Bulletin. Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge. Februar Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung

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1 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Februar 2014 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 Telefon Braunschweig Telefax

2 Inhaltsverzeichnis Seite Allgemeine Hinweise... 3 Aufbau des Dokumentes... 4 Begriffsbestimmungen... 5 Unfall... 5 Schwere Störung... 6 Tödliche Verletzung... 6 Schwere Verletzung... 6 Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Februar Teil 2 : Zwischenberichte Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte

3 Allgemeine Hinweise Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Personenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) gemäß 5 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es handelt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie basieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden. Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Verpflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste. Darin enthaltene Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen. Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Abschluss der Untersuchung veröffentlicht. Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Untersuchungsberichte im Internet:

4 Aufbau des Dokumentes Das Bulletin ist in drei Abschnitte unterteilt. Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle und Schweren Störungen. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Teil 2 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung vor Ort eingeleitet wurde. Im Teil 3 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter abgerufen werden

5 Begriffsbestimmungen Unfall Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luftfahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei: 1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist - an Bord eines Luftfahrzeugs oder - durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Teile, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder - durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines Luftfahrzeugs, es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten, oder 2. das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und - dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und - die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde; es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschädigung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verkleidung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Beplankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder 3. das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist

6 Schwere Störung Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten, dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte. Tödliche Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat. Schwere Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die 1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen nach der Verletzung erfordert oder 2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern, Zehen oder der Nase) oder 3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Muskeln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder 4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder 5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent der Körperoberfläche zur Folge hat oder 6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder schädlicher Strahlung ist

7 Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Februar 2014 Flugzeuge MTOM über 5,7 t Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t Flugzeuge MTOM unter 2,0 t : Unfall ohne Verletzte mit GROB FLUGZEUGBAU - G-115 in Merredin, Australia AZ: BFU DX : Unfall ohne Verletzte mit GRUMMAN AMERICAN - AA5 TRAVELER in St. Augustin AZ: BFU CX : Unfall ohne Verletzte mit CESSNA in Schönhagen AZ: BFU 3X : Unfall ohne Verletzte mit BÜCKER FLUGZEUGBAU- B131 JUNGMANN in Ardmore, New Zealand AZ: BFU 4X : Unfall ohne Verletzte mit CESSNA CENTURION in Weiterstadt AZ: BFU CX : Unfall mit schwer Verletzten mit ROCKWELL - COMMANDER 114 in Eggenfelden AZ: BFU 3X : Unfall mit schwer Verletzten mit ROBIN - DAUPHIN (DR400/140B) in Albertville, France AZ: BFU DX Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber Hubschrauber : Unfall ohne Verletzte mit Helicopteres Guimbal / Cabri G2 in Augsburg AZ: BFU 3X : Unfall ohne Verletzte mit Helicopteres Guimbal / Cabri G2 in Langenfeld bei Solingen AZ: BFU 3X : Unfall mit tödlich Verletzten mit EUROCOPTER GERMANY - BK 117 Prerow, 3 NM N AZ: BFU 3X Segelflugzeuge und Motorsegler : Unfall ohne Verletzte mit GROB FLUGZEUGBAU - G-102 ASTIR 77 CS in Stonefield, Australia AZ: BFU DX : Unfall ohne Verletzte mit GROB FLUGZEUGBAU - G-103 TWIN ASTIR in Valbrembo, Italy AZ: BFU DX Freiballone - 7 -

8 Ereignisse chronologisch Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 11:53:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Augsburg Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU 3X Im Schwebeflug begann der Hubschrauber im Uhrzeigersinn um die Hochachse zu rotieren. Bei der anschließenden harten Landung brach der Heckausleger und der Rotor schlug durch die vertikale Finne. Luftfahrzeug: Hubschrauber 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Helicopteres Guimbal / Cabri G2 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung am Doppelsteuer Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 08:40:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Merredin, Australia Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Bei einem Alleinflug unter Aufsicht bekam das Flugzeug Bodenberührung mit dem Gelände. Für den Herstellerstaat des Luftfahrzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: GROB FLUGZEUGBAU - G-115 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung - Alleinflüge unter Aufsicht Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 09:40:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Langenfeld bei Solingen Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU 3X Im Schwebeflug drehte sich der Hubschrauber unkontrolliert um die Hochachse und kippte beim Absetzen auf den Boden um. Luftfahrzeug: Hubschrauber 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Helicopteres Guimbal / Cabri G2 Besatzung Betriebsart: Luftarbeit - Luftarbeit Gewerblich - Beobachtungsflug) Passagiere Andere

9 Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 12:32:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: St. Augustin Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU CX Nach dem Aufsetzen wurde das Luftfahrzeug von einer Windböe erfasst und angehoben. Bei dem daraufhin eingeleiteten Durchstartmanöver berührte die linke Tragfläche den Boden und wurde schwer beschädigt. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: GRUMMAN AMERICAN - AA5 TRAVELER Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 06:10:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Stonefield, Australia Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Bei der Landung wurde das Segelflugzeug schwer beschädigt. Für den Herstellerstaat des Segelflugzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Betriebsart: GROB FLUGZEUGBAU - G-102 ASTIR 77 CS Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Besatzung Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 12:45:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Schönhagen Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU 3X Bei der Landung brach das Bugrad. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CESSNA Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 15:55:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Valbrembo, Italy Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Beim Startrolllauf brach das Segelflugzeug aus und wurde schwer beschädigt. Für den Herstellerstaat des Segelflugzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Betriebsart: GROB FLUGZEUGBAU - G-103 TWIN ASTIR Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Besatzung Passagiere Andere

10 Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 09:26:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Ardmore, New Zealand Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU 4X Beim Startlauf überrollte das Luftfahrzeug das Pistenende und blieb an einem Zaun hängen. Für den Zulassungsstaat des Luftfahrzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Betriebsart: BÜCKER FLUGZEUGBAU- B-131 JUNGMANN Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Besatzung Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 10:10:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Weiterstadt Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU CX Im Reiseflug verlor das Triebwerk rapide an Leistung und erzeugte stotternde Geräusche. Der Pilot entschloss sich zu einer Notlandung auf einem Ackergelände. Dabei riss das Fahrwerk ab. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CESSNA CENTURION Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: , 11:35:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Eggenfelden Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU 3X Bei einer Ziellandeübung kam das Flugzeug zu kurz und prallte ca. 800 m vor der Landebahn auf den Boden. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: ROCKWELL - COMMANDER 114 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung - Püfungs-/Überprüfungsflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: , 14:25:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Albertville, France Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Nach einem Triebwerksausfall wurde das Flugzeug bei der Notlandung schwer beschädigt. Für den Herstellerstaat des Triebwerkes unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: ROBIN - DAUPHIN (DR400/140B) Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere

11 Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 18:37:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Prerow, 3 NM N Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 3X Im Anflug zu einem Windenmanöver bei Nacht am Seenotkreuzer "Theo Fischer" kollidierte der Hubschrauber mit der Wasseroberfläche und sank. Luftfahrzeug: Hubschrauber bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: EUROCOPTER GERMANY - BK 117 Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Sonstiger Flug - Rettungsflug Passagiere Andere

12 Teil 2 : Zwischenberichte Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 22. Februar 2014 Ort: Luftfahrzeug: Hersteller / Muster: Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Eggenfelden Flugzeug Commander Aircraft Company/ Commander 114B zwei Personen schwer verletzt Luftfahrzeug schwer beschädigt Flurschaden Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU 3X Veröffentlicht: Juli 2014 Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Der einmotorige Tiefdecker startete um 10:38 Uhr 1 am Verkehrslandeplatz Eggenfelden nach den Angaben des Prüfers zu einer Überprüfung der Fähigkeiten zur Verwendung von Funknavigationshilfen. Der Prüfer saß auf dem rechten Cockpitsitz. Der Pilot nahm den linken Sitz ein, er war zugleich Halter des Luftfahrzeuges. Im Verlauf der Prüfung sollte eine Ziellandeübung durchgeführt werden. Der zu prüfende 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

13 Pilot gab hierzu an, dass im Briefing zur Prüfung die Ziellandeübung nicht besprochen und auch nicht erwähnt worden sei. Der Pilot machte gegenüber der BFU folgende Angaben: Er sei vom Prüfer gefragt worden, wann er die letzte Ziellandeübung gemacht habe. Er habe geantwortet, dass er die letzte Ziellandeübung vor 19 Jahren im Rahmen seiner PPL-Ausbildung gemacht hat. Der Prüfer soll darauf gesagt haben: Dann wird es höchste Zeit. Die Ziellandeübung wurde über dem Flugplatz begonnen und der Verkehrsleitung angekündigt. Das Triebwerk wurde vom Piloten in die Position Leerlauf gebracht. Im bodennahen Bereich wurde das Triebwerk zunächst von dem zu prüfenden Piloten bedient. Der Prüfer soll mehrfach nachgefragt haben, ob auch das Gas reduziert sei. Danach habe der Prüfer den Mixture-Hebel auf lean gezogen. Der Pilot habe Es reicht nicht!, zum Prüfer gesagt, woraufhin der Prüfer Das reicht schon!, erwidert habe. Anschließend habe der Prüfer die Kontrolle übernommen und Vollgas angeordnet. Dieses sei durch den Piloten gesetzt worden, hatte aber wegen der Mixture-Stellung keinen Effekt. Das Luftfahrzeug soll bis zum Unfall vom Prüfer geflogen worden sein. Der Prüfer machte folgende Angaben: Der Pilot sei ca. sechs Wochen vor dem Unfall an ihn herangetreten und habe gefragt, ob er ihm die sogenannte CVFR-Berechtigung abnehmen könne. Der Pilot habe erklärt, dass er mit seinem eigenen Flugzeug fliegen wolle. Es wurde ein Termin vereinbart und der Pilot sei am mit dem eigenen Flugzeug von Landshut aus zur Prüfung nach Eggenfelden geflogen. Der Pilot habe auf den Prüfer einen verantwortungsbewussten und versierten Eindruck gemacht. Der Prüfer gab an, in einer Flughöhe von ca m über Grund mit der Notlandeübung angefangen zu haben. Dazu habe der Pilot das Gas ganz zurückgenommen und den Propeller auf Landekonfiguration gestellt. Es sei geplant gewesen, dass der Pilot das Flugzeug bis zur Landebahn des Flugplatzes Zainach steuert und dort einen sogenannten Touch and Go macht, das bedeutet kurz Aufsetzen und Durchstarten. Danach sollte noch einmal eine abschließende Landung ohne Landeklappen durchgeführt werden. Der Prüfer gab an, den Piloten dreimal aufgefordert zu haben, das Gas reinzunehmen, weil sie zu tief waren. Danach habe er keine Erinnerung mehr. Er habe erst danach erfahren, dass sie abgestürzt waren. Der Prüfer gab an, dass er außer dieser verbalen Äußerung nicht in die Steuerung des Flugzeuges eingegriffen habe

14 Angaben zu Personen Verantwortlicher Pilot (Prüfer) Der rechts sitzende 69-jährige Flugzeugführer besaß eine Pilotenlizenz der Europäischen Union PPL(A), erteilt gemäß Teil FCL, ausgestellt am Die Rechte beinhalteten den Sprechfunk in deutscher und englischer Sprache für Flüge nach Sicht- oder Instrumentenflugregeln und folgende Muster- bzw. Klassenberechtigungen: - SEP (land) PIC, gültig bis SEP (land) IFR, gültig bis TMG PIC, gültig bis ST(A), unbefristet gültig - BT(A), unbefristet gültig - FI(A) PPL, SE SP, TMG, Night, gültig bis Sein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 2 war bis zum gültig. Er hatte die Auflage, eine Sehhilfe zu tragen (VML). Seine Gesamtflugerfahrung betrug bis einschließlich Januar Stunden. Pilot Der links sitzende 66-jährige Luftfahrzeugführer besaß eine Lizenz für Privatpiloten PPL(A) nach den Regelungen JAR-FCL deutsch, gültig bis Die Rechte beinhalteten den Sprechfunk in deutscher Sprache für Flüge nach Sichtflugregeln und folgende Muster- oder Klassenberechtigungen: - SEP (land) PIC, gültig bis Sein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 2 war bis zum gültig. Er hatte die Auflage, eine Sehhilfe zu tragen (VNL). Seine Gesamtflugerfahrung betrug bis einschließlich Februar Stunden

15 Angaben zum Luftfahrzeug Bei dem viersitzigen Flugzeug handelt es sich um einen Tiefdecker in Ganzmetallkonstruktion mit Einziehfahrwerk in Bugradauslegung und einem Kolbentriebwerk. Die letzte Prüfung der Lufttüchtigkeit erfolgte am bei einer Betriebszeit von 482 Stunden. Das Flugzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einer Privatperson betrieben. Meteorologische Informationen Zur Unfallzeit herrschten Sichtflugwetterbedingungen (VMC). Nach Angaben der Flugleitung betrug die Sicht mehr als 10 km und der Wind kam aus 240 mit 4 kt. Die Temperatur betrug 6 Grad Celsius und der Luftdruck (QNH) lag bei hpa. Funkverkehr Der Funkverkehr wurde aufgezeichnet und stand der BFU zur Auswertung zur Verfügung. Angaben zum Flugplatz Der Verkehrslandeplatz Eggenfelden (EDME) befindet sich 39 nautische Meilen (NM) südlich des Funkfeuers Roding (RDG). Der Flugplatz verfügt über eine Asphaltbahn mit m Länge und 23 m Breite in der Ausrichtung 265 /085 (26/08). Für die Startrichtung 26 beträgt die verfügbare Startlaufstrecke (TORA) m. Die Platzrundenhöhe liegt bei ft AMSL. Flugdatenaufzeichnung Das Luftfahrzeug war nicht mit einem Flight Data Recorder (FDR) oder Cockpit Voice Recorder (CVR) ausgerüstet. Diese Aufzeichnungsgeräte waren nicht vorgeschrieben. Der Flugweg des Luftfahrzeuges wurde durch die Radaraufzeichnungen des Flugsicherungsunternehmens dokumentiert. Diese lagen der BFU vor

16 Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle befand sich in 833 m Entfernung zur Schwelle der Landebahn 26 des Verkehrslandeplatzes Eggenfelden. Der Aufprall erfolgte in Richtung 280. Der Ackerboden war weich und gepflügt. Die Rutschstrecke betrug ca. 20 m. Unfallstelle Quelle: Google Earth Kartenservice /Bearbeitung BFU Das Flugzeug hatte die erste Bodenberührung mit dem rechten, ausgefahrenen Hauptfahrwerksrad (Foto, Markierung Nr. 1). Danach erfolgte die zweite Bodenberührung mit dem linken ausgefahrenen Hauptfahrwerksrad. Markierung Nr. 3 zeigt die dritte Bodenberührung mit Bugfahrwerk und Propeller. Bei Markierung Nr. 4 wurde das abgetrennte Bugfahrwerk gefunden. An der mit Nr. 6 gekennzeichneten Stelle befand sich das linke, abgetrennte Hauptfahrwerksbein und Position Nr. 7 kennzeichnet die Lage des rechten, abgetrennten Hauptfahrwerksbeins

17 Flugzeugwrack an der Unfallstelle Foto: BFU Die Zündkerzen zeigten ein rehbraunes Verbrennungsbild. Der Leistungshebel befand sich in Vollgasstellung, der Hebel der Gemischregelung (Mixture-Hebel) war ganz unten in der Abstellposition. Der Leistungshebel ließ sich nicht bewegen. Der Hebel der Gemischregulierung ließ sich unter hohem Kraftaufwand im unteren Teil der Bewegungsstrecke (lean) ein kleines Stück bewegen. Der Hebel der Propellerverstellung stand ganz vorne in der Stellung kleinste Steigung und ließ sich bewegen. Das Zündschloss befand sich in der Stellung Both Start. Der Tankwahlschalter befand sich ebenfalls in der Stellung Both. Der Restkraftstoff in der Verteilerspinne betrug 2 ml. An der Unfallstelle waren ca. 85 Liter Kraftstoff ausgelaufen. Fahrwerk und Landeklappen waren ausgefahren. Die beiden Hauptfahrwerksbeine und das Bugfahrwerk waren abgerissen. Die Landeklappen waren schwer beschädigt. Das an der Unfallstelle nach oben zeigende Propellerblatt war leicht nach hinten gestaucht. Die beiden nach unten zeigenden Propellerblätter waren stark nach hinten gestaucht. Die Cockpitscheibe wurde vor dem Flugzeug liegend aufgefunden

18 Untersuchungsführer: Mitwirkung: Untersuchung vor Ort: Michael Pfefferl Jens Eisenreich Hans Rachl Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall- Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Mail Internet box@bfu-web.de

19 Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 28. Februar 2014 Ort: Luftfahrzeug: Ostsee, ca. 3 NM nördlich Prerow Hubschrauber Hersteller / Muster: Airbus Helicopters Deutschland GmbH / BK117 C-1 Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: drei Personen tödlich verletzt, eine Person leicht verletzt Luftfahrzeug schwer beschädigt keiner Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 3X Veröffentlicht: Juli 2014 Sachverhalt Der Hubschrauber BK117 C-1 war im Anflug zu einem Windentraining bei Dunkelheit über See an einem Schiff. Dabei kollidierte er mit der Wasseroberfläche und sank. Ereignisse und Flugverlauf Die vierköpfige Besatzung, zwei Piloten, ein Windenbediener bzw. Rettungsassistent (HHO-CM) 1 und ein Notarzt, plante ein Hubschrauber-Windentraining an einem Schiff bei Dunkelheit auf See durchzuführen. Hierfür wurde ein Nacht-VFR-Flugplan 1 Helicopter Hoist Operation Crew Member (HHO-CM)

20 aufgegeben und es erfolgten im Vorfeld Absprachen mit der Besatzung des Seenotkreuzers Theo Fischer. Entsprechend den Radardaten und den Aufzeichnungen des Cockpit Voice Recorders (CVR) startete der Hubschrauber um ca. 17:52 Uhr 1 vom Verkehrslandeplatz Rügen (EDCG). Nach dem Start erhielt die Besatzung eine VFR-Nachtflugfreigabe von Bremen Radar entsprechend dem übermittelten Flugplan. Zu diesem Zeitpunkt steuerte der rechts sitzende verantwortliche Pilot (PIC) den Hubschrauber. Zuerst führte der Flug in ca ft AMSL mit Unterstützung des Autopiloten auf direktem Weg zu dem Offshore-Windpark Baltic 1. Dort wurde der Kurs in Richtung Südsüdwesten geändert zu dem verabredeten Treffpunkt mit dem Seenotkreuzer Theo Fischer. Nachdem der Funkkontakt zu dem Seenotkreuzer hergestellt war, wurde ein direkter Anflug durchgeführt und die Flughöhe auf ca. 500 ft AMSL reduziert. Im weiteren Anflug wurde die Fluggeschwindigkeit verringert, der Autopilot deaktiviert und auf SAS (Stability Augmentation System) geschaltet und der Copilot (COP) übernahm die Steuerführung. Als sich die Positionsfeststellung des Schiffs trotz Nutzung des Wetterradars als schwierig darstellte, wurde der erste Anflug abgebrochen und mit einer Linksplatzrunde wiederholt. Im Endanflug wurde der Seenotkreuzer mit ca. 090 angeflogen. Der Seenotkreuzer fuhr mit ca. 5 kt rückwärts in Richtung ca Darstellung des Flugwegs Quelle: BFU / Google earth TM 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

21 Schwebend im Bereich des Bugs bzw. über dem Bug des Seenotkreuzers wurde dann zuerst die sogenannte Hi-Line übergeben. Im Anschluss wurden drei vollständige Windenmanöver durchgeführt. Hierbei wurde der Notarzt jeweils bis auf das Deck des Seenotkreuzers herabgelassen und wieder zur Kabine des Hubschraubers hochgezogen. Darstellung der Anflüge anhand der Radardaten Quelle: BFU / Google earth TM Nach dem Beenden der Windenvorgänge, wurde die Hi-Line wieder in den Hubschrauber hereingezogen. Nachdem der HHO-CM die Kabine klar gemeldet hatte, führte der COP den Start vom Schiff aus in östliche Richtung durch. Die linke Kabinentür war im geöffneten Zustand verriegelt und der Windenarm leicht ausgeschwenkt. Der Notarzt und der Rettungsassistent waren mit ihrer Selbstsicherung gegen Herausfallen mit der Kabine verbunden. Der PIC unterstützte den COP beim Abflug durch Ansagen der Triebwerksleistung, der Steigrate, Höhe und Geschwindigkeit. In ca. 300 ft AMSL übernahm der PIC die Steuerung. Im weiteren Abflug wurde über die durchgeführten Windenmanöver und festgestellten Probleme der Seenotkreuzerbesatzung mit der Hi-Line gesprochen. Dann kurvte der PIC nach links und fragte den HHO-CM nach der Position des Schiffs. Dieser hatte jedoch aufgrund des Gespräches über die Windenmanöver und die Probleme mit der Hi-Line das Schiff nicht weiter beobachtet und aus der Sicht verloren. Darauf wurde durch weiteres Einkurven nach links versucht, erneut Sichtkontakt aufzunehmen. Nachdem nach mehrmaligem Hin und Her der Seenotkreuzer von dem COP und dem HHO-CM identifiziert wurde, begann der PIC ohne Sicht zum Schiff mit dem Anflug, kurvte

22 nach links ein und reduzierte die Flughöhe bis auf ca. 150 ft AMSL. Als er Sichtkontakt mit dem Seenotkreuzer erhielt, war er unbemerkt wieder auf ca. 500 ft AMSL gestiegen. Da er aus seiner Sicht nun zu hoch war, brach er den Anflug ab und begann einen erneuten Anflug in Form einer Linksplatzrunde. Der HHO-CM sprach nun jeweils die Position des Schiffs links des Hubschraubers nach Uhrzeigerangaben an. Im Gegenanflug hatte der Hubschrauber eine Flughöhe von ca. 500 ft AMSL. Der COP wies den PIC darauf hin, dass er nicht so weit rausfliegen und 15 Grad nach links einkurven solle. Der HHO-CM meldete das Schiff dann in Position querab. Der COP wies den PIC darauf hin, dass er jetzt einkurven könne und schaltete wenig später in der Kurve in den Queranflug den Suchscheinwerfer zu dem bereits eingeschalteten Landescheinwerfer an und fragte den PIC, ob der Suchscheinwerfer störe. In der Erinnerung des COP war der Suchscheinwerfer nach vorne links eingestellt. Der PIC verneinte die Frage wenige Sekunden später. Zirka 20 Sekunden vor dem Unfall sagte der COP zum PIC langsamer und wir müssen runter [ ]. Zirka zwölf Sekunden vor dem Unfall sprach der PIC den Kurs mit 170 an und der COP sagte jetzt einkurven. Der PIC sagte 150 und im selben Moment ertönte vom Radarhöhenmesser Decision Height. Der COP bestätigte vier Sekunden vor dem Unfall 150 und der PIC meldete drei Sekunden vor dem Unfall 100. Als nächste und letzte Sprachaufzeichnung rief der HHO-CM Ey, Ey, Ey. Danach berührte der Hubschrauber um ca. 18:37 Uhr die Wasseroberfläche. Die Besatzung des Seenotkreuzers hatte den Anflug anhand der Außenbeleuchtung des Hubschraubers beobachtet. Sie hatte den Eindruck, dass der Hubschrauber aus ca einer nautischen Meile (NM) Entfernung in Richtung des Seenotkreuzers kurvte und bis zum Wasserkontakt schnell an Höhe verlor. Die beiden Piloten konnten den Hubschrauber verlassen. Der COP konnte leicht verletzt und der PIC nur leblos von der Seenotkreuzerbesatzung geborgen werden. Eine sofort eingeleitete Reanimation des PIC war nicht erfolgreich. Der HHO-CM und der Notarzt sanken mit dem Hubschrauber und wurden später von Tauchern tot geborgen. Der Copilot gab gegenüber der BFU an, dass der Flug bis zum Unfall ohne besondere Vorkommnisse verlaufen sei

23 Angaben zu Personen Verantwortlicher Pilot Der 53-jährige verantwortliche Pilot war im Besitz eines Luftfahrerscheins für Verkehrshubschrauberführer (ATPL(H)), erteilt gemäß Teil-FCL. Er war berechtigt, die Muster BK117 und EC135/635 als verantwortlicher Pilot zu führen und war für Flüge nach Instrumentenflugregeln lizenziert. Zusätzlich verfügte er über die Musterlehrberechtigung (TRI) für die Muster BK117 und EC136/635 und er war ein vom Luftfahrt- Bundesamt (LBA) anerkannter Prüfer (TRE) für diese Musterberechtigungen. Sein Flugtauglichkeitszeugnis Klasse 1 nach Teil-MED ohne Auflagen war bis gültig. Seine Gesamtflugerfahrung betrug ca Stunden. Im Rahmen der Bereitstellung der medizinischen Notfallversorgung für Offshore-Windparkbetreiber hatte er seit Juli 2013 bis zu dem Unfallflug 7:36 Stunden Nachtflugzeit über See mit 56 Windenmanövern durchgeführt. Insgesamt hatte er eine Nachtflugerfahrung von ca. 236 Stunden und eine Instrumentenflugerfahrung von ca. 215 Stunden mit Hubschraubern. Die unternehmensinterne Grundschulung für Offshore-Flugeinsätze und Windenmanöver sowie das Sea-Survival-Training absolvierte er im Zeitraum von April bis Juli Am war der Pilot zu dem siebentägigen Bereitschaftsdienst bei der Rettungsstation angereist. Der Unfall geschah am letzten Arbeitstag vor einem geplanten Urlaub. Copilot Der 47-jährige Copilot war im Besitz eines Luftfahrerscheins für Verkehrshubschrauberführer (ATPL(H)), erteilt gemäß Teil-FCL. Er war berechtigt, das Muster BK117 als verantwortlicher Pilot zu führen und war für Flüge nach Instrumentenflugregeln lizenziert. Zusätzlich verfügte er über die Musterlehrberechtigung (TRI) für das Muster BK117 und die Lehrberechtigung für die Flugausbildung zum Privat- als auch Berufspiloten und Nachtflug (FI(H) PPL, CPL, SEP SP, night). Er war ein vom LBA anerkannter Prüfer (TRE) für die Musterberechtigungen AS350/350B3 und HU269. Sein Flugtauglichkeitszeugnis Klasse 1 nach Teil-MED ohne Auflagen war bis gültig

24 Seine Gesamtflugerfahrung betrug ca Stunden. Im Rahmen der Bereitstellung der medizinischen Notfallversorgung für Offshore-Windparkbetreiber hatte er seit September 2013 bis zu dem Unfallflug 4:48 Stunden Nachtflugzeit über See mit 44 Windenmanövern durchgeführt. Insgesamt hatte er seit Beginn seiner fliegerischen Tätigkeit 1982 eine Nachtflugerfahrung von ca. 434 Stunden und eine Instrumentenflugerfahrung von ca. 107 Stunden. Die unternehmensinterne Grundschulung für Offshore-Flugeinsätze und Windenmanöver sowie das Sea-Survival-Training absolvierte er im September/Oktober Am war der Pilot angereist zu dem siebentägigen Bereitschaftsdienst bei der Rettungsstation. Windenbediener Der Windenbediener bzw. Rettungsassistent war 45 Jahre alt. Er war Mitarbeiter des Luftrettungsunternehmens. Er hatte sein Sea-Survival-Training im März 2013 erhalten und die unternehmensinterne Ausbildung für Windenmanöver an Land, über See und an Windenergieanlagen (WEA) im Zeitraum Mai bis September 2013 absolvierte. Notarzt Der Notarzt war 47 Jahre alt. Er hatte sein Sea-Survival-Training Anfang Juli 2013 erhalten. Mitte September 2013 hatte er die unternehmensinterne Ausbildung für Offshore-Notärzte und Windenmanöver absolviert. Angaben zum Luftfahrzeug Der zweimotorige Hubschrauber BK117 C-1 des Herstellers Airbus Helicopters Deutschland GmbH ist ein Mehrzweckhubschrauber für bis zu 8 (11) Insassen. Der Hubschrauber verfügt über zwei Triebwerke Turbomeca Arriel 1E2, einen gelenklosen Vierblattrotor, eine Zelle in Halbschalenbauweise und ein Kufenlandegestell. Die maximal zulässige Abflugmasse beträgt kg. Das Hubschraubermuster wurde im Jahr 1992 nach FAR 29 zugelassen. Als Mindestbesatzung ist ein Pilot auf dem rechten Sitzplatz im Cockpit vorgeschrieben. Die optionale Winde befindet sich an der linken Rumpfseite. Die Winde muss an einem Arm ausgeschwenkt werden, damit die Windenlast an der Kufe vorbei herunter- bzw. hochgezogen werden kann. Bei

25 geöffneter Kabinentür bzw. ausgeschwenkter Winde ist die Fluggeschwindigkeit auf maximal 60 KIAS begrenzt. Der betroffene Hubschrauber, Baujahr 2002, hatte die Werknummer 7540 und war durch das LBA zum Verkehr zugelassen. Die Betriebsleermasse betrug ca kg. Die Abflugmasse am Unfalltag mit ca. 470 kg Kraftstoff, vier Personen an Bord und der Zusatzausrüstung war ca kg. Die letzte Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit (ARC) wurde am ausgestellt. Zum Unfallzeitpunkt hatte der Hubschrauber eine Gesamtbetriebszeit von ca Stunden. Der Hubschrauber war für den Offshore-Rettungsdienst ausgerüstet und verfügte neben der medizinischen Zusatzausstattung u.a. über ein Autopilotensystem, einen Radarhöhenmesser mit akustischer Warnung, ein Wetterradar, ein Kollisionswarnsystem (TCAS), ein Health and Usage Monitoring System (HUMS), eine Rettungswinde und eine Notschwimmeranlage am Kufenlandegestell. Zusätzlich befand sich an Bord eine gepackte Rettungsinsel für bis zu sechs Personen, ein Einmann- Rettungsboot und ein Notfunksender (ELT). Meteorologische Informationen Nach der Routinewettermeldung (METAR) des Militärflugplatzes Rostock-Laage (ETNL) herrschte dort um 18:20 Uhr eine Bodensicht von m, leichter Regen, aufgelockerte Bewölkung (SCT) in ft, aufgebrochene Bewölkung (BKN) in ft, Wind aus 140 Grad mit 2 kt, eine Temperatur von 7 C bei einem Taupunkt von 4 C. Der Luftdruck (QNH) betrug hpa. Laut CVR-Aufzeichnung und den Angaben der Besatzungsmitglieder des Seenotkreuzers kam der Wind aus Richtung Osten mit zirka Windstärke 2. Die See sei nahezu glatt gewesen. Während der Windenmanöver am Seenotkreuzer habe es leicht geregnet. Der Copilot äußerte, dass es vor Ort dunstig gewesen sei. Die Flugsicht sei aber besser als vorhergesagt gewesen. Die Wassertemperatur im südlichen Ostseebereich nahe der Küste betrug nach Angaben des Bundesamtes für Seeschifffahrt und Hydrographie (BSH) am Unfalltag ca. 4 C. Sonnenuntergang war in Rostock-Laage um ca. 17:45 Uhr. Der Mond befand sich am Ende des letzten Viertels. Am war Neumond

26 Der Deutsche Wetterdienst (DWD) erstellte ein amtliches flugmetrologisches Gutachten im Zusammenhang mit dem Flugunfall nahe Prerow. Der Gutachter kam zu folgenden Feststellungen: Zum Unfallzeitpunkt bestimmte eine Okklusionsfront das Wettergeschehen. Ihr Niederschlagsgebiet verlagerte sich von Südwesten her Richtung Ostsee. Die nahe gelegene Wetterstation in Barth meldete um 17:00 UTC einen Wind aus 110 Grad mit 4 Knoten. Die Bodensicht betrug 3,8 km bei leichtem Regen. Die Wolkenuntergrenzen waren 3/8 in und 8/8 in Fuß. Die Temperatur lag bei 7 Grad und der Taupunkt bei 5 Grad. Eine maritime Boje Darsser Schwelle (54,7 Grad Nord und 12,7 Grad Ost) meldete zur gleichen Zeit über der Wasserfläche einen Wind aus 110 Grad mit 12 Knoten bei einer Bodentemperatur von 5 Grad. Die Wassertemperatur der Ostsee lag hier bei 3 Grad. [ ] Die Radarbilder zeigen für den Zeitpunkt im Bereich des Absturzortes zumindest leichten Regen. Über dem Wasser kam es damit zu einer weiteren Feuchteanreicherung. Dadurch können die Bodensichten auch unterhalb den 3,8 km in Barth gelegen haben. Auch tiefere Stratusbewölkung unterhalb von Fuß, zumindest in Fetzen, ist nicht auszuschließen. Zum Absturzzeitpunkt war es Nacht. Bei bedecktem Himmel ohne Restlicht verstärkenden Mond waren wohl kaum Kontraste über der Ostsee gegeben

27 Unfallstelle Niederschlagsradarbild (18:29 Uhr) Quelle: DWD Navigationshilfen An Bord des Hubschraubers befand sich für die Navigationsunterstützung u.a. ein festinstalliertes Garmin GNS 530 GPS. Funkverkehr Der Funkverkehr zwischen den Piloten und Bremen Radar lag der BFU als Tonaufzeichnung zur Auswertung vor. Der Funkverkehr zu der Besatzung des Seenotkreuzers und zum Bremen Maritime Rescue Coordination Centre (MRCC) wurde auf dem CVR des Hubschraubers aufgezeichnet. Flugdatenaufzeichnung Der Hubschrauber war mit einem Madras CVDR Fairchild FA 2300 Kombi-Cockpit Voice- (Tonaufzeichnung der letzten zwei Betriebsstunden) und Flight-Data-Recorder (FDR (47 Flug- bzw. Triebwerksparameter)) ausgerüstet. Der Kombi-Recorder wurde ausgelesen und die Daten standen für die Untersuchung zur Verfügung. Die Aufzeichnungen endeten ca. 20 Sekunden nach der Wasserung. Die CVR-Aufzeichnungen enthielten keine Gespräche über technische Probleme des Hubschraubers oder über mögliche aufgeleuchtete Warnlampen und keine Warntöne oder auffällige Hintergrundgeräusche. Zwischen den Besatzungsmitgliedern herrsch

28 te während des gesamten Fluges eine freundliche Gesprächsatmosphäre und eine sachliche auf die Aufgaben bezogene Kommunikation. FDR-Auszug der letzten 220 Sekunden vor der Wasserberührung Quelle: BFU Der Flug wurde von mehreren Flugsicherungsradaranlagen erfasst. Die Radarspur war ab Ende des Anflugs für die ersten Windenmanöver unterbrochen. Ab dem Start vom Seenotkreuzer nach den Windenmanövern wurde der Hubschrauber wieder vom Radar erfasst, bis kurz vor der Wasserberührung. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Der Hubschrauber wurde ca. 3 NM nördlich der Ortschaft Prerow in ca. 7 m Wassertiefe lokalisiert. Der Hubschrauber lag mit dem Kufenlandegestell nach oben auf dem Meeresgrund. Die Notschwimmeranlage war nicht ausgelöst. Die linke Cockpittür war geöffnet, die rechte lag neben dem Hubschrauber. Die linke Kabinentür war geöffnet, die rechte verschlossen. Von den vier Rotorblättern war das rote am Blattgriff abgerissen und lag in der Nähe des Hubschraubers. Mit dem Mehrzweckschiff Arkona und mit Unterstützung von Polizeitauchern konnte der Hubschrauber nach einer Dokumentation der Auffindposition unter Wasser geborgen werden

29 Bergung des Hubschraubers Foto: BFU Nach der Bergung wurde festgestellt, dass die Rumpfzelle nahezu intakt war, alle Verkleidungen und Wartungsklappen geschlossen waren und bis auf das abgerissene Rotorblatt keine Komponenten fehlten. Nach einer ersten technischen Untersuchung und Dokumentation an Bord der Arkona wurde der Hubschrauber in den Marinestützpunkt Hohe Düne in Rostock verbracht. Hier wurde der Hubschrauber durch die BFU mit Unterstützung des Hubschrauberherstellers und des betroffenen Luftfahrtunternehmens untersucht. Es wurde festgestellt, dass das Hauptgetriebe ca. 09 Grad nach hinten gekippt war. Die beiden vorderen Haltestangen des Getriebes waren abgebrochen, die beiden hinteren Haltestangen gestaucht. Das Hauptgetriebe konnte von Hand durchgedreht werden. Es bestand Durchgängigkeit der Drehung von den Antriebseingängen zum Rotormast, dem Heckrotorabtrieb, den Hydraulikpumpen und den Lüftern. Die rechte Lüfterantriebswelle war abgeschert. Am Heckrotorabtrieb des Hauptgetriebes war die Thomas-Kupplung zerstört und der Bremssattel der Rotorbremse im selben Bereich war abgerissen. Die vorderste Heckrotorwellenlagerung war aus dem Heckausleger gebrochen. Die Heckrotorwelle war ca. 5 mm nach hinten verschoben. Die Welle ließ sich von Hand drehen und die Drehung wurde von den Heckrotorgetrieben übertragen bis zum unbeschädigten Heckrotor. Die beiden Triebwerke konnten von Hand durchgedreht werden. Es bestand Durchgängigkeit der Drehungen sowohl im N1-,

30 als auch im N2-Antriebsstrang. Beide Hauptantriebswellen von den Triebwerken zum Hauptgetriebe waren tordiert und nach vorne von der Antriebsverzahnung unter Last abgezogen worden. Die Kompressoren beider Triebwerke wiesen massive Fremdkörperschäden auf. Die Freiläufe beider Triebwerke griffen und lösten sinnrichtig. Beide Triebwerkleistungshebel im Cockpit standen auf Position Flight. Die Steuerung wurde überprüft: Die Heckrotorverstellung mit den Pedalen war intakt. Steuereingaben am Steuerknüppel wurden bis zu den Rotorblättern übertragen. Eingaben am kollektiven Verstellhebel wurden bis zur Tandemhydraulikanlage (System 1 und 2) übertragen. Zwischen der Hydraulikanlage und der Taumelscheibe war die entsprechende Steuerstange gebrochen. In diesem Bereich war die obere Rumpfverkleidung bis zum Anschlag an die Steuerstangen nach hinten verrutscht. Von der Taumelscheibe zu den Rotorblättern waren alle Steuerungsverbindungen intakt. Alle Spänewarn-Detektoren der Triebwerke, der Heckrotorgetriebe und des Hauptgetriebes wurden überprüft. Sie waren frei von Metallspänen. Die Kraftstofffilter waren mit Kraftstoff gefüllt und sauber. Bis auf einen Verstopfungsanzeiger (Pop-Out) für verschmutzte Filter waren alle Verstopfungsanzeiger der Hydraulikanlage, der Ölversorgung und der Kraftstoffversorgung nicht ausgelöst. Der Pop-Out des Hydraulikfilters des Systems 1 war ca. 4 mm sichtbar. Der Filter wurde geöffnet und überprüft. Er war schmutzfrei und unauffällig. Das Hydrauliksystem befand sich in System 1 (normaler Betriebszustand) geschaltet. Bei der technischen Untersuchung ergaben sich keine Hinweise auf einen technischen Defekt. Medizinische und pathologische Angaben Die Leichen der drei Personen wurden obduziert. Dabei wurde als Todesursache Ertrinken festgestellt. Schwere Verletzungen aufgrund der Wasserung lagen nicht vor. Brand Es entstand kein Brand. Überlebensaspekte Die Besatzung des ca. 1 NM entfernten Seenotkreuzers Theo Fischer hatte die Wasserung beobachtet und fuhr unmittelbar zur Unfallstelle. Bei der Anfahrt wurde die Signalleuchte der Schwimmweste (VIKING PV-9365) des Copiloten gesehen

31 Dieser machte auch durch Rufe auf sich aufmerksam. Der verantwortliche Pilot wurde wenig später mit dem Gesicht nach unten treibend gesehen. Seine Schwimmweste (VIKING PV-9365) war nicht ausgelöst. Der Windenbediener und der Notarzt wurden in derselben Nacht durch Taucher am Hubschrauber unter Wasser gefunden. Beide befanden sich im Bereich der linken geöffneten Kabinentür. Der Windenbediener trug sein Gurtgeschirr (Petzl Newton Fast Jack) und war mit der Kabine gegen unbeabsichtigtes Herausfallen verbunden. Der Notarzt war mit seinem Brust- und Sitzgurtgeschirr (Bornack Attack Worker) am Windenhaken eingehängt. Der Hubschrauber war mit einer Notschwimmeranlage ausgerüstet. Der Sicherungsstift des Auslöseventils befand sich bei der Bergung in der Kabine. Der Schalter für die Notschwimmer (EMER FLOATS) am Overheadpanel war auf ON, d.h. die Notschwimmer waren für eine sofortige Aktivierung scharf geschaltet. Der Druckbehälter für die Notschwimmer zeigte einen Druck im grünen Bereich. Alle Leitungen und Schraubverbindungen waren intakt. Bei der Untersuchung wurden sowohl die Schwimmweste des PIC als auch die Notschwimmeranlage des Hubschraubers ausgelöst. Beide funktionierten einwandfrei. Überleben in kaltem Wasser Nach Studien der Universität von Portsmouth, Institute of Naval Medicine (Golden und Henry 1981) ist beim Eintauchen in kaltes Wasser mit einer Temperatur von weniger als 15 C von mehreren Stadien auszugehen. Stadium 1 ist der Eintauchreflex und Kälteschock. Hierbei besteht die akute Gefahr des Ertrinkens innerhalb der ersten 3 5 Minuten durch reflexartiges Atmen unter Wasser, reduzierte Fähigkeit des Luftanhaltens und unkontrolliertes schnelles Atmen. Stadium 2 ist das Schwimmversagen durch Unterkühlung der oberflächennahen Muskeln und Nerven. Dies kann nach 3 30 Minuten zum Ertrinken durch Versagen der muskulären Kraft und Geschicklichkeit führen. Als Stadium 3 tritt die Hypothermie auf. Die Unterkühlung des Körpers führt je nach Grad zum Ertrinken infolge Bewusstseinsverlust oder Herz-/Kreislaufversagen. Die NATO veröffentlichte eine Studie mit dem Titel The Human Factors of Surviving a Helicopter Ditching (Dr. C.J. Brooks, Survival Systems Ltd.,Dartmouth, Nova Scotia). In der Zusammenfassung kam der Autor zu dem Ergebnis: Flying in a helicopter over water is potentially very dangerous. In a survivable ditching potentially 15% of

32 crew and passengers will drown in a daylight accident. This may increase to at least 50% in a night time accident. [ ] Organisationen und deren Verfahren Halter des Hubschraubers war ein in Deutschland zugelassenes Luftfahrtunternehmen, das mit Schwerpunkt Luftrettungsdienst mit Hubschraubern und Ambulanzflüge mit Flugzeugen durchführte. Über das Bundesgebiet verteilt betrieb das Luftfahrtunternehmen an 28 Standorten Rettungsstationen. Ende 2012 wurde in Husum die erste Rettungsstation für Offshore-Windenergieanlagenbetreiber im Bereich der Nordsee eingerichtet. Der Flugbetrieb an dieser Station wurde am eingestellt. Seit dem wurde die Rettungsstation am Verkehrslandeplatz Rügen (Güttin) für Windenergieanlagenbetreiber im Bereich der Ostsee betrieben. Die Bereitschaftszeit betrug 24 Stunden am Tag. Die Besatzung bestand in der Regel aus zwei Piloten mit Instrumentenflugberechtigung und Offshore-Erfahrung, einem im Windenbetrieb ausgebildeten Rettungsassistenten und einem Notarzt. Insgesamt versahen elf Piloten, fünf Rettungsassistenten und zwölf Ärzte wechselweise ihren Dienst auf der Station. Seit dem fanden bis zum Unfallflug an der Station Güttin insgesamt 45 Flüge im Rahmen der Wartung, des Trainings am Flugplatz und des Trainings an Schiffen mit einer Gesamtflugdauer von 14:17 Stunden statt. Das Luftfahrtunternehmen hatte für den Flugbetrieb mit Einsatz der Rettungswinde an Land und auf offener See sowie für den Flugbetrieb auf offener See die Teile A-D des Flugbetriebshandbuches (OM) jeweils um diesbezügliche Kapitel und Verfahrensbeschreibungen ergänzt. Das Flugbetriebshandbuch und die entsprechenden Verfahrensbeschreibungen waren vom Luftfahrt-Bundesamt genehmigt. Für den Anflug zu einem Windenmanöver an einem Schiff sah das Flugbetriebshandbuch (Ausgabe 01 vom ) Folgendes vor: [ ] 3.2 Erkundung Vor jedem Anflug ist eine Erkundung zu fliegen. Während der Erkundung wird: Die zur Verfügung stehende Leistung festgestellt Wind- und Anflugrichtung bestimmt Hindernisse in der Nähe des Winchpunktes bestimmt Hindernisse im An- und Abflugsektor identifiziert Absetzpunkt identifiziert Notlanderichtung bestimmt

33 Der Sinkflug erfolgt mit Vy zu einem Punkt ca. 500m vor dem Schiff/ Plattform in 50ft über der Höhe des Absetzpunktes. Der seitliche Abstand zum Absetzpunkt soll mind. 30m betragen. [ ] 3.3 Standardanflugverfahren Das Standardanflugverfahren erfolgt aus der Erkundung heraus. Beschleunigung auf Vy Steigflug auf 200ft ASL Einleitung einer Umkehrkurve 180, Querneigung <= 15 Weiterer Steigflug auf 300ft ASL Mitte Gegenanflug (Ziel querab) Meldung des PNF/HCM Ziel querab, Before Landing Check completed Vorbereitende Maßnahmen beginnen (Vorbereitung in der Kabine, usw.) Während aller Kurven wird der Zielort bei Standardanflugverfahren links durch den HCM / 2. Piloten, bei Standardanflugverfahren rechts durch den PIC gemeldet Befindet sich der Winchpunkt in der 4 Uhr/ 8 Uhr Position 180 Kurve, Querneigung 20 Einsatzort in 12:30 Uhr/ 11:30 Uhr Position,HCM / 2. Pilot meldet Endanflug, PIC bestätigt Sichtkontakt 300 ft und ca. ¾ nm, Geschwindigkeit wird reduziert und mit Sinkflug in konstantem Winkel begonnen (max. Sinkrate ft/min) Sinken auf 50ft über der Absetzhöhe HCM / 2.Pilot liest von 300ft ASL bis über 100 ft alle 50 ft und danach alle 25 ft die RAD Alt Höhe vor [ ] Das Pattern Tag und Nacht ist identisch, davon abgesehen, dass der fliegende Pilot nach der Erkundung meldet: positiv rate of climb; positiv speed Nach Angaben des Halters wurde bereits seit Frühjahr 2013 der Anflug geändert und die Erkundungs- bzw. Platzrundenhöhe bei Nacht auf 500 ft AMSL erhöht. Die betroffene Besatzung sei entsprechend geschult gewesen. Zusätzliche Informationen Die International Association of Oil & Gas Producers (OGP) führte eine Untersuchung aller Offshore-Hubschrauberunfälle bei Nacht im Zeitraum 1999 bis 2007 durch. Dabei wurde u.a. festgestellt, dass die Unfallwahrscheinlichkeit bei Nacht ca. 6-mal höher war als die Unfallwahrscheinlichkeit am Tag. Einer der festgestellten Unfallschwerpunkte war der sogenannte Controlled Flight into Terrain/Water (CFIT/W)

34 Erhöhte Gefahren und mögliche Gegenmaßnahmen bei Offshore-Nachtflügen Quelle: OGP Die amerikanische Luftfahrtbehörde (Federal Aviation Administration (FAA)) definiert Controlled Flight into Terrain, Loss of Control und Situational Awareness wie folgt: a. Controlled Flight into Terrain: CFIT occurs when an airworthy aircraft is flown, under the control of a qualified pilot, into terrain (water or obstacles) with inadequate awareness on the part of the pilot of the impending collision. b. Loss of Control: The term, loss of control, refers to emergency situations from which a pilot may have been able to recover but did not, such as problems with situation awareness, recovery from windshear, mishandling of an approach, and recovery from a stall. c. Situational Awareness: Situational awareness means the pilot is aware of what is happening around the pilot's aircraft at all times in both the vertical and horizontal plane. This includes the ability to project the near term status and position of the aircraft in relation to other aircraft, terrain, and other potential hazards