Spermien behandelt wurden (p > 0,282). In der 3. Altersklasse waren die Fertilisationsraten 49,95% und 48,65% (p > 0,807). In der 4. Altersklasse 45,93% und 43,81% (p > 0,769). In der 5. Altersklasse 40,24% und 55,78% (p > 0,339). Es konnte damit kein signifikanter Unterschied (Werte 47,68% für TESE-ICSI und 46,83% für ICSI mit Ejakulat Spermien, p > 0,846) bezüglich der Fertilisationsrate zwischen den beiden Gruppen angenommen werden. 43

44 3.2 Embryotransferrate Abbildung 13 zeigt die Embryotransferrate für die Frauen aller 4 Altersklassen. Durchschnittswert der transferierten Embryonen im TESE-Kollektiv war 54 (90,00%), für Ejakulat-Spermien -Kollektiv 254 (91,70%), (p > 0,05). 120 n=4 n=42 (p > 0,05) n=29 n=110 (p > 0,05) n=15 n= 90 (p > 0,05) n=6 n=12 (p > 0,05) Mittelwert (%) TESE Sedimentation Jahre Altersklasse Jahre Altersklasse Jahre Altersklasse Jahre Altersklasse 5 Abb. 13: Embryotransferrate (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum (n=337). 44

45 Tabelle XI stellt die Embryotransferrate für die Frauen aller vier Altersklassen dar. Durchschnittswert der transferierten Embryonen im TESE-Kollektiv war 54 (90,00%), für Ejakulat-Spermien -Kollektiv 254 (91,70%), (p > 0,05). Altersklasse Altersklasse in Jahren TESE n (%) 4 (80) 29 (93,6) 15 (93,8) 6 (75) Sedimentation n (%) 42 (95,5) 110 (90,2) 90 (91,8) 12 (92,31) Tab. XI: Embryotransferrate (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum (n=337). In beiden Patientenkollektiven ließen sich folgende Embryotransferraten errechnen: in der 2. Altersklasse für die Frauen, die im ICSI-Verfahren mit TESE behandelt wurden, betrug die Embryotransferrate 80%, für das Kollektiv mit Ejakulat-Spermien 95,5% (p > 0,257). In der 3. Klasse betrugen die Raten entsprechend 93,6% und 90,2% (p > 0,252). In der Altersklasse 4 beliefen sich die Werte auf 93,8% und 91,8% (p > 0,389). In der 5. Altersklasse betrugen die Werte 75% und 92,31% (p > 0,273). Es zeigte sich damit zwischen beiden Kollektiven kein signifikanter Unterschied. 45

46 3.3 Implantationsrate Abbildung 14 zeigt die Implantationsrate für die Frauen aller vier Altersklassen. Durchschnittswert war im TESE-Kollektiv 54 (18,52%), im Ejakulat-Spermien - Kollektiv 254 (18,57%), (p > 0,05). Die Implantationsrate errechnet sich durch Division der im Ultraschall gesehenen Zahl der Fruchthöhlen durch die Zahl zuvor transferierter Embryonen. Mittelwert (%) n=4 n=42 (p > 0,05) 25-29Jahre Altersklasse 2 n=29 n=110 (p > 0,05) 30-34Jahre Altersklasse 3 n=15 n=90 (p > 0,05) 35-39Jahre Altersklasse 4 n=6 n=12 (p > 0,05) 40-42Jahre Altersklasse 5 TESE Sedimentation Abb. 14: Implantationsrate (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum (n=337). 46

47 Tabelle XII zeigt die Implantationsrate für die Frauen aller vier Altersklassen. Durchschnittswert war im TESE-Kollektiv 18,52%, im Ejakulat-Spermien -Kollektiv 18,57%, (p > 0,05). Altersklasse Altersklasse in Jahren TESE n (%) 4 (25) 29 (21,82) 15 (20) 6 (16,67) Sedimentation n (%) 42 (20,24) 110 (17,24) 90 (14,63) 12 (12,5) Tab. XII: Implantationsrate (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum (n=337). Die Implantationsrate wird als prozentualer Anteil der implantierten (intrauterin oder extrauterin) Embryonalanlagen in Relation zu allen transferierten Embryonen definiert. Bei den Patientinnen aus der Gruppe mit ICSI mit TESE-Spermien lag die Implantationsrate auf identischem, statistisch nicht signifikant höherem Niveau als in der Vergleichsgruppe mit Ejakulat-Spermien 18,57% und 18,52%. Die Implantationswerte lagen in der 2. Altersklasse bei 25% im TESE-Kollektiv und bei 20,24% im Kollektiv der Frauen, die mit ICSI und Ejakulat-Spermien behandelt wurden (p > 0,862). In der 3. Altersklasse betrugen die Schwangerschaftsraten 21,82% und 17,24% (p > 0,510). In der 4. Altersklasse 20 % und entsprechend 14,63% (p > 0,599). In der 5. Altersklasse waren die Werte im Kollektiv mit TESE- Spermien 16,67% und im Kollektiv mit Spermien aus Sedimentation 12,5% (p > 0,831). Damit fand sich kein signifikanter Unterschied in beiden Kollektiven. 47

48 3.4 Schwangerschaftsrate Die Schwangerschaftsrate berechnet sich als prozentualer Anteil der eingetretenen Schwangerschaften in Relation zu den durchgeführten Behandlungszyklen oder zum anderen zu den durchgeführten Embryotransferen. Abbildung 15 zeigt die Schwangerschaftsraten pro Behandlungszyklus in vier Altersklassen. Die Schwangerschaftsrate pro Behandlungszyklus im TESE Kollektiv war (13) 21,67%. Im Kollektiv der Frauen, die mit Ejakulat-Spematozoen behandelt wurden, war die Schwangerschaftsrate (78) 28,16% (p > 0,34). 40 n=1 n=14 (p > 0,05) n=7 n=41 (p > 0,05) n=4 n=21 (p > 0,05) n=1 n=2 (p > 0,05) Mittelwert (%) Jahre Altersklasse Jahre Altersklasse Jahre Altersklasse Jahre Altersklasse 5 TESE Sedimentation Abb. 15: Schwangerschaftsrate pro Behandlungszyklus (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat- Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum (n=337). 48

49 Tabelle XIII zeigt die Schwangerschaftsraten pro Behandlungszyklus in vier Altersklassen. Altersklasse Altersklasse in Jahren TESE n (%) 1 (20) 7 (22,58) 4 (25) 1 (12,5) Sedimentation n (%) 14 (31,82) 41 (33,61) 21 (21,43) 2 (15,38) Tab. XIII: Schwangerschaftsrate pro Behandlungszyklus (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat- Spermien -Kollektiv (p > 0,05), Zeitraum (n=337). Die Schwangerschaftsrate pro Behandlungszyklus war in der 2. Altersklasse 20% im TESE-Kollektiv und 31,82% im Kollektiv der Frauen, die mit ICSI und Ejakulat Spermien behandelt wurden (p > 0,05). In der 3. Altersklasse betrugen die Schwangerschaftsraten 22,58% und 33,61% (p > 0,28). In der 4. Altersklasse 25% und entsprechend 21,43% (p > 0,75). In der 5. Altersklasse 12,5% und 15,38% (p > 0,05). In der Altersklasse 2 und 3 war prozentual die Schwangerschaftsrate im Ejakulat-Spermien-Kollektiv höher als im TESE-Kollektiv, es fand sich trotzdem kein signifikanter Unterschied. In anderen Altersklassen war die Differenz auch nicht statistisch signifikant. 49

50 Wie in Abbildung 16 dargestellt wird, gab es bei der Berechnung der Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer auch keinen signifikanten Unterschied in allen Altersklassen beider Kollektive. Die Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer betrug (13) 24,07% für TESE- und (78) 30,71% für Ejakulat-Spermien (p > 0,32). Mittelwert (%) n=1 n=14 (p > 0,05) 25-29Jahre Altersklasse 2 n=7 n=41 (p > 0,05) 30-34Jahre Altersklasse 3 n=4 n=21 (p > 0,05) 35-39Jahre Altersklasse 4 n=1 n=2 (p > 0,05) 40-42Jahre Altersklasse 5 TESE Sedimentation Abb. 16: Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat- Spermien -Kollektiv, (p > 0,05) im Zeitraum (n=337). 50

51 Wie in der Tabelle XIV dargestellt wird, gab es bei der Berechnung der Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer auch kein signifikanter Unterschied in allen Altersklassen beider Kollektive. Die Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer betrug 13 (24,07%) für TESE- und 78 (30,71%) für Ejakulat-Spermien (p > 0,32). Altersklasse Altersklasse in Jahren TESE n (%) 1 (25) 7 (24,14) 4 (26,67) 1 (16,67) Sedimentation n (%) 14 (33,33) 41 (37,27) 21 (23,33) 2 (16,67) Tab. XIV: Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat- Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum (n=337). In 4 Altersklassen waren die Schwangerschaftsraten folgendermaßen verteilt: in der 2. Altersklasse 25% im TESE-Kollektiv und 33,33% im Kollektiv der Frauen, die mit ICSI und Ejakulat Spermien behandelt wurden (p > 0,05) In der 3. Altersklasse waren die Schwangerschaftsraten 24,14% und 37,27% (p > 0,05). In der 4. Altersklasse 26,67% und entsprechend 23,33% (p > 0,05). In der 5. Altersklasse 16,67% und 16,67% (p > 0,05). 51

52 3.5 Geburtenrate Die Geburtenrate zeigt definitiv den Behandlungserfolg. In den Berechnungen zu Geburten- und Abortraten wurden keine biochemischen Schwangerschaften berücksichtigt. Definitionsgemäß wurde die Geburtenrate als prozentualer Anteil der Schwangerschaften, die mit der Geburt eines oder mehrerer Kinder endete, in Relation zu den erfolgten Behandlungszyklen (Baby-take-home-rate) und den durchgeführten Embryotransferen gesetzt. Abbildung 17 zeigt die Geburtenraten in Relation zu den erfolgten Behandlungszyklen aller Altersklassen. Die Geburtenraten pro Behandlungszyklus im TESE-Kollektiv war (11) 18,33%, im Ejakulat-Spermien -Kollektiv (58) 20,93% (p > 0,72). Mittelwert (%) n=1 n=13 (p > 0,05) n=6 n= 32 (p > 0,05) n=4 n=11 (p > 0,05) n=2 (p > 0,05) 25-29Jahre Altersklasse Jahre Altersklasse Jahre Altersklasse Ja Alterskla Abb. 17: Geburtenrate pro Behandlungszyklus (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien - Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum (n=337). 52

53 Tabelle XV zeigt die Geburtenraten in Relation zu den erfolgten Behandlungszyklen aller Altersklassen. Altersklasse Altersklasse in Jahren TESE n (%) 1 (20) 6 (19,35) 4 (25) 0 Sedimentation n (%) 13 (29,55) 32 (26,23) 11 (11,22) 2 (15,38) Tab. XV: Geburtenrate pro Behandlungszyklus (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien - Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum (n=337). In der 2. Altersklasse unterscheiden sich die Geburtenraten pro Behandlungszyklus nur gering und liegen im TESE-Kollektiv bei 1 (20%) und im Ejakulat-Spermien - Kollektiv bei 13 (29,55%) (p > 0,05). Die Unterschiede in anderen Altenklassen sind auch nicht signifikant. In der Altersklasse 3 waren die Werte 6 (19,35%) und 32 (26,23%), (p > 0,49), in der 4. Altersklasse 4 (25%) und 11 (11,22) (p > 0,28). In der Altersklasse 5 war der Wert im Kollektiv Frauen mit Ejakulat-Spermien 2 (15,38%) und im Kollektiv mit TESE gab es keine Geburten. Damit fand sich in der Altersklasse 5 statistisch kein signifikanter Unterschied zu Gunsten des Ejakulat-Spermien - Kollektives. Bei den Frauen aus der ICSI-Gruppe mit TESE-Spermien lag die Geburtenrate pro Embryotransfer auf identischem, statistisch nicht signifikant höherem Niveau als in der Vergleichsgruppe mit Ejakulat-Spermien. 53

54 Die Geburtenraten pro Embryotransfer für TESE-Kollektiv waren (11) 20,37%, für Ejakulat-Spermien -Kollektiv (58) 22,83% (p > 0,05). Abbildung 18 stellt die Geburtenraten in Relation zu den durchgeführten Embryotransferen aller Altersklassen dar. 30 n=1 n=13 (p > 0,05) n=6 n=32 (p > 0,05) n=4 n=11 (p > 0,05) n=2 (p > 0,05) Mittelwert (%) TESE Sedimentation 25-29Jahre Altersklasse Jahre Altersklasse Jahre Altersklasse Jahre Altersklasse 5 Abb. 18: Geburtenrate pro Embryotransfer (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien - Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum (n=337). 54

55 Tabelle XVI stellt die Geburtenraten in Relation zu den durchgeführten Embryotransferen aller Altersklassen dar. Altersklasse Altersklasse in Jahren TESE n (%) 1 (25) 6 (20,69) 4 (26,67) 0 Sedimentation n (%) 13 (30,95) 29 (29,09) 11 (12,22) 2 (16,67%) Tab. XVI: Geburtenrate pro Embryotransfer (%), Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien - Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum (n=337). Die Werte lagen in der 2. Altersklasse bei (1) 25% im TESE-Kollektiv und bei (13) 30,95% im Kollektiv der Frauen, die mit ICSI und Ejakulat-Spermien behandelt wurden (p > 0,05). In der 3. Altersklasse betrugen die Geburtenraten (6) 20,69% und (32) 29,09% (p > 0,05). In der 4. Altersklasse (4) 26,67% und entsprechend (11) 12,22% (p > 0,05). In der 5. Altersklasse gab es im Kollektiv mit TESE-Spermien keine Geburten. Im Vergleichskollektiv war der Mittelwert (2) 16,67%. Damit fand sich ebenso in der Altersklasse 5 statistisch kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Kollektiven. 55

56 3.6 Anzahl der Kinder Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes nahm das Durchschnittsalter bei der ersten Geburt vor allem in Westdeutschland (ohne Berlin) zu. In letzter Zeit stagnierte es allerdings: Bei den Frauen der Jahrgänge 1967 bis 1971 blieb das Durchschnittsalter bei der ersten Geburt bei 27 Jahren und damit genauso hoch wie bei den fünf Jahre älteren Frauen (Jahrgänge 1962 bis 1966) [Statistisches Bundesamt: Geburten in Deutschland, Pressemitteilung]. Im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien wurden insgesamt 64 Kinder geboren, davon 52 Frauen (18,77%) haben einen Einling geboren und 6 Frauen (2,17%) Zwillinge. Im Vergleichskollektiv waren das jeweils 9 Frauen (15,00%) und 2 Frauen (3,33%) (errechnet pro Behandlungszyklus) (p > 0,05). Insgesamt wurden 13 Kinder geboren. Tabelle XVII zeigt Anzahl der Einlingsgeburten ausgerechnet pro Behandlungszyklus in aller vier Altersklassen. Altersklasse Altersklasse in Jahren TESE n (%) 0 6 (19,35) 3 (18,75) 0 Sedimentation n (%) 8 (18,18) 31 (25,41) 12 (12,24) 1 (7,69) Tab. XVII: Einlingsgeburten: (%). Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum pro Behandlungszyklus (n=337). 56

57 Tabelle XVIII zeigt Anzahl der Zwillingsgeburten ausgerechnet pro Behandlungszyklus in aller vier Altersklassen dargestellt. Altersklasse Altersklasse in Jahren TESE n (%) 1 (20) 0 1 (6,25) 0 Sedimentation n (%) 1 (2,27) 3 (2,46) 2 (2,04) 0 Tab. XVIII: Zwillingsgeburten: (%) Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum pro Behandlungszyklus (n=337). Die Gruppe der 30- bis 34-jährigen Frauen wies die höchste Geburtenhäufigkeit im Ejakulat-Spermien -Kollektiv auf. 31 (25,41%) der Frauen im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien bekamen einen Einling und 3 Frauen (2,46%) Zwillinge. Im Kollektiv mit TESE Spermien waren es 6 Frauen (19,35%), Zwillingsgeburten in diesem Kollektiv fanden nicht statt (p > 0,05). Prozentuell war mehr Geburten im Kollektiv der Frauen, die mit Ejakulat-Spermien behandelt wurden, obwohl statistisch bestand keinen signifikanten Unterschied. An zweiter Stelle folgten die 35- bis 39-jährigen, zunächst das Ejakulat-Spermien - Kollektiv mit 12 Patientinnen (12,24%) (Einlingsgeburt) und 2 Frauen (2,04%) mit Zwillingsgeburten. Im TESE-Kollektiv waren drei Frauen (18,75%) mit Einlingen und eine Frau (6,25) mit Zwillingen (p > 0,05). Es fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied. 57

58 An dritter Stelle folgte Altersklasse 2 mit 8 (18,18%) (Einlingsgeburt) und 1 (2,27%) Frau mit Zwillingsgeburt für Ejakulat-Spermien -Kollektiv. Im TESE -Kollektiv waren keine Einlingsgeburten und eine (20,00%) Zwillingsgeburt (p > 0,05). Hier gab es keine Signifikanz. In der Gruppe der Frauen von 40 bis 45 Jahren gab es 1 Einlingsgeburt (7,69%) aus Ejakulat Spermien -Kollektiv, Zwillingsgeburten gab s nicht (p > 0,05). In allen Altersklassen konnte man keine statistisch signifikante (p 0,05) Unterschiede nachweisen. Tabelle XIX stellt Anzahl der Einlingsgeburten errechnet pro Embryotransfer in allen vier Altersklassen dar. Altersklasse Altersklasse in Jahren TESE n (%) 0 6 (20,69) 3 (20,00) 0 Sedimentation n (%) 8 (19,05) 31 (28,18) 12 (13,33) 1 (8,33) Tab. XIX: Einlingsgeburten: (%). Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum errechnet pro Embryotransfer (n=337). 58

59 Tabelle XX stellt Anzahl der Zwillingsgeburten errechnet pro Embryotransfer in allen vier Altersklassen dar. Altersklasse Altersklasse in Jahren TESE n (%) 1 (25) 0 1 (6,67) 0 Sedimentation n (%) 1 (2,38) 3 (2,73) 2 (2,22) 0 Tab. XX: Zwillingsgeburten: (%) Vergleich TESE - mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (p > 0,05), im Zeitraum errechnet pro Embryotransfer (n=337). Im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien haben insgesamt 52 Frauen (20,47%) einen Einling geboren und 6 Frauen (2,36%) Zwillinge. Im Vergleichskollektiv waren es jeweils 9 Frauen (16,67%) und 2 Frauen (3,70%) (errechnet pro Embrytransfer) (p > 0,05). Die meisten Geburten pro Embryotransfer waren in der Gruppe der 30- bis 34- jährigen Frauen im Ejakulat-Spermien -Kollektiv. 31 (28,18%) der Frauen in diesem Kollektiv bekamen einen Einling und 3 Frauen (2,22%) Zwillinge. Im Kollektiv mit TESE Spermien in dieser Altersklasse waren es 6 Frauen (20,69%), die einen Einling geboren haben, Zwillingsgeburten gab es nicht (p > 0,05). Prozentuell wurden mehr Geburten im Kollektiv der Frauen mit Ejakulat-Spermien erfasst, obwohl statistisch kein signifikanter Unterschied bestand. Zweithöchste Geburtenrate fand sich in der Altersklasse die 35- bis 39-jährigen, im Ejakulat-Spermien -Kollektiv hatten 12 Patientinnen (13,33%) (Einlingsgeburt) und 2 59

60 Patientinnen (2,22%) Zwillingsgeburt. Im TESE-Kollektiv waren drei Frauen (20,00%) mit Einling und eine Frau (6,67) mit Zwillinge (p > 0,05). Es fand sich damit kein statistisch signifikanter Unterschied. Dritthöchste Geburtenrate war in der Altersklasse 2 mit 8 (19,05%) (Einlingsgeburt) und 1 (2,38%) mit Zwillingsgeburt für Ejakulat-Spermien -Kollektiv. Im TESE - Kollektiv waren keine Einlingsgeburten und eine (25,00%) Zwillingsgeburt (p > 0,05). In dieser Altersklasse konnte keine Signifikanz bestätigt werden. In der 5. Altersklasse hatte Einlingsgeburten nur 1 (8,33%) mit Ejakulat Spermien befruchtete Frau, Zwillingsgeburten gab s nicht (p > 0,05). 60

61 3.7 Abortrate Die Abortrate wird als prozentualer Anteil der Schwangerschaften mit abortivem Ausgang definiert. Diese belief sich im TESE -Kollektiv auf 1 (7,69%) von insgesamt 13 Schwangerschaften, im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien auf 13 (16,67%) von insgesamt 78 Schwangerschaften. Es wurde damit auch kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Vergleichskollektiven festgestellt. 61

62 4. Diskussion Die Maßnahmen der extrakorporalen Befruchtung waren zunächst auf die Behandlung der weiblich, überwiegend organisch bedingten Unfruchtbarkeit (Tubenschaden) ausgerichtet. Bis zur Einführung der In-Vitro-Fertilisation (IVF) mittels intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) 1992 waren die Erfolge in der Behandlung der männlichen Fertilität mit Hilfe extrakorporaler Maßnahmen gering [Palermo GD et al., 1992]. Heutzutage spielen Einschränkungen der männlichen Fertilität als Indikation zur Durchführung einer extrakorporalen Befruchtung eine bestimmende Rolle. Durch die Einführung der intracytoplasmatischen Spermieninjektion sind dabei auch schwerste Formen männlicher Fertilitätseinschränkungen zu überwinden. Zu den schwersten Formen männlicher Fertilitätseinschränkungen gehört die Kryptozoospermie, bei der im Nativejakulat zunächst keine Spermienn gesehen werden. Erst nach Zentrifugation bzw. Sedimentation sind vereinzelt Spermien im Sediment aufzufinden. Zu den klassischen Behandlungskonzepten der modernen Reproduktionsmedizin gehört in solchen Fällen auch die operative Gewinnung von Spermien direkt aus dem Hoden (TESE), wo nach Inseln einer Restspermatogenese gesucht wird [Parikh FR et al., 1996, Lunglmayr G et al., 1996, Feige A et al., 1996, Ubaldi F et al., 1996, Rosenlund B et al., 1997]. Gründ für dieses Vorgehen sind neben der diagnostischen Natur mit der Anlage eines Fertilitätsdepots vor allem die spekulativ bessere Qualität testikulärer Spermien, die nicht durch eine Nebenhodenpassage länger als unbedingt nötig einem zytotoxischen Milieu ausgesetzt werden, was ihre Fertilisationskapazität weiter herabsetzt. Gerade bei hochgradig eingeschränkten Spermiogrammen gelten die wenigen Spermien zudem als besonders empfindlich gegenüber freien Sauerstoffradikalen (ROS). Systematisch wurde das allerdings nie untersucht. Obwohl das Verfahren der intracytoplasmatischen Spermieninjektion inzwischen seit über 20 Jahren angewendet wird und weltweit knapp 1 Million Kinder nach IVF/ICSI geboren wurden, gibt es nur wenig wissenschaftliche Arbeiten, die sich speziell mit der IVF/ICSI-Therapie bei Kryptozoospermie und dabei der Herkunft der Spermien befassen. 62

63 Auch die Daten des Deutschen IVF-Registers, einer der weltweit führenden Datensammlungen zur assistierten Reproduktion, geben keine befriedigende Auskunft [ Insbesondere bleibt die Frage unbeantwortet, ob die Therapieergebnisse einer IVF/ICSI-Behandlung unter Verwendung ejakulierter Spermien gegenüber einer Therapie mit testikulären Spermien bessere Behandlungsergebnisse gibt. Für die betroffenen Patientenpaare ist es von außerordentlicher Bedeutung, da die testikuläre Spermienextraktion (TESE) mit einem entsprechenden operativen Eingriff für den Mann verbunden ist und die logistische Feinabstimmung der vorbereitenden Maßnahmen bei der Frau mit dem Eingriff beim Mann die durchführenden Zentren vor große Herausforderungen stellt. Außerdem entstehen erhebliche zusätzliche Kosten. In dieser Dissertation haben wir deshalb retrospektiv die Behandlungsdaten in einer retrospektiven Fallgruppenanalyse des Zentrums für Reproduktionsmedizin in Grevenbroich (green-ivf) zwischen Zyklen mit ejakulierten bzw. testikulären Spermien durchgeführt. Aus dem großen Datenbestand von green-ivf wurden aus annähernd Zyklen im Rahmen der extrakorporalen Therapie jene IVF/ICSI-Zyklen herausgesucht, bei denen nach den einzeitigen, simultanen Therapiekonzept frische Spermien testikulären Ursprungs für die intracytoplasmatische Spermieninjektion verwendet wurden. Für die zweite Fallgruppe wurden jene IVF/ICSI-Zyklen herausgesucht, bei denen ejakulierte Spermien aus dem Sediment genommen wurden. Alle IVF/ICSI-Therapien wurden in der Vorbereitung und Durchführung gemäß den Richtlinien der Bundesärztekammer bzw. den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen durchgeführt. In beiden genannten Gruppen wurden die Fertilisations-, Implantations-, Schwangerschafts-, Geburten- und Abortraten statistisch verglichen. 63

64 Zahlreiche Studien haben inzwischen gezeigt, dass die Behandlungsergebnisse bei extremer Einschränkung der männlichen Fertilität (Krytozoospermie, inkomplette Azoospermie) schlechter sind als bei leicht- oder mittelgradig eingeschränkter männlicher Fertilität. Das zeigen auch die Daten des Deutschen IVF-Registers. Generell ist es problematisch, Therapieergebnisse in der Reproduktionsmedizin bezogen auf Therapiemodalitäten und andere Variablen zu vergleichen, da der Erfolg von vielen Faktoren abhängig ist. Zu den wesentlichen Faktoren, die neben der Spermienherkunft die Therapieergebnisse beeinflussen, zählen die Dauer des unerfüllten Kinderwunsches, das Alter der Frau, die Art der ovariellen Stimulationsbehandlung, unterschiedliche Labortechniken und natürlich auch die Erfahrung des behandelnden Zentrums. Aus diesem Grund haben wir uns bewusst für eine Einzelzentrumsanalyse entschieden, da hier eine einheitliche Therapiestrategie und konstante Therapiebedingungen (Labor, Stimulation, Erfahrung) vorliegen. Die Therapieergebnisse von green-ivf allgemein wurden jüngst publiziert. In dieser Arbeit wurden die Resultate von 60 Behandlungszyklen unter Verwendung operativ gewonnener testikulärer, frischer Spermatozoen mit denen von 277 ICSI- Zyklen mit aus dem Ejakulat gewonnenen Spermien untersucht. Alle Behandlungszyklen wurden im Zeitraum von 1999 bis 2008 durchgeführt. Die Patientenpaare wurden in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau in entsprechende Subkollektive eingeteilt: < 25 Jahre: Altersklasse Jahre: Altersklasse Jahre: Altersklasse Jahre: Altersklasse 4 > 40 Jahre: Altersklasse 5. Frauen unter 25 Jahren wurden schließlich nicht in die statistische Analyse mit einbezogen, da die Zahl für einen Vergleich zu klein war. Das maximale Patientenalter betrug 42 Jahre. 64

65 Es ist unumstritten, dass das Alter einen deutlichen Einfluss auf die Fruchtbarkeit der Frau hat. Allerdings konnte bisher nicht eindeutig geklärt werden, ob das Alter des Mannes von statistisch signifikanter Bedeutung ist. In einer aktuellen Studie aus Spanien wurde die Beziehung zwischen dem Alter des Mannes und den Erfolgsraten bei Kinderwunschbehandlungen untersucht. Es wurden die Ergebnisse von 2204 Inseminationsbehandlungen, 1286 IVF-Zyklen und 1412 IVF-Zyklen mit Eizellen einer Spenderin (Eizellspende) untersucht und miteinander verglichen. Es konnte gezeigt werden, dass bei den drei genannten Behandlungsmethoden die Erfolgsrate keinem signifikanten Einfluss durch das männliche Alter unterliegt [Bellver J, Garrido N,et al., 2008]. Allerdings kommen die anderen Arbeitsgruppen zu anderen Ergebnissen. Slama analysierte Schwangerschaftsverläufe bei über 5000 Frauen und stellte eine Risikoerhöhung von 30% für eine Fehlgeburt fest, wenn der Mann älter als 35 Jahre alt war [Slama R, Bouyer J et al., 2005]. In unserer Arbeit wurde das Alter der behandelten Männer nicht immer (im Laufe der Jahre) verlässlich erfasst. Angesichts der unterschiedlichen Literaturangaben über den Einfluss des männlichen Alters auf die Therapieerfolge in der modernen Reproduktionsmedizin haben wir auf Nachtragen dieser fehlenden Information in unserer Arbeit verzichtet. 65

66 Bei den Patienten im TESE-Kollektiv waren die häufigsten andrologischen Indikationen zur assistierten Reproduktion mit 26,32 % eine vorausgegangene Vasektomie und erfolglose Refertilisierung (teilweise auch spätere Hodenatrophie), in 21,05 % Zustand nach Orchidopexie, in 12,28 % der Fälle ideopathische Pathogenesestörung, in 5,26 % ein hypogonadotroper Hypogonadismus, in 3,51 % ein testikulärer Schaden in Folge einer ausgeprägten Varicozele, in 1,75 % der Fälle eine obstruktive Verschlussazoospermie (meist entzündliche Ursache). Die für die Mikroinjektion der M2-Oozyten eingesetzten Spermatozoen waren in allen Fällen motil. Im Ejakulatkollektiv zeigte sich ein vergleichbares Diagnosespektrum. In 2,3 % der Fälle war hier die hochgradige Einschränkung der männlichen Fertilität ein Begleitsymptom einer malignen, testikulären Neoplasie. Bereits oben haben wir dargelegt, welche methodischen Schwierigkeiten der Vergleich von Therapiemodalitäten in der Reproduktionsmedizin hinsichtlich der Erfolgsraten ist. Aufgrund des heterogenen Patientenkollektivs mussten zur Beantwortung der Frage diese Arbeit individuell die Fallgruppen zusammengestellt werden. Dies erfolgte mittels individueller Aufarbeitung der Patientenakten und der elektronisch erfassten Behandlungsdaten aus dem IVF-Verwaltungsprogramm Rec- Date. Als Grundlagen der Untersuchung dienten die Daten von insgesamt 337 Patientenpaaren, bei denen wegen einer andrologisch bedingten Subfertilität im Zeitraum von 1999 bis 2008 eine ICSI durchgeführt wurde. Verglichen wurden die Resultate von 60 ICSI-Behandlungszyklen unter Verwendung operativ gewonnener testikulärer Spermatozoen (TESE) mit denen von 277 konventionellen ICSI-Zyklen von 192 Paaren, bei denen die Spermatozoen in Konzentration von weniger als 1 Mio. Spermien/ml dem Ejakulat des männlichen Partners entstammten. In den Behandlungszyklen dieser Arbeit wurden nur motile, morphologisch unauffällige Spermien für die Mikroinjektion ausgesucht. Abhängig vom Ursprung der Spermien wurden die Befruchtungs-, Implantations-, Schwangerschafts-, Geburten- und Abortraten, sowie die Anzahl der geborenen Kinder bei ICSI statistisch analysiert. 66

67 Paare mit zusätzlich fertilitätsrelevanten Begleiterkrankungen der Frauen wurden nicht in die Analyse aufgenommen. Diese manuelle Homogenisierung der Patientenkollektive stellt natürlich einen entsprechenden Bias dar. Auch führt eine solche Homogenisierung zu einer drastischen Verkleinerung der Kollektivgröße was natürlich Auswirkungen auf die Signifikanzberechnungen hat. Diese Umstände wurden bei der Auswahl geeigneter statistischer Verfahren berücksichtigt. Die statistische Bearbeitung der Untersuchungsergebnisse, sowie alle Grafiken und Diagramme wurden mit dem Microsoft Office Excel 2000 durchgeführt. Zur Überprüfung der Ergebnisse wurde SAS Version 9.2. (SAS Inc. Sitz in Cary USA) Verwendet. Beim Vergleich der qualitativen Daten wurde der p-wert unter Verwendung des exakten Fisher-Tests angegeben. Beim Vergleich der quantitativen Daten wurde der p-wert für den Zweistichproben t- Test für nicht unbedingt gleiche Varianzen genommen. Es wurde die Irrtumswahrscheinlichkeit α von 5% (p< 0.05%) als signifikant und von 1% (p<0,01) als hochsignifikant angegeben. Aufgrund dieser methodischen Besonderheiten ist natürlich ein Vergleich der Ergebnisse dieser Arbeit mit denen der wissenschaftlichen Literatur nur mit Vorbehalten möglich. Zahlreiche Studien haben demonstriert, dass sowohl die Fertilisationsraten, als auch die Schwangerschaftsraten signifikant bessere Ergebnisse mit TESE-Spermien erzielen [Würfel W et al. 1999; Silber S et al. 2000]. Viele Faktoren haben Einfluss auf den Erfolg (Schwangershaft) im Rahmen der assistierten Reproduktion. Zu diesen Faktoren gehören das Alter der Patientin, das Embryo-Grading, die Zahl der gewonnen Eizellen, die Eizellqualität, die Blastomerenzahl, die hormonelle Vorbehandlung, die Behandlungsmethode, die Zahl der übertragenen Embryonen sowie Herkunft der Spermien. 67

68 Vergleicht man die Fertilisationsraten dieser Arbeit mit 47,68% im TESE-Kollektiv und 46,83% im Ejakulat-Spermien -Kollektiv, sind diese mit Angaben Literatur übereinstimmend. In Untersuchungen von Schlegel zeigte sich eine Fertilisationsrate von 61% mit aus TESE für ICSI gewonnenen Spermien. Allerdings ist anzumerken, dass Patientenpaare dieser Arbeit, die mit TESE-Spermien behandelt wurden, nur teilweise mit dem Patientenkollektiv in der Untersuchung von Schlegel verglichen werden können. Das Patientenkollektiv in der Untersuchung von Schlegel umfasste 81 Behandlungszyklen, davon 47 (58%) Zyklen mit Spermien aus TESE. In dieser Arbeit wurden im Kollektiv mit TESE-Spermien 60 Behandlungszyklen durchgeführt. Ein Embryotransfer erfolgte in der Untersuchung von Schlegel in allen 47 Behandlungszyklen. In dieser Arbeit erfolgte ein Embryotransfer in 60 Behandlungszyklen. Das Durchschnittsalter der Frauen in Untersuchung von Schlegel lag bei 34,2 Jahre. In dieser Arbeit 34,3 Jahre. Schlegel hat nur die Patienten mit nicht obstruktiver Azoospermie in seine Untersuchung aufgenommen. Das Kollektiv mit TESE-Spermien in dieser Arbeit umfasste sowohl Patienten mit nicht obstruktiver, als auch Patienten mit obstruktiver Azoospermie. Die Motilität der Spermien wurde von Schlegel nicht berücksichtigt [Schlegel et al., 1997]. In dieser Arbeit waren alle Spermien motil. Die Fertilisationsraten in anderen Veröffentlichungen bewegen sich zwischen 49,1% und 76,8% [Nagy Z et al., 1995, Obruca A et al., 1994, Rajczy K 1994, van Steirteghem AC et al., 1994]. Nagy untersuchte unter anderem 965 ICSI-Zyklen mit Ejakulat-Spermien und 17 Zyklen mit testikulären Spermien. Die Durchschnittswerte der Gesamtzahl der Spermien waren im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien 17,85 Mio. Spermien/ml und 0,54 Mio. Spermien/ml im Kollektiv mit testikulären Spermien. Im Kollektiv mit testikulären Spermien waren nur immotile Spermien, Morphologie der Spermien wurde nicht bestimmt. Fertilisationsrate im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien der Untersuchung von Nagy betrug 70% und im Kollektiv mit testikulären Spermien deutlich niedriger (48%) [Nagy Z et al., 1995]. 68

69 Der Unterschied der Fertilisationsrate im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien dieser Arbeit ist durch extrem geringere Gesamtzahlen der Spermien im Ejakulat ( 1 Mio. Spermien/ml) zu erklären. Bezüglich der Fertilisationsrate unterscheiden sich die beide Kollektive dieser Arbeit nicht (47,58% für ICSI mit Ejakulat Spermien und 46,83% im TESE-Kollektiv). Gesamtzahl der Spermien war in beiden Kollektiven etwa gleich. Eine Implantationsrate von 18,52% im TESE-Kollektiv und 18,57% im Ejakulat- Spermien -Kollektiv dieser Arbeit lässt sich mit Daten einer Studie, die kürzlich in Fertility Sterility veröffentlicht wurde, vergleichen. Dort berichtet Rosen über Implantationraten in ICSI-Zyklen bis 17,8%. Die Angaben zum Ursprung der Spermien in seiner Untersuchung fanden sich nicht [Rosen MP et al., 2009]. Die im Deutschen IVF-Register (DIR) wiedergegebenen Schwangerschaftsraten bei durchgeführten ICSI-Zyklen mit Ejakulat-Spermien (Patientenkollektiv mit leicht-, mittel- und hochgradig eingeschränkten Spermiogrammen) liegen bei 26,75% pro Behandlungszyklus und 28,86% pro Embryotransfer. In 1896 ICSI-Zyklen mit TESE-Spermien ist im DIR die Schwangerschaftsrate mit 22,53% pro Behandlungszyklus und 25,69% pro Embryotransfer angegeben [ Die Schwangerschaftsraten der Untersuchungen im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien ( 1 Mio/ml) liegen bei 28,16% pro Behandlungszyklus und 30,71% pro Embryotransfer und die Schwangerschaftsraten im TESE-Kollektiv liegen bei 21,67% pro Behandlungszyklus und 24,07% pro Embryotransfer. Trotz des speziellen Kollektives sind die Schwangerschaftsraten pro Behandlungszyklus und pro Embryotransfer höher im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien und gleich im TESE- Kollektiv, als das DIR Schwangerschaftsraten für die gesamten ICSI-Zyklen angibt. Bei assistierter Reproduktion, genau wie nach spontaner Konzeption, liegen die Geburtenraten niedriger als die Schwangerschaftsraten. 69

70 Ergebnisse einer der neusten andrologischen Studien präsentieren Geburtenrate von bis zu 35% pro Behandlungszyklus mit epididymalen und testikulären Spermatozoen bei obstruktiver Azoospermie. Allerdings berücksichtigt Schwarzer in der Arbeit den gynäkologischen Status der Patientinnen nicht [Schwarzer JU et al., 2009]. Laut Angaben des DIR s beträgt die Geburtenrate pro Embryotransfer bei Patientinnen nach ICSI mit 2 transferierten Embryonen und mindestens 2 befruchteten Eizellen im Überschuss 25,83% [ Es handelt sich somit um eine Geburtenrate ohne nähere Angabe über den Ursprung der Spermien und die Millionenzahl der Spermien pro ml, sowie um das Alter, somatische und gynäkologische Anamnese in der Untersuchung eingeschlossener Patient(in)en. In dieser Arbeit ist die durchschnittliche Geburtenrate pro Behandlungszyklus im TESE-Kollektiv 18,33% und im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien 20,94%. Die Geburtenraten pro Behandlungszyklus in unseren Kollektiven sind also im Vergleich dazu niedriger. Ein Grund dafür ist, dass im Deutschen IVF-Register sich die angegebenen Daten auf ein Sonderkollektiv von Behandlungszyklen beziehen, bei dem von Seiten der behandelten Patienten besonders günstige Voraussetzungen vorliegen. Insbesondere sind Patientinnen eingeschlossen, die eine normale ovarielle Funktionsreserve haben und bei denen keine weiteren gynäkologischen Erkrankungen vorliegen, bei denen eine mögliche Einschränkung der Eizellqualität nachgesagt wird (Endometriose, chronische Adnexitis, Adhäsionen im kleinen Becken, Uterus myomatosus, genitale Fehlbildungen). Obwohl prozentual die Werte höher im Ejakulat-Spermien -Kollektiv waren, fand sich statistisch kein signifikanter Unterschied in beiden Kollektiven. Die entsprechende durchschnittliche Geburtenrate pro Embryotransfer für das TESE- Kollektiv in dieser Arbeit liegt bei 20,4%, für das Ejakulat-Spermien -Kollektiv bei 22,8%. Es besteht hier kein signifikanter Unterschied in den TESE / Ejakulatspermien Kollektiven bezüglich der Geburtenrate pro Embryotransfer. 70

71 Die Baby-Take-Home-Rate wird als Anzahl der Geburten pro Anzahl der durchgeführten Behandlungen in Prozent definiert. Die Baby-Take-Home-Rate in Deutschland nach der ICSI beträgt schätzungsweise 18-39% pro Frau. Die unterschiedlichen Angaben im Jahrbuch des Deutschen IVF-Registers sind auf die dort nicht immer vollständige Dokumentation zurückzuführen, da zur Drucklegung nicht alle Geburten gemeldet waren. Deswegen können diese Daten mit unseren eigenen, ca 18% im TESE-Kollektiv und 21% im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien, nur unter Vorbehalt verglichen werden. Prozentuell ist die Baby-Take-Home-Rate im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien höher als im TESE-Kollektiv, obwohl statistisch sich kein signifikanter Unterschied zeigt. Entsprechend den Daten des Deutschen IVF-Registers für 2008 wurden von 120 Arbeitsgruppen Behandlungszyklen, Follikelpunktionen im Rahmen der IVF (11048), der ICSI (33591) gemeldet. Einlingsgeburten fanden sich nach ICSI in 78,25% der Fälle. Zwillingsgeburten in 20,87% der Fälle [ In dieser Arbeit wurden im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien wurden insgesamt 64 Kinder geboren. Davon waren 52 Einlinge (81,25%) und 12 Zwillinge (18,75%). Im Vergleichskollektiv (TESE) wurden insgesamt 13 Kinder geboren. Davon 9 Einlinge (69,23%) und 4 Zwillinge (30,77%). Obwohl im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien die prozentualen Zahlen der geborenen Kinder höher sind, fand sich trotzdem statistisch kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Kollektiven. Entsprechend der Angaben des Deutschen IVF-Registers für 2008 betrug die Abortrate nach ICSI Behandlungen 18,71% [ Die Abortrate belief sich im TESE -Kollektiv auf 1,67% pro Behandlungszyklus (60) und auf 1,85% pro Embryotransfer (54), im Kollektiv mit Ejakulat-Spermien auf 4,69% pro Zyklus (277) und auf 5,12% pro Embryotrasnfer (254). Ob Spermien aus Ejakulat oder aus TESE bessere oder erfolgreichere Ergebnisse erzielen, wird in verschiedenen Studien [Antinori S et al., 1995; Bernardini L et al., 2000; Evirgen O et al., 2003] kontrovers diskutiert. 71

72 In der Untersuchung von Verza und Esteves wurden die Fertilisationsraten nach ICSI mit Ejakulat-Spermien (220 Zyklen) und Spermien nach TESE oder PESA (93 Zyklen) in Abhängigkeit von der Spermienqualität verglichen. Das Kollektiv mit Ejakulat-Spermien wurde in vier Untergruppen nach den Ergebnissen des Spermiogramms unterteilt: 1. Spermien mit einzigem Defekt (z. B. Asthenospermie, 41 Zyklen). 2. Spermien mit Doppel-Defekt (Kombination mit zwei einzelnen Mängeln, 45 Zyklen). 3. Triple-Defekt (OAT-Syndrom, 48 Zyklen). 4. Kontrolle (keine Spermiendefekten, 86 Zyklen). Das Kollektiv nach ICSI mit testikularen oder epididymalen Spermien wurde auch nach der Art der Azoospermie unterteilt: 1. Obstruktive Azoospermie (39 Zyklen). 2. Nicht obstruktive Azoospermie (54 Zyklen). Verza und Esteves weisen auf deutlich niedrigere Fertilisationsrate nach ICSI mit Ejakulat-Spermien der Patienten mit Oligoasthenoteratospermie (Triple-Defekt) und nach ICSI mit Spermien nach TESE (63,4% und 52,2%) im Vergleich zu den anderen Gruppen (73%) hin. Angaben zur Spermienkonzentration fanden sich nicht. Die Fertilisations-, Implantations-, Schwangerschafts- und Abortraten zeigten keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen dem Kollektiv nach ICSI mit Ejakulat- Spermien und dem Kollektiv mit testikularen oder epididymalen Spermien von den Patienten mit obstruktiver Azoospermie (siehe Abb. 15). Die Fertilisations-, Schwangerschaftsrate waren signifikant niedriger in der Gruppe der Patienten mit nicht obstruktiver Azoospermie. Die Autoren erklären deutlich niedrigere Fertilisations-. Schwangerschaftsraten primär durch schlechtere Spermienqualität der Patienten mit OAT-Syndrom und NOA und nicht durch die Herkunft der Spermien. 72

73 Abbildung 19 zeigt Fertilisations-, Implantations-, Schwangerschafts- und Abortraten der Untersuchung von [Verza Jr S, Esteves SC et al., 2008]. Abb. 19: Fertilisations-, Implantations, Schwangerschafts-, Abortraten, Vergleich TESE und PESA - mit Ejakulat-Spermien -Kollektiv (Verza Jr S, Esteves SC et al., 2008) (mit freundlicher Genehmigung Dr. S. C. Esteves, 2010, Androfert - Center for Male Reproduction, Brazil) In unserer Untersuchung unterschieden sich die Schwangerschaftsraten pro Behandlungszyklus mit Embryotransfer zwischen der TESE und der Sedimentationsgruppe nicht signifikant, auch wenn ein scheinbarer Trend zu Gunsten der Sedimentation vorzuliegen scheint. Dasselbe gilt auch für die Schwangerschaftsrate pro begonnenem Behandlungszyklus. Daraus kann geschlossen werden, in beide Gruppen, dass Risiko eines Behandlungsabbruches aufgrund ausbleibender Fertilisationen (vollständiges Befruchtungsversagen) gleich groß ist. 73