Die antimikrobielle photodynamische Therapie als adjuvante minimal-invasive Parodontitis- und Periimplantitistherapie

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1 66 Fortbildung Zahnerhaltung Die antimikrobielle photodynamische Therapie als adjuvante minimal-invasive Parodontitis- und Periimplantitistherapie Eine longitudinale Kohortenstudie aus der Praxis: 5-sergebnisse T. Eberhard, F. Vizethum 2 Schwäbisch Gmünd, 2 Rauenberg Die schonende Behandlung von Patienten mit rezidivierender chronischer oder aggressiver Parodontitis stellt die klinische Praxis auch heute noch vor große Herausforderungen. Die Ergebnisse eines neuen Behandlungskonzepts wurde bei 7 Patienten mit 683 Einheiten (Zähne + Implantate) und der Diagnose rezidivierende chronische oder aggressive Parodontitis oder Periimplantitis dokumentiert. Alle Patienten befanden sich bereits zwischen 2 und 9 n (Durchschnitt: 4 ) in parodontologischer Betreuung, zeigten jedoch rezidivierende Krankheitsverläufe. Dabei wurde der klinische Effekt der Anwendung der antimikrobiellen photodynamischen Therapie unter Berücksichtigung von klinischem Verlauf und der bakteriellen Flora über einen Zeitraum von 5 n untersucht. Ein wichtiges Ziel der Parodontaltherapie ist die Entfernung des pathogenen Biofilms von der subgingivalen Wurzeloberfläche. Der Erfolg des mechanischen Debridement nimmt jedoch mit zunehmender Sondierungstiefe und mit Furkationsbeteiligung ab [7, 27, 3]. Probleme resultieren aus dem schwierigen Zugang zur Wurzeloberfläche und einer oft komplexen Wurzelmorphologie. Daher wird die vollständige Entfernung bakterieller Ablagerungen in vivo eher selten erreicht [] und bakterielle Reservoire persistieren in unzugänglichen Bereichen. So können klinisch tiefe Taschen langfristig fortbestehen oder nach mechanischer Therapie wiederkehren. Zur Aufrechterhaltung stabiler Langzeitergebnisse von persistierenden Taschen ist eine unterstützende Therapie daher in engen regelmäßigen Abständen durchzuführen. Unterstützende konventionelle antimikrobielle Therapieformen führen ebenfalls nicht zu langfristigen Verbesserungen. So gelangt bei subgingivaler Irrigation mit antibakteriellen Lösungen die antiseptische Substanz nur in die marginale Hälfte der parodontalen Tasche [8], wohingegen die Wirkung einer Mundspülung ohne Irrigation [5] auf den supragingivalen Bereich beschränkt ist. Somit bleibt, auch durch die besondere Situation des parodontalen und periimplantären Biofilms, der klinische Nutzen dieser Alternativen begrenzt. Beide Behandlungsmodalitäten, sowohl die rein mechanische als auch die antiseptische, haben Nachteile: Wiederholte mechanische Wurzelreinigung führt langfristig zum Verlust von Wurzelsubstanz und zu Hypersensitivität, während die bisher übliche lokale antiseptische Therapie nur einen geringfügigen Nutzen zeigt mit dem Risiko der Resistenzbildung. Der Einsatz invasiver Behandlungsprotokolle unter Anwendung von systemischen Antibiotika muss vor dem Hintergrund des chronischen Charakters der Erkrankung, der starken Nebenwirkungen und der Resistenzbildung kritisch betrachtet werden []. Somit ist die Suche nach schonenden Behandlungsalternativen mehr als gerechtfertigt. Seit einigen n und in letzter Zeit vermehrt wird über Therapieerfolge der antimikrobiellen photodynamischen Therapie (apdt, Fa. Bredent medical, HELBO, Walldorf, Deutschland) als ergänzende gewebeschonende Therapie berichtet. Durch diese Therapie wird es möglich, an Stellen, die von einem speziellen Farbstoff benetzt und von niedrigenergetischem Laserlicht erreicht werden können, eine sofort wirksame Bakterienreduktion in der Regel um 2 4 Zehnerpotenzen zu erreichen [3, 4, 8, 4, 36]. Dies geschieht durch laseraktivierte Anregung eines an die Bakterienwand gebundenen lichtaktiven Farbstoffmoleküls in den Triplettzustand, einem quantenmechanisch hochenergetischen Zustand. In der Folge entstehen dann durch einen Energietransfer auf lokal vorhandene Sauerstoffmoleküle hochaggressive Singulett-Sauerstoffmoleküle. Der Singulett-Sauerstoff zerstört lokal und sofort durch Lipidkettenoxidation wesentliche Strukturen der Bakterienwand und tötet so die Mikroorganismen ab. Durch die sehr kurze Diffusionsreichweite des Singulett-Sauerstoffs von weniger als,2 µm [6] werden Schäden im wei- ZWR Das Deutsche Zahnärzteblatt 22; 2 (9)

2 Fortbildung Zahnerhaltung 67 teren Umfeld vermieden. Für Viren und Pilze wird ein ähnlicher Eliminationsmechanismus angenommen [32, 35]. Weiterhin wird auch eine direkte Wirkung der apdt auf Virulenzfaktoren der Bakterienpopulation postuliert [23]. Zusätzlich sorgt der biodynamische Effekt der LILT (low Intensity Laser Therapy) für Schmerzreduktion [33], schnelle Remission der Entzündung und Regeneration der befallenen Gewebe [3]. Patienten mit Implantaten und zusätzlich einer Vorgeschichte von chronischer oder aggressiver Parodontitis zeigen signifikant größere Langzeit- Sondierungstiefen, periimplantären marginalen Knochenverlust und Zeichen von Periimplantitis verglichen mit parodontal Gesunden [22]. Für die periimplantäre Mukositis und Periimplantitis wird heute, analog zur Parodontitis, der Biofilm und die bakterielle Aktivität, welche zur Entzündung und Gewebeveränderung führt, als Ursache akzeptiert [7, 26]. Dabei sind von periimplantärer Mukositis 4 von 5 Patienten und von Periimplantitis zwischen 25 und 56 % aller Implantatpatienten betroffen [2]. Von den Autoren wurde die Forderung nach Dekontamination als Voraussetzung für jedweden Therapieerfolg erhoben. Diese Forderung ist, wie oben erläutert, durch eine begleitende konventionelle antiseptische Therapie nur schwer zu realisieren. Somit bietet sich für die Praxis der Einsatz der apdt aufgrund des völlig anderen Wirkungsmechanismus zur Dekontamination und Biostimulation als therapeutische Alternative sowohl bei Parodontalpatienten ohne als auch mit Implantatversorgung an. Literatur In der wissenschaftlichen Literatur war die Wirkung photodynamischer Prozesse seit Langem bekannt, aber für eine lange Zeit [2] ohne klinische Relevanz und ohne Interesse an der breiten praktischen Verwendung. Im zahnmedizinischen Bereich beschränkten sich bis Ende des letzten Jahrhunderts Arbeiten überwiegend auf In-vitro- bzw. Tierversuche [4, 2]. Arbeiten zum Beispiel von Dobson [4], Haas [9], Dörtbudak [5] und Wilson [35] lieferten erste Anhaltspunkte über die klinische Wertigkeit dieser Therapie. Jedoch waren auch die medizintechnischen und therapeutischen Konzepte zu dieser Zeit nicht ausgereift und von gering entwickeltem technischem Standard. Weitere Untersuchungen belegten dennoch die Wirksamkeit der Photodynamik bei Bakterienreduktion in vitro bei planktonischen Bakterien und bei Ligatur-induzierter Parodontitis und Periimplatitis im Tierversuch. Es konnte gezeigt werden, dass die Anwendung der apdt einen wichtigen Einfluss auf die Verringerung von Aggegatibacter actinomycetemcomitans hat und die Expression von Zytokinen direkt beeinflusst [2, 3]. In weiteren Studien wurde gezeigt, dass die Reduktion sowohl von gram-positiven als auch von gram-negativen Bakterien möglich ist [25, 29, 34]. Die Frage, ob die Wirkung der apdt auch im Biofilm zu erreichen ist, konnte in einer In-vitro- Studie gezeigt werden [28]. Diese Arbeit zeigt, dass die apdt vermehrungsfähige Bakterien auch im künstlichen Biofilmmodell reduzieren kann. Entscheidend für die künftige Anwendung war die Entwicklung und Untersuchung entsprechender Therapieprotokolle. Heute liegen unterschiedliche klinische Studien zu relevanten Fragestellungen vor. Zur Bewertung der Auswirkungen der apdt bei der Behandlung der aggressiven Parodontitis in vivo ohne vorherige Reinigung zeigen apdt und Scaling + Root Planing (SRP) ähnliche klinische Ergebnisse []. In einer randomisierten Studie konnte im Quadrantenvergleich gezeigt werden, dass mit einem einfachen Behandlungsprotokoll bei Patienten mit chronischer Parodontitis die Resultate der konventionellen Reinigungstherapie durch die zusätzliche Anwendung der apdt verbessert werden konnten [6]. Die Wirkung jeweils einer einzigen Behandlung mit apdt auf parodontale Entzündungszeichen bei refraktären Taschen konnte noch 6 Monate nach Behandlung nachgewiesen werden [9]. Die Frage, wie sich eine Intensivtherapie auf die Parodontalparameter bei refraktären Fällen auswirkt, wurde in einer randomisierten Doppelblind-Studie untersucht [24]. Dabei zeigte die wiederholte Anwendung eine deutliche Verbesserung dieser Parameter in der apdt-gruppe. Die Literaturlage lässt also einen effektiven klinischen Effekt der apdt bei sytematischer Anwendung in der parodontologischen Praxis vermuten. Um die langfristigen Effekte in der Parodontitis- und Periimplantitistherapie und die klinische Möglichkeit bei konsequenter, auch prophylaktischer Anwendung zu überprüfen, wurde vor 6 n die vorliegende longitudinale Kohortenstudie initiiert. Studienkonzept, Material und Methode Das Patientenkollektiv der Praxisstudie besteht aus 7 Patienten, zwei Drittel weiblich, ein Drittel männlich. Zu Beginn dieser Studie betrug das Durchschnittsalter 54, die Patienten befanden sich zu Beginn dieser Studie minimal 2, maximal 9, im Durchschnitt 4 in parodontologischer Betreuung in der gleichen Praxis. Bei den Studienpatienten wurde trotz regelmäßiger konventioneller Therapie und Prophylaxe kein stabiles Ergebnis erzielt, Rezidive waren häufig. Alle Patienten haben die Diagnose der persistierenden chronischen oder aggressi- ZWR Das Deutsche Zahnärzteblatt 22; 2 (9)

3 68 Fortbildung Zahnerhaltung Abb. HELBO - Photodynamik-Therapiesystem. Alle Patienten wurden mikrobiologisch vor Therapiewechsel, Woche nach der Ersttherapie und nach einem halben Jahr mit dem Meridol-Parotest (GABA GmbH, Konstanz) untersucht. Abb Therapieschema Photodynamik (nach Eberhard). Aa Pg Tf Td Fn Pi Anteile der Patienten mit folgender Bakterienbeteiligung: Aa = 4, % Pg = 95,7% Tf = % Td = 95,7% Fn = 98,57 % Pi = 58,57 % Abb. 3a Mikrobiologische Ausgangslage der Probanden (Aa = A. actinomycetemcomitans, Pg = P. gingivalis, Tf = Tanerella forsythia, Td = Treponema denticola, Fn = Fusobacterium nucleatum, Pi = Prevotella intermedia). ven Parodontitis bzw. Periimplantitis. Bei 4 % dieser Probanden war mikrobiologisch A. actinomycetemcomitans, bei 95 % Pophyromonas gingivalis nachweisbar. Mit Studienbeginn wurden alle Patienten im Rahmen eines festen Therapieschemas unter Einbeziehung der apdt behandelt. Zum Einsatz kam das HELBO-Therapiesystem der Firma Bredent medical, Walldorf, bestehend aus dem Photosensitizer HELBO Blue, einer sterilen Phenothiazinchloridlösung, einem Low-Intensity-Laser der Wellenlänge 66 nm, einer Diodenleistung von mw und einer Therapieleistung der Lichtleiter von 4 mw. Dieses System ist seit 23 für alle Indikationen im oralen Bereich zugelassen (Abb. ). Der HELBO Diodenlaser ist in einem 8 g leichten Handstück untergebracht, dadurch mobil und leicht zu benutzen, die Übertragung des Laserlichts erfolgt durch sterile Einmalsonden aus Kunststoff auf die Behandlungsregion. Der Photosensitizer liegt steril in Spritzenform vor und erlaubt die Behandlung einer kompletten Dentition oder in einer kleineren Packungsgröße mehrerer Zähne. Bei sämtlichen Einheiten (Zähne + Implantate) wurde die Taschentiefe je mesial und distal gemessen. Dies geschah vor dem Wechsel von der konventionellen Therapie SRP / PZR zum neuen Behandlungsschema SRP / PZR mit zusätzlicher apdt, Woche nach der Primärtherapie und dann halbjährlich bis zum Abschluss der Studie nach 5 n. Als Recall-Intervalle wurden 6 Monate festgelegt. Halbjährig erfolgte eine schonende PZR mit zusätzlicher apdt. Diese wurde nach bis 2 Tagen durchgeführt. Zur Evaluierung der Blutungsneigung kam zeitgleich ein modifizierter Sulkus- Blutungs-Index (SBI) zum Einsatz mit der Skalierung 3: = keine Blutung auf Sondierung = punktförmige Blutung auf Sondierung 2 = flächige Blutung auf Sondierung 3 = blutgefüllter Sulcus / Papille Bei periimplantären Taschen über 6 mm Tiefe erfolgte zusätzlich zum Scaling bei der Erstbehandlung eine vorsichtige Kürettage der Weichgewebe. Therapieoption B Falls nach 2-maliger Anwendung der apdt (am Tag und nach 7 Tagen) bei erneuter Kontrolle nach weiteren 7 Tagen eine persistierende Blutung auf Sondieren diagnostiziert werden sollte, wurde als Therapieoption nach einem zusätzlichen leichten Scaling für einen Zeitraum von Woche Antibiotika rezeptiert (van Winkelhoff- Cocktail: Metronidazol und Ammoxicillin). Zusätzlich wurde die apdt am Ende dieser Woche erneut durchgeführt. Dies liegt darin begründet, dass die apdt die Taschen und den darin befindlichen Biofilm inaktiviert, gewebegängige aggressive Keime wie A. actinomycetemcomitans oder P. gingivalis jedoch nur im Gewebe eliminiert werden können. Die zusätzliche apdt am Ende der Antibiotikatherapie sorgt für die Elimination der in die Zahnfleischtaschen zurückgewanderten Bakterien und eine abschließende Biostimulation. Abb. 2 zeigt das Therapieschema der um die apdt ergänzten Parodontitis- und Periimplantitistherapie. ZWR Das Deutsche Zahnärzteblatt 22; 2 (9)

4 Fortbildung Zahnerhaltung 69 Actinobacillus actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Woche post, Woche post,5 Tanerella forsythia Fusobacterium nucleatum Woche post, Woche post,5 Treponema denticola Prevotella intermedia Woche post, Woche post,5 Abb. 3b Mikrobiologischer Verlauf im. Halbjahr. Ergebnisse Der mikrobiologische Test (Abb. 3a) zeigt den Ausgangsbefund vor Therapiewechsel. Sowohl A. actinomycetemcomitans als auch P. gingivalis waren mit 4 und 95 % deutlich sent. In Abb. 3b zeigt sich initial ein Rückgang der Parodontalpathogene Woche nach der Therapie. Nach einem halben Jahr befindet sich ein Teil der parodontalpathogenen Keime immer noch auf niedrigem Stand, ein Teil war jedoch leicht, ein anderer wieder deutlich angestiegen. Im Rahmen der Behandlung mit dem beschriebenen Standardprotokoll konnte ohne zusätzliche Maßnahme mit maximal 2 Anwendungen der HELBO-Therapie bei 53 Patienten mit chronisch-rezidivierender oder aggressiver Parodontitis ein praktisch vollständiger Rückgang der Entzündung beobachtet werden. Dies belegt der Rückgang des modifizierten SBI (Abb. 4). Von,99 fiel der Durchschnitt (mit Standardabweichung) bereits Woche nach Therapie auf,24 und verblieb über einen Zeitraum von 5 n in einer Bandbreite von,3,7 stabil. Eine Tendenz zum Anstieg ist über die Zeit nicht festzustellen. Auch die durchschnittliche Taschentiefe der Patienten ging bereits Woche nach Behandlung nach dem Wechsel zur apdt im Mittel aller Taschen von 3,47 auf 2,39 mm zurück. Zum. Recall war ein weiterer Rückgang auf 2,8 mm festzustellen. Im Verlauf der 5 verbleibt der Wert auf dieser Höhe (Abb. 5). Die durchschnittliche Anzahl der Taschen mit Sondierungstiefe zwischen 4 und 6 mm als Maß für parodontale Stabilität reduzierte sich von im Durchschnitt 2,3 bereits nach Woche auf 6,58 (Durchschnitt), erreichte nach Jahr 3,3 und lag nach 5 n bei einem Durchschnittswert von 2,56 (Abb. 6). Sulcus Blutungsindex Abb. 4 post,5,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Entwicklung des SBI über 5. ZWR Das Deutsche Zahnärzteblatt 22; 2 (9)

5 7 Fortbildung Zahnerhaltung Taschentiefe [mm] Abb. 5 Anzahl der Taschen [4 6 mm] 3 2 Abb. 6 Anzahl der Taschen [tiefer 6 mm] Abb. 7 post,5,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Entwicklung der durchschnittlichen Taschentiefe. post,5,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Entwicklung der Anzahl der Taschen zwischen 4 und 6 mm. post,5,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Entwicklung der Anzahl der Taschen tiefer 6 mm. Hinsichtlich der Anzahl der Taschen tiefer als 6 mm ist das Ergebnis ähnlich, aufgrund der langen Vorbehandlungszeit ist deren Anzahl jedoch bereits initial geringer (Abb. 7). Therapieoption B Bei 7 Patienten (2 %) der Patienten, die in der Regel hoch mit A. actinomycetemcomitans belastet waren mit gleichzeitigem sehr hohem Nachweis von P. gingivalis, führte die zusätzliche Anwendung der apdt nach Woche mikrobiell und klinisch nur zu geringeren Verbesserungen als bei den anderen Patienten. Entscheidend war, dass in dieser Gruppe auch bei der Kontrolle nach 2 x 7 Tagen immer noch eine persistierende Blutungsneigung vorlag. Ausgehend davon, dass in diesen Fällen eine tiefe Gewebeinvasion der pathogenen Bakterien vorlag, die allein aus der Tasche nicht therapierbar ist, wurde entsprechend Therapieoption 2 nach nochmaligem leichtem Scaling eine einwöchige Antibiose nach van Winkelhoff durchgeführt mit daran direkt anschließender apdt. Trotz deutlich schlechterer klinischer Ausgangswerte zeigen diese Patienten bei dann im weiteren Verlauf identischer Therapie dieselben klinischen Verbesserungen wie die Patienten ohne Antibiose. Der modifizierte SBI als Maßstab für den Entzündungszustand zeigt eine entsprechende Entwicklung. Er fällt von,2 auf,4 und verbleibt von,5 n bis zum 5-s-Follow-up in einer Bandbreite von,3,9. Auch hier kommt es bei halbjährigen Recall-Abständen zu einem dauerhaften Rückgang (Abb. 8). Rezidive treten nicht auf. Die durchschnittliche Taschentiefe der Patienten geht mit dem Therapiewechsel von im Durchschnitt 3,72 auf 2,69 mm zurück und erreicht nach Antibiose und begleitender apdt nach einem halben Jahr einen Wert von 2,3 mm. Im Mittel aller Taschen verbleibt auch bei dieser Patientengruppe ohne weitere Antibiose über 5 Beobachtungszeitraum die Taschentiefe in einer Bandbreite von 2,3,74 mm (Abb. 9). Rezidive waren nicht festzustellen. Die Therapie nach Antibiose entsprach in allen Aspekten der Standardgruppe. Im Durchschnitt geht die Anzahl der Taschen mit einer Sondierungstiefe zwischen 4 und 6 mm von 26,94 nach Woche auf 9,6 (Durchschnitt) zurück, erreicht nach Jahr 3,52 und liegt nach 5 n bei einem Durchschnitt von 2,3 und damit etwas niedriger trotz höherer Baseline- Werte (Abb. ). Eine weitere Antibiotikatherapie war in keinem Fall notwendig. Abb. und 2 zeigen einen für die Studienpatienten typischen röntgenologischen Verlauf. Diskussion Durch das beschriebene neue Therapieschema wird ein initialer Rückgang parodontalpathologischer Keime Woche nach der Therapie festgestellt. Noch nach einem halben Jahr befindet sich ein Teil der pathogenen Keime auf sehr niedrigem Stand, ein Teil ist leicht, ein anderer wieder deutlich angestiegen. Dieser Wiederanstieg scheint jedoch keine klinischen Auswirkungen hinsichtlich der parodontalen Parameter und des Entzündungszustands zu haben. Dies könnte als Hinweis auf ein deutlich verbessertes lokales Abwehrverhalten des vormals erkrankten Gewebes interpretiert werden. Dazu kommt, dass zunehmend die Anwesenheit pathogener Keime, wie A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, Prevotella intermedia, Trepo- ZWR Das Deutsche Zahnärzteblatt 22; 2 (9)

6 Fortbildung Zahnerhaltung 7 nema denticola und Tanerella forsythia als für nicht entscheidend oder nicht alleine entscheidend für das Auftreten entzündlicher Exazerbationen beurteilt wird [7]. A. actinomycetemcomitans ist sowohl bei parodontaler Gesundheit als auch bei sämtlichen Formen der Parodontitis nachweisbar [2]. Auch im periimplantären Gewebe scheint das Auftreten der Pathogene nicht alleine entscheidend mit der periimplantären Entzündung verknüpft [26]. Somit wird die Aussagekraft der klinischen Parameter in der Beurteilung des Krankheitsverlaufs gestärkt, während ein Monitoring des bakteriellen Fingerprints des Patienten nicht sinnvoll erscheint. Die gefundenen Langzeitdaten bestätigen dies eindrucksvoll. Klinische Entzündungszeichen und Taschentiefen verringerten sich signifikant und blieben über einen Zeitraum von 5 n stabil. Die Recall-Termine mit PZR sollten in der Erhaltungsphase je nach Schwere der Erkrankung 3 oder 6 Monate betragen. Bei der Anwendung der apdt am Folgetag genügt ein 6-monatiger Abstand, d. h. die Durchführung jedes 2. Mal bei 3-monatigem Recall. Im Rahmen der Studie betrugen die Recall- und apdt-abstände standardisiert 6 Monate, sollten außerhalb von Studienbedingungen jedoch individuell entschieden werden. Dadurch ist in Einzelfällen nochmals eine leichte Verbesserung zu erwarten. Als minimalinvasive Maßnahme scheint die regelmäßige Anwendung durch das Ausbleiben von Rezidiven gerechtfertigt und kann, vor allem im Hinblick auf die Verbesserung der oralen Entzündungssituation der Patienten mit langjährigen instabilen parodontalen Verhältnissen, somit kaum als Übertherapie interpretiert werden. Die zusätzliche apdt erwies sich über den betrachteten Beobachtungszeitraum von 5 n im Rahmen dieser longitudinalen Kohortenstudie als deutlicher Fortschritt in der Parodontitistherapie und -prophylaxe und scheint in diesem Bereich neue Behandlungsmöglichkeiten zu eröffnen. Die Ergebnisse können dahingehend interpretiert werden, dass bei chronischer rezidivierender oder aggressiver Parodontitis zusätzlich zum Debridement eine starke Keimreduktion mit Gewebeaktivierung durch die apdt die Grundlage für eine schnelle Abheilung und Regeneration ist. Bei regelmäßiger Anwendung zusätzlich zur PZR in einem Abstand von 6 Monaten verhindert sie über 5 weitere Rezidive. Wichtig sind die Kontrolle Woche nach der Ersttherapie und gegebenenfalls die Nachbehandlung von immer noch blutenden Taschen bei vorsichtiger Prüfung mit der Sonde! Sollte ein ungenügendes Therapieergebnis auch noch bei der 2. Reevaluation nach 4 Tagen vorliegen, ist eine Antibiose nach Winckelhoff mit zusätzlicher apdt zu empfehlen (s. Therapieschema B). Sulcus Blutungsindex Abb. 8 Taschentiefe [mm] Abb. 9 Anzahlder Taschen post,5,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Entwicklung des SBI mit zusätzlicher Antibiose. post,5,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Durchschnittliche Taschentiefe bei Patienten mit einmaliger zusätzlicher Antibiose. post,5,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Abb. Anzahl der Taschen von 4 6 mm bei Patienten mit einmaliger zusätzlicher Antibiose. In der Folge können auch in dieser Patientengruppe stabile Ergebnisse erwartet werden. Durch das HELBO-Verfahren wird die Indikation zur systemischen Antibiose in der Parodontitistherapie künftig sehr eng zu stellen sein. Diese scheint nur noch vereinzelt bei mikrobiologisch hoch belasteten Infektionen mit A. actinomycetemcomitans und P. gingivalis mit starker Gewebebeteiligung nötig zu sein. Die Indikation für eine Resistenzen fördernde lokale Antibiose entfällt vollständig. Da es sich bei der apdt generell um eine minimal-invasive Therapie mit hoher Patientenak- ZWR Das Deutsche Zahnärzteblatt 22; 2 (9)

7 72 Fortbildung Zahnerhaltung Abb. Ausgangssituation. Abb. 2 Röntgenkontrolle nach 4 n. zeptanz und ohne bekannte Nebenwirkungen handelt, kann sie wenn immer nötig auch prophylaktisch zur Keimreduktion und Gewebeaktivierung stark risikobehafteter Patientengruppen angewandt werden. Ein vorheriges Debridement zur Auflockerung des Biofilms ist Pflicht. Bei Mehrfachanwendung der apdt in der Primärtherapie und bei akuten Fällen verhindert ein maximal einwöchiger Abstand eine Biofilm-Neubildung, sodass hier ein vorausgehendes einmaliges Debridement bei der Ersttherapie zu genügen scheint. Diese ermutigenden Ergebnisse der Parodontitistherapie beruhen auf der Anwendung eines strikten Behandlungsschemas und auf der Durchführung eines ebenso strikten Behandlungsablaufs. Somit sind die Ergebnisse dieser 5-sstudie keinesfalls auf die Anwendung anderer Therapiesysteme und Behandlungsabläufe übertragbar. Auch heute variieren wichtige Systemparameter verfügbarer Konzepte zum Beispiel nach Art und Konzentration des Photosensitizers, Darreichung des Photosensitizers, Applikationsform, therapeutisch wirksamer Lichtquelle, Wellenlänge, Energie- und Leistungsdichte des Anregungslichtes und Behandlungsablauf. Die Kosten der zusätzlichen apdt bewegen sich durch die mögliche Delegation in einem Rahmen, der in der Praxis für fast alle Patienten, die Prophylaxe gewohnt sind, auch bei regelmäßiger Anwendung kein Problem darstellt. Äußerst wichtig bleibt die Mitarbeit des Patienten, da ohne gute individuelle Mundhygiene die beobachteten Ergebnisse nicht erreicht werden können. Von großer Bedeutung sind die vielfach nachgewiesenen allgemeinmedizinischen Zusammenhänge der Parodontitis mit teils schwerwiegenden Allgemeinerkrankungen. Deshalb sollte am besten vor jeder Parodontaltherapie, spätestens jedoch bei Therapieresistenz auch eine internistische Diagnostik durchgeführt werden. Fazit Durch die systematische Anwendung eines Therapiekonzepts unter Einbeziehung des HELBO- Therapieverfahrens wird initial ein signifikanter Rückgang der parodontalpathogenen Keimbelastung sowie langfristig eine deutliche Verbesserung der parodontalen und periimplantären Sondierungstiefen und des Blutungsindex beobachtet. Die Anzahl der tiefen Taschen geht ebenfalls signifikant zurück. Rezidive konnten durch regelmäßige Anwendung weitgehend ausgeschlossen werden. Die apdt erweist sich als effektiver, nebenwirkungsfreier, bei Bedarf einfach anwendbarer Therapieansatz in der gewebeschonenden Parodontitis- und Periimplantitistherapie und unterstützt effizient die Langzeitprophylaxe. Ausblick Die durchgeführte Langzeitstudie beschreibt den Einfluss eines systematischen Behandlungsansatzes für die apdt in dem bekannten Anwendungsgebiet Parodontitis- / Periimplantitistherapie. Die klinische Beobachtung im Rahmen der chirurgischen Tätigkeit eröffnet positive Optionen auch in weiteren Feldern, wie bei lokalen akuten Parodontitiden und akuter Periimplantitis, Wurzelresektionen und Wundrevisionen bei Wundheilungsstörungen. Vor allem bei der Behandlung von Bisphosphonat-induzierten Kiefernekrosen in Kombination mit schonender chirurgischer Therapie gibt es inzwischen sehr ermutigende Therapieerfolge. Klinische Studien liegen noch nicht vor, jedoch sind die bisher gewonnenen Erfahrungen sehr positiv. Interessenkonflikt Die Autoren bekamen für Referententätigkeit für die HELBO Photodynamik Systems Auslagen erstattet. Literatur Beikler T, Karch H, Flemmig TF. Münster. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (DGZMK) und der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGP). DZZ; 23 2 Berglundh T, Claffey N, De Bruyn H et al. Clin Periodontol 28; 35 (Suppl. 8): Bertoloni G, Rossi F, Valduga G et al. Photosensitizing activity of water- and lipid-soluble phthalocyanines on prokaryotic and eukaryotic microbial cells. Microbios 992; 7: Bhatti M, Mac Robert A, Henderson B et al. Exposure of Porphyromonas gingivalis to red light in the presence of the light-activated antimicrobial agent toluidine blue decreases membrane fluidity. Curr Microbiol 22; 45: Boyd RL, Hollander BN, Eakle WS. Comparison of a subgingivally placed cannula oral irrigator tip with a supragingivally placed standard irrigator tip. J Clin Periodontol 992; 9: Braun A, Dehn C, Krause F et al. Short-term clinical effects of adjunctive antimicrobial photodynamic therapy in periodontal treatment: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol 28; 35: Casado PL, Otazu IB, Balduino A et al. Identification of periodontal pathogens in healthy periimplant sites. J Clin Periodontol 2; 38: Chondros P, Nikolidakis D, Christodoulides N et al. Photodynamic therapy as adjunct to non-surgical periodontal treatment in patients on periodontal maintenance: a randomized controlled clinical trial. Lasers Med Sci 29; 24: ZWR Das Deutsche Zahnärzteblatt 22; 2 (9)

8 Fortbildung Zahnerhaltung 73 9 Christodoulides N, Nikolidakis D, Chrondros P et al. Photodynamic Therapy as an Adjunct to Non-Surgical Periodontal Treatment: A Randomized Controlled Clinical Study. J Periodontol 28; 79: Cugini M, Haffajee AD, Smith C et al. The effect of scaling and root planing on the clinical and microbiological parameters of periodontal diseases: 2-month results. J Clin Periodontol 2; 27: 3 36 de Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes AB Jr et al. Antimicrobial photodynamic therapy in the nonsurgical treatment of aggressive periodontitis: a preliminary randomized controlled clinical study. J Periodontol 27; 78: de Olivera R, Schwartz-Filho HO, Novaes A et al. Antimicrobial Photodynamic Therapy in the Non-Surgical Treatment of Aggressive Periodontitis: Cytokine Profile in Gingival Crevicular Fluid, Preliminary Results. J Periodontol 29; 8: de Oliveira R, Novaes A, Garlet G et al. 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