Dokumentation einer systematischen Parodontitistherapie über 35 Jahre

Transkript

1 Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre! 9 Melanie Franke, Hendrik Schulze, Wolfgang Westermann Dokumentation einer systematischen Parodontitistherapie über 35 Jahre INDIZES chronische Parodontitis, parodontale Erhaltungstherapie, unterstützende Parodontitistherapie, Implantat, festsitzender Zahnersatz, Periimplantitis Die vorliegende Falldokumentation beschreibt eine systematische Parodontitistherapie über den Zeitraum von 1977 bis Die durchgeführte Therapie beinhaltete die nicht-chirurgische, antiinfektiöse Therapie, die Eingliederung einer Extensionsbrücke im Oberkiefer, die Implantatinsertion im Unterkiefer zum Ersatz nicht erhaltungswürdiger Pfeilerzähne 15 Jahre nach Therapiebeginn sowie die regelmäßige parodontale Erhaltungstherapie. Ein erfolgreicher Zahnerhalt fraglicher Zähne über 35 Jahre sowie ein Erhalt der Implantate über 20 Jahre konnten detailliert dokumentiert werden. Interessant ist die durchgeführte Behandlung insbesondere unter dem Aspekt, dass vor 37 Jahren die Datenlage in Bezug auf langfristigen Zahnerhalt fraglicher Zähne noch wenig validiert war. Des Weiteren kann ein Vergleich zwischen Zahnerhalt und Implantaterfolg angestellt werden: Während an den Zähnen des Oberkiefers innerhalb von 33 Jahren parodontaler Erhaltungstherapie nur minimaler Attachmentverlust verzeichnet werden konnte, trat an den Implantaten im Unterkiefer im Verlauf von 20 Jahren deutlicher Knochenabbau auf. Folglich sollte die Indikationsstellung zur Zahnextraktion im parodontal komprimittierten Gebiss zum Ersatz der Zähne durch implantatgetragenen Zahnersatz sorgfältig getroffen werden. Melanie Franke Dr. med. dent. Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde Universitätsklinikum Bonn Hendrik Schulze Dr. med. dent., MPH Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde Universitätsklinikum Bonn Wolfgang Westermann Dr. med. dent., Fachzahnarzt für Parodontologie Nordwalderstr Emsdetten Kontaktadresse: Dr. Melanie Franke drmelaniefranke@web.de! Einleitung Die Behandlungsplanung bei Patienten mit fortgeschrittener Parodontitis und reduziertem Zahnbestand stellt den Therapeuten auch heutzutage vor eine große Herausforderung. Sind Zähne mit reduziertem Attachment zur Aufnahme festsitzenden Zahnersatzes geeignet und wie sieht die Langzeitprognose einer solchen Versorgung aus? Oder sind Implantate die bessere Alternative? Wie ungleich viel schwerer muss diese Entscheidungsfindung Ende der 70er Jahre gewesen sein, als kaum Evidenz für verschiedene Konzepte vorhanden und auch Implantate noch keine Therapieoption waren. Die vorliegende Fallpräsentation dokumentiert einen Behandlungsverlauf über 35 Jahre und ermöglicht im Nachhinein eine Analyse im Licht der mittlerweile vorhandenen umfangreichen Evidenz. Die Überlebensraten von Zähnen und Implantaten liegen weit über den publizierten Werten aus der Literatur und belegen eindrucksvoll die hohe Qualität aktiver Therapie und Langzeitbetreuung in einer parodontologischen Spezialistenpraxis.! Anamnese Die damals 47-jährige Patientin (geb ) wurde erstmals im September 1977 wegen akuter Beschwerden an Zahn 23 in der Praxis von Herrn Dr. Westermann vorstellig. Sie wünschte die Extraktion dieses Zahnes und die Erweiterung ihres vorhandenen Zahnersatzes. Manuskript Eingang: Annahme:

2 ! Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre Abb. 1 Attachmentstatus zu Beginn der Initialtherapie nach Extraktion des Zahnes 23 von Abb. 2 Röntgenstatus des Oberkiefers von 1977 nach Extraktion des Zahnes 23. Die Patientin war seit zehn Jahren mit einer partiellen Prothese im Unterkiefer versorgt, die durch einen Doldersteg an der Restbezahnung 33 und 43 verankert war. Im Oberkiefer trug sie eine insuffiziente Modellgussprothese. Diese bereitete ihr zunehmend Schwierigkeiten, da die nicht dental abgestützten Halteelemente eine feste Lagerung des Zahnersatzes unmöglich machten. Die Patientin gab zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung an, in den letzten Jahren zunehmend Zahnfleischrückgang bemerkt zu haben. Bedingt durch die Rezessionen und teilweise kariösen Läsionen an den Zähnen im Oberkiefer litt sie zunehmend an Überempfindlichkeiten auf thermische Reize. Ihre Zähne putzte sie ein- bis zweimal täglich mit einer mittelharten Zahnbürste und horizontaler Putztechnik. Die

3 Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre! 11 Patientin war und ist Nichtraucherin. Parodontale Erkrankungen in ihrer Familie waren nicht bekannt. Die Patientin war allgemeinmedizinisch gesund, hatte keine Allergien und nahm keine Medikamente ein.! Diagnose Entsprechend der damaligen Nomenklatur wurde die Diagnose Parodontitis marginalis profunda 3 gestellt.! Klinische und röntgenologische Ausgangsbefunde Bei der extraoralen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten oder pathologischen Befunde. Ihre Mundöffnung war uneingeschränkt vollziehbar. Die Mm. Pterygoidei rechts- und linksseitig waren druckdolent. Beide Kiefergelenke wiesen Reibegeräusche auf. Der Lippenschluss war vollständig möglich. Die Schleimhäute der Innenwangen, des Rachens, des Mundbodens und der Zunge waren ohne pathologischen Befund. Die Gaumenschleimhaut wies im Bereich der Prothese eine leichte Rötung auf. Die Konsistenz des Speichelflusses war unauffällig. Die Patientin wies ein konservierend und prothetisch teilweise insuffizient versorgtes Gebiss auf. Alle Zähne im Oberkiefer wiesen ausgedehnte kariöse und generalisierte Putzdefekte auf. Alle Zähne reagierten auf den durchgeführten Chloräthyl-Kältetest sensibel. Zahn 23 reagierte vertikal sowie lateral perkussionsempfindlich. Die marginale Gingiva war generalisiert gerötet und entzündlich verändert. Es fanden sich weiche Beläge sowie lokalisierte Nahrungseinpressungen mit einem Plaqueindex 1 von 80 %. Dies wurde durch einen Blutungsindex 2 von 45 % reflektiert. Die Sondierungstiefen im Oberkiefer lagen zwischen 3 und 6 mm, im Unterkiefer zwischen 2 und 3 mm. Zahn 24 wies eine Furkationsbeteiligung Grad II auf. Alle Zähne wiesen Lockerungen auf mit erhöhter Mobilität dritten Grades an den Zähnen 22 und 23. Es lagen generalisierte Rezessionen von 4 bis 6 mm vor (Abb. 1). Die befestigte Gingiva war im Bereich der Oberkiefer-Eckzähne schmal ausgebildet (ca. 2 mm). In Regio 14/24 strahlte ein Lippenbändchen bis unmittelbar in die befestigte Gingiva ein. Röntgenologisch zeigte sich im Oberkiefer ein fortgeschrittener horizontaler Knochenabbau von ca % der Wurzellänge mit vertikalen Defektkomponenten an den Zähnen 22 und 24. Alle Desmodontalspalten waren verbreitert. Es fanden sich keine apikalen Veränderungen (Abb. 2).! Behandlungsablauf Einen Überblick über den gesamten Behandlungsablauf gibt die Tabelle 1. Der Zahn 23 wurde auf Grund der Mobilität dritten Grades und der Schmerzsymptomatik als hoffnungslos eingestuft und im Rahmen der Schmerztherapie entfernt. Alle anderen Zähne wurden in die nicht-chirurgische antiinfektiöse Therapie eingeschlossen.! Antiinfektiöse Therapie Die allgemeinmedizinische Anamnese erforderte keine Vor- oder Begleitbehandlung. Nach Entfernung von Zahn 23 und Umarbeitung der partiellen Prothese im Oberkiefer erfolgte zwischen April und Mai 1978 die Hygienephase der antiinfektiösen Therapie in drei Sitzungen mit anschließender konservativer Versorgung der kariösen Läsionen an den Zähnen 13, 12, 11 und 21. Im Februar 1979 wurde bei Tab. 1 Behandlungsablauf von 1977 bis 2012 (MH: Mundhygiene-Instruktionen, SRP: Scaling and Root Planing, PZR: Professionelle Zahnreinigung, PU: Partielle Unterkieferprothese). Behandlungsphasen Maßnahmen Datum antiinfektiöse Therapie parodontale Erhaltungstherapie weitere Therapiemaßnahmen Erstbefund September 1977 Initialtherapie April bis Mai 1978 SRP Februar 1979 Reevaluation/Extraktion von 22 und 24 April 1979 Eingliederung einer Brücke im OK Mai 1979 MH, PZR, SRP lokal Extraktion von 33 und Implantation von 34, 33, 43 und 44 alio loco, Eingliederung einer PU Kompositrestaurationen im OK Kompositrestaurationen im OK

4 ! Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre Abb. 3 Frontalansicht nach durchgeführter antiinfektiöser Therapie und Extraktion der Zähne 22 und 24 von Abb. 4 Attachmentstatus nach antiinfektiöser Therapie und Extraktion der Zähne 22 und 24 von der Patientin eine subgingivale Instrumentierung (Scaling and Root Planing) durchgeführt. In dieser Therapiephase konnte der anfängliche Plaqueindex von 80 auf 30 % gesenkt werden. Der Blutungsindex reduzierte sich von 45 auf 15 %. Die marginale Gingiva war blassrosa, entzündungsfrei und wies eine natürliche Stippelung auf (Abb. 3). Bei der Reevaluation zeigte sich eine Reduktion der Sondierungstiefen unter Zunahme der Rezessionen. Die Mobilitäten waren im Vergleich zur initialen Situation nicht rückläufig (Abb. 4). Im Rahmen der Reevaluation wurde erneut auch die Erhaltungswürdigkeit der Zähne überprüft. Aufgrund der Fehlbelastung durch die gingival gelagerte partielle Oberkieferprothese sollte die neue Versorgung dental abgestützt werden. Zusammen mit der Patientin wurde die Entscheidung für eine Brückenversorgung mit beidseits verkürzter Zahnreihe getroffen. Um eine langfristige

5 Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre! 13 a b c d Abb. 5 Fotodokumentation der prothetischen Versorgung des Oberkiefers: (a) Gerüsteinprobe der Brücke im OK, (b) Eingliederung der Brücke im OK, (c) Frontalansicht nach Austausch der Prothesenzähne im UK und (d) Lachbild. Abb. 6 Röntgenstatus des Oberkiefers nach prothetischer Versorgung des Oberkiefers von prothetische Versorgung zu gewährleisten, wurden die stark parodontal vorgeschädigten Zähne 22 sowie 24 aufgrund des fortgeschrittenen Attachmentverlustes extrahiert. Die Prothese im Unterkiefer sollte aufgrund der finanziell eingeschränkten Situation der Patientin vorerst belassen werden. Es erfolgte ein Austausch der Prothesenzähne, um eine seitengleiche okklusale Abstützung zu erzielen. Im Mai 1979 erfolgte die Präparation der Zähne 15, 13, 12, 11, 21 sowie 25 und die Eingliederung einer Brückenkonstruktion mit distalen Anhängern regio 16 und 26 sowie die Umarbeitung der partiellen Unterkieferprothese (Abb. 5 und 6). Seitdem befindet sich die Patientin in der parodontalen Erhaltungstherapie. Das Recallintervall wurde auf drei bis vier Monate festgelegt.

6 ! Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre Abb. 7 Fotostatus der intraoralen Situation von 1992 (14 Jahre nach Beginn der systematischen Parodontitistherapie). Abb. 8 Röntgenolo gische Situation nach Implantation, 1992.! Unterstützende Parodontitistherapie zwischen 1979 und 1992 Zwischen 1979 und 1992 wurde die Patientin regelmäßig zum parodontalen Recall vorstellig. Ihre parodontale Situation war über den Zeitraum dieser 13 Jahre stabil. Die marginale Gingiva war blassrosa und wies eine natürliche Stippelung auf (Abb. 7). Die Patientin hatte variierend weiche und harte Beläge mit einem Plaqueindex zwischen 10 und 50 %. Im zeitlichen Verlauf verstärkten sich die Abrasionen im Bereich der Vestibulärflächen der Oberkieferzähne. Dementsprechend erfolgten regelmäßig Motivation, Anpassung der Mundhygienehilfsmittel, professionel le Zahnreinigung und die Nachinstrumentierung in Bereichen mit pathologisch erhöhten Sondierungstiefen. Das Recallintervall von drei bis vier Mona ten hielt die Patientin konsequent ein.! Implantattherapie Die Zähne 33 und 43 zeigten über die Jahre fortlaufend erhöhte Mobilitätsgrade und der Halt der partiellen Unterkieferprothese verschlechterte sich zunehmend. Die Sondierungswerte waren durchgehend

7 Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre! 15 im physiologischen Bereich. Im Januar 1992 zeigte die Restbezahnung im Unterkiefer röntgenologisch deutlichen vertikalen Knochenabbau mit Zeichen periapikaler Osteolyse. Zusammen mit der Patientin wurde entschieden, die beiden Zähne im Unterkiefer zu extrahieren. Die Implantation von vier zylinderförmigen Titan-Implantaten (IMZ) erfolgte im August 1992 in Regio 34, 33, 43 und 44 alio loco durch Herrn Prof. Dr. Dr. P. Tetsch (Münster) (Abb. 8). Der Eingriff verlief ohne Komplikationen. Die Unterkieferprothese konnte über einen Steg an den Implantaten befestigt werden. Die Patientin kam nach Eingliederung gut mit ihrem neuen Zahnersatz zurecht.! Unterstützende Parodontitistherapie zwischen 1992 und 2012 Im Verlauf der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) in den folgenden 20 Jahren zwischen 1992 und 2012 wurde die Patientin weiterhin in einem 3 4-monatigen Recallintervall vorstellig. Die Sondierungstiefen an der Restbezahnung waren über den Verlauf der folgenden 20 Jahre stabil unter generalisierter Zunahme der Rezessionen (Abb. 9 und 10). Die Patientin wies zunehmend Putzdefekte an den Oberkieferzähnen auf. Diese wurden durch vestibuläre Kompositfüllungen gedeckt. Zur Verbesserung der ästhetischen Situation erfolgten jeweils im April 2004 sowie im Februar 2012 umfangreiche Kompositrestaurationen (Abb. 11 bis 15). Klinisch (Abb. 16) und röntgenologisch (Abb. 17 bis 19) finden sich ab dem Jahr 1999 an den Implantaten Anzeichen einer Periimplantitis. 4 Röntgenologisch ist im Vergleich zum Zeitpunkt der Implantatinsertion im Jahre 1992 im Verlauf der Zeit vertikaler Knochenabbau zu beobachten. Der Knochenverlauf im Oberkiefer ist im Vergleich zur Situation im Jahr 1979 nach prothetischer Versorgung weitestgehend konstant geblieben (Abb. 17 bis 19). Parallel zur parodontalen Nachsorge erfolgte gleichermaßen eine Nachsorge an den Implantaten mit Erhebung der Sondierungstiefen (PCP 11, Hu- Friedy, Tuttlingen) und einer Nachreinigung der erreichbaren Implantatoberflächen mit Polierkelch und Polierpaste sowie bei Bedarf mit Küretten (Gracey, Hu-Friedy). Abb. 9 Attachmentstatus von 2004 (25 Jahre nach Beginn der Parodontitistherapie). Abb. 10 Attachmentstatus von 2012 (34 Jahre nach Beginn der Parodontitistherapie).

8 ! Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre bb. 11 Fotostatus der intraoralen Situation von 2004 (25 Jahre nach Beginn der Parodontitistherapie). bb. 12 Fotostatus der raoralen Situation ch ästhetischer rrektur in Form von mpositrestaurationen n bb. 13 Fotostatus der intraoralen Situation von 2012 (32 Jahre nach Beginn der Parodontitistherapie).

9 Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre! 17 Abb. 14 Fotostatus der intraoralen Situation nach Entfernung der insuffizienten Kompositrestaurationen von Abb. 15 Fotostatus der extra- und intraoralen Situation nach ästhetischer Korrektur in Form von Kompositrestaurationen von Abb. 16 Klinische Situation der Implantatkonstruktion mit freiliegenden Implantatschultern.

10 ! Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre b. 17 Orthopantogramm von 1999 ben Jahre nach lantatinsertion). Abb. 18 Röntgenstatus von 2004 (25 Jahre nach Beginn der Parodontitistherapie). Abb. 19 Röntgenstatus von 2012 (34 Jahre nach Beginn der Parodontitistherapie).

11 Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre! 19! Epikrise Bei der zum Zeitpunkt der Erstvorstellung 47-jährigen Patientin wurde im Jahr 1977 eine entzündliche Form der Parodontitis, eine Parodontitis marginalis profunda, diagnostiziert. Die damalige Klassifikation parodontaler Erkrankungen unterteilte entzündliche, degenerativ-atrophische, hyperplastische und Sonderformen marginaler Parodontopathien. 3 Basierend auf der aktuell gültigen Einteilung im Rahmen des International Workshop for a classification of periodontal diseases and conditions spräche die Erkrankungsform aufgrund des ausgeprägten Ausmaßes der parodontalen Destruktion sowie der korrelierenden Menge an supra- und subgingivalen weichen sowie harten Belägen für die Diagnose einer chronischen Parodontitis generalisiert schwerer Form. 5 Nach Schmerztherapie und Extraktion des Zahnes 23 wurden alle Zähne in die antiinfektiöse Therapie eingeschlossen. Die nicht-chirurgische Parodontitistherapie führte zu einem deutlichen Rückgang der klinischen Entzündungszeichen und einer Reduktion der pathologisch erhöhten Sondierungstiefen, vor allem der einwurzeligen Zähne. 6,7 Nach Durchführung der antiinfektiösen Therapie erfolgte die Extraktion der Zähne 22 und 24. Die Entscheidung zur Extraktion basierte einerseits auf der Einzelzahnprognose, andererseits sollten alle zu erhaltenden Zähne im Oberkiefer als Pfeilerzähne für einen festsitzenden Zahnersatz geeignet sein. Speziell die subgingivale Instrumentierung mehrwurzliger Zähne ist aufgrund schwer zugänglicher Furkationsbereiche oder Konkavitäten und Unregelmäßig keiten auf der Wurzeloberfläche erschwert und die Ergebnisse entsprechen nicht denen an einwurzeligen Zähnen. 8 Interessant ist in diesem Zusammenhang die Betrachtung des Zahnerhalts in Bezug auf die Prognoseeinteilung parodontal vorgeschädigter Zähne. Zur Prognoseeinschätzung hat sich seit den 1990er Jahren das Modell von McGuire und Nunn 9 etabliert. Kwok und Caton 10 publizierten 2007 eine Einteilung der Zahnprognose, welche Zähne in Bezug auf ihre parodontale Stabilität in ein Vier-Stufen-Modell unterteilt (günstig-fraglich-ungünstig-hoffnungslos). Diese Einteilung basiert einerseits auf klinischen Krite rien, andererseits werden patienten- sowie behandlerbezogene Parameter mit eingeschlossen. Die Zähne des Oberkiefers in der vorliegenden Patientendokumentation hätten aufgrund ihres ausgeprägten Attachmentverlustes und der Mobilität nach heutiger Einteilung eine fragliche Prognose erhalten. Die vorliegende Falldokumentation über systematische Parodontaltherapie beschreibt eindrucksvoll, wie Zähne mit einer fraglichen Prognose über 35 Jahre erfolgreich erhalten werden können. Auch viele Studien dokumentieren, dass im Rahmen der Erhaltungstherapie ein mittel- bis langfristiger Erhalt von Zähnen mit reduziertem Attachment möglich ist. Schon in den 1980er und 1990er Jahren wurde die ausschlaggebende Bedeutung des Nachsorgeprogramms für den klinischen Langzeiterfolg demonstriert. Bei konsequenter Nachsorge über 15 Jahre nach einer erfolgreichen Initialbehandlung wiesen die Mehrheit der nachuntersuchten Patienten keinen weiteren Attachmentverlust auf. 11,12 So beschrieben McGuire und Nunn 9, dass Zähne im Rahmen der Erhaltungstherapie nachweislich ihre Prognose verbessern können. Ein aktuelles Review von Chambrone et al. 13 hat Risikofaktoren für Zahnverlust während der unterstützenden Parodontitistherapie evaluiert. Dabei waren Alter, Rauchverhalten sowie die initiale Zahnprogno se mit Zahnverlust assoziiert. Die hier aufgeführten Studien stimmen alle darin überein, dass die Compliance des Patienten bezüglich der Einhaltung eines strukturierten Nachsorgeprogramms als ein essenzieller Faktor für Erfolg zu bewerten ist. Dies wird auch in aktuellen Studien dokumentiert Im Rahmen der parodontalen Nachsorge können regelmäßig durchgeführte adäquate Plaquekontrollen sowie die professionelle Entfernung von supra- und subgin givalen Belägen mittels Scaling and Root planing weiteren Attachmentverlust verhindern. 17,18 Hierbei ist im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung speziell auf Blutungsparameter zu achten, da Zähne ohne Blutungsneigung auf Sondierung ein 46-mal geringeres Risiko für Zahnverlust aufwiesen als Zähne, die während der Beobachtungszeit auf Sondierung bluteten. 19 Auch sollten nach aktiver Therapie keine Resttaschen verbleiben, da diese ein erhöhtes Risiko für weiteren Attachment- bzw. Zahnverlust darstellen 20. Die vorliegende Kasuistik dokumentiert darüber hinaus das Langzeitergebnis einer Implantattherapie über 20 Jahre. Aktuell ist ein deutlicher periimplantärer Knochenabbau ersichtlich. Bei Patienten mit der Vorgeschichte einer chronischen Parodontitis wurden verringerte Langzeiterfolge und höhere Im-

12 ! Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre plantatverluste im Vergleich zu parodontalgesunden Patienten gefunden. Dennoch liegt im beschriebenen Patientenfall die Überlebensrate nach 20 Jahren mit 100 % oberhalb der in Studien berichteten Werte. Sie geben für diesen Implantattyp in einem Beobachtungszeitraum von fünf Jahren eine Überlebensrate zwischen 89 und 97 % und nach zehn Jahren zwischen 70 und 93 % an Trotz einer in der Literatur dokumentierten eingeschränkten Überlebensrate und dem in dieser Falldokumentation ersichtlichen Knochenabbau, sind Implantate im parodontal komprimittierten Gebiss nicht grundsätzlich kontraindiziert. 28,29 Voraussetzung für eine erfolgreiche Implantattherapie ist eine parodontal stabile Situation nach systematischer antiinfektiöser Therapie sowie eine adäquate häusliche Mundhygiene unter kontinuierlicher Implantatnachsorge und UPT Weiterhin positiv für den Langzeiterfolg in der vorliegenden Falldokumentation zu verzeichnen ist, dass die Patientin Nichtraucherin ist. 33,34 Interessant ist die Gegenüberstellung der Überlebensraten von Zähnen mit reduziertem Restattachment im Vergleich zu Implantaten. 35 Die Langlebigkeit von festsitzendem Zahnersatz auf Pfeilerzähnen mit reduziertem Attachment wurde bereits in mehreren Studien dokumentiert Im vorliegenden Patientenfall wurde festsitzender Zahnersatz im Oberkiefer auf Zähnen mit fortgeschrittenem Attachmentverlust eingegliedert. Über die Jahre zeigten sich zwar ausgeprägte keilförmige Defekte im Bereich der Vestibulärflächen an den Restaurationsrändern. Dennoch ist der Zahnersatz nach 35 Jahren als suffizient zu betrachten. Auch die Freiendbrückenglieder scheinen sich nicht negativ auf die Konstruktion ausgewirkt zu haben. Diese Form des Zahn ersatzes wurde in einem Review von Pjetursson et al. 41 nachuntersucht. Hier zeigten Freiendbrücken auf reduziertem Restattachment eine Überlebensrate von 81 % nach zehn Jahren. Im Vergleich zu konventionellen Brücken, die eine Zehn-Jahres-Überlebensrate! Literatur 1. O Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. The plaque control record. J Periodontol 1972;43: Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J 1975;25: Deutsche Gesellschaft für Parodontologie: Empfehlungen des Vorstandes der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie zur Nomenklatur der Parodontopathien. Zahnärztl Mitt 1975; 10:486. von 89 % zeigten 42, wiesen sie zudem eine erhöhte Komplikationsrate für biologische (endodontische Komplikationen, Karies) sowie technische Komplikationen (Abzementierung, Materialfrakturen, Zahnfrakturen von Pfeilerzähnen) auf. Die Überlebensrate von 100 % in der vorliegenden Falldokumentation liegt also über den Angaben aus der Literatur, allerdings waren biologische (Abrasionsdefekte) und technische Komplikationen an den Restaurationen zu verzeichnen. Eine aktuelle Studie 43 vergleicht Zahnerhalt auf Basis von reduziertem Restattachment mit Überlebensraten von Implantaten bei parodontal komprimittierten Patienten: nach zehn Jahren zeigten die Implantate Überlebensraten zwischen 80 und 95 % im Vergleich zu 100 % Zahnerhalt der nachuntersuchten Zähne. Auch hier wurde die parodontale Nachsorge als essenzieller Faktor für den Langzeiterfolg beschrieben. In Anbetracht der vorliegenden Datenlage und illustriert durch die vorliegende Falldokumentation einer systematischen Parodontaltherapie über 35 Jahre, bietet die prothetische Versorgung von Zähnen mit reduziertem Attachment und festsitzendem Zahnersatz bei beidseits verkürzter Zahnreihe eine langfristig stabile Lösung. Schlussfolgernd ist eine Implantatinsertion bei parodontal vorerkrankten Patienten keineswegs dem Erhalt von Zähnen mit reduziertem Attachment vorzuziehen. Die Indikationsstellung zur Zahnextraktionen im parodontal kompromittierten Gebiss im Hinblick auf eine Implantation sollte aufgrund zu erwartender biologischer Komplikationen sorgfältig getroffen werden.! Danksagung Wir danken herzlich Herrn Prof. Dr. Dr. Jepsen für die kritische Durchsicht und Überarbeitung des Manuskriptes. 4. Lindhe J, Meyle J; Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008;35(8 Suppl): Armitage GC. Developments of a classification system for periodontal disease and conditions. Ann Periodontol 1999;4: 1-6.

13 Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre! Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1984; Badersten A, Nilvéus R, Egelberg J. Effect of non-surgical periodontal therapy. VI. Localization of sites with probing attachment loss. J Clin Periodontol 1985;12: Jepsen S, Deschner J, Braun A, Schwarz F, Eberhard J. Calculus removal and the prevention of its formation. Periodontol ;55: McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival. J Periodontol 1996;67: Kwok V, Caton JG. Commentary: prognosis revisited: a system for assigning periodontal prognosis. J Periodontol 2007;78: Axelsson P, Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6 years. J Clin Periodontol 1981:8: Axelsson P, Lindhe J, Nyström B. On the prevention of caries and periodontal disease. Results of a 15-year longitudinal study in adults. J Clin Periodontol 1991;18: Chambrone L, Chambrone D, Lima LA, Chambrone LA. Predictors of tooth loss during long-term periodontal maintenance: a systematic review of observational studies. J Clin Periodontol 2010;37: Eickholz P, Kaltschmitt J, Berbig J, Reitmeir P, Pretzl B. Tooth loss after active periodontal therapy. 1: patient-related factors for risk, prognosis, and quality of outcome. J Clin Periodontol 2008;35: Ng MC, Ong MM, Lim LP, Koh CG, Chan YH. Tooth loss in compliant and non-compliant periodontally treated patients: 7 years after active periodontal therapy. J Clin Periodontol 2011;38: Costa FO, Lages EJ, Cota LO, Lorentz TC, Soares RV, Cortellini JR. Tooth loss in individuals under periodontal maintenance therapy: 5-year prospective study. J Periodontal Res 2014;49: Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and peridontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol 2004;31: Fardal Ø, Johannessen AC, Linden GJ. Tooth loss during maintenance following periodontal treatment in a periodontal practice in Norway. J Clin Periodontol 2004;31: Schätzle M, Löe H, Lang NP, Bürgin W, Anerud A, Boysen H. The clinical course of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2004;31: Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE, Schmidlin K, Brägger U, Zwahlen M, Lang NP. Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss: results after 11 years of maintenance. J Clin Periodontol 2008;35: Hardt CR, Gröndahl K, Lekholm U, Wennström JL. Outcome of implant therapy in relation to experienced loss of periodontal bone support - a retrospective 5-year study. Clin Oral Impl Res 2002;13: Karoussis IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ; Bragger U, Hammerle CH, Lang NP. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chonic periodontitis: a 10-year prospective cohort study oft he ITI Dental Implant Sysetm. Clin Oral Implants Res 2003;14: Ong CTT, Icanovski S, Needleman EG, Retzepi M, Moled DR, Tonetti MS, Donos N. Systematic review of implant outcomes intreated periodontitis subjects. J Clin Periodontol 2008;35: Schou S. Implant treatment in periodontitis-susceptible patients: a systematic review. J Oral Rehabil 2008;35: Haas R, Mensdorff-Pouilly N, Mailath G, Watzek G. Survival of 1920 IMZ Implants Followed for up to 100 Months. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;11: Dietrich U, Lippold R, Dirmeier Th, Behneke N, Wagner W. Statistische Ergebnisse zur Implantatprognose am Beispiel von 2017 IMZ-Implantaten unterschiedlicher Indikation der letzten 13 Jahre. Z Zahnärztl Implantol 1993;9: Nagel R, Neugebauer J, Kirsch A, Ackermann KL. Prognose enossaler Implantate anhand der Daten einer niedergelassenen Praxis am Beispiel des IMZ-Systems. GOI Jahrbuch. Berlin: Quintessenz, Wennström JL, Ekestubbe A, Gröndahl K, Karlsson S, Lindhe J. Oral rehabilitation with implant-supported fixed partial dentures in periodontitis-susceptible subjects. A 5-year prospective study. J Clin Periodontol 2004;31: Meyle J, Gersok G, Boedeker RH, Gonzales JR. Long-term analysis of osseointegrated implants in non-smoker patients with a previous history of periodontitis. J Clin Periodontol 2014;41: Salvi G, Zitzmann NU. The Effects of Anti-infective Preventive Measures on the Occurrence of Biologic Implant Complications and Implant Loss: A Systematic Review. Int J Oral Maxilofac Impl 2014;29(SUPPL): Pjetursson BE, Helbling C, Weber HP, Matuliene G, Salvi GE, Brägger U, Schmidlin K, Zwahlen M, Lang NP. Peri-implantitis susceptibility as it relates to periodontal therapy and supportive care. Clin Oral Implants Res 2012;23: Erratum in: Clin Oral Implants Res 2012;23: Costa FO, Takenaka-Martinez S, Cota LO, Ferreira SD, Silva GL, Costa JE. Peri-implant disease in subjects with and without preventive maintenance: a 5-year follow-up. J Clin Periodontol 2012;39: Heitz-Mayfield LJ, Huynh-Ba G. History of treated periodontitis and smoking as risk for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24: Rinke S, Ohl S, Ziebolz D, Lange K, Eickholz P. Prevalence of periimplant disease in partially edentulous patients: a practice-based cross-sectional study. Clin Oral Implants Res 2011;22: Salvi GE, Jepsen S. Tooth- or implant-supported reconstructions in the patient susceptible to periodontitis? In: Roulet JF, Kappert HF (Hrsg.). Diagnosis and therapy in dental medicine today and in the future. London: Quintessence, Kayser AF. Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil 1981;8: Nyman S, Ericsson I. The capacity of reduced periodontal tissues to support fixed bridgework. J Clin Periodontol 1982; 9: Kanno T, Carlosson GE. A review oft he shortened detnal arch concept on the work by the Käywer/Nijmegen group. J Oral Rehabil 2006;33: Lulic M, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M, Salvi GE. Ante s (1926) law revisited: a systematic review on survival rates and complications of fixed dental prostheses (FDPs) on severlely reduced periodontal tissue support. Clin Oral Impl Res 2007;3: Graetz C, Schwendicke F, Kahl M, Dörfer CE, Sälzer S, Springer C, Schützhold S, Kocher T, König J, Rühling A. Prosthetic rehabilitation of patients with history of moderate to severe periodontitis: a long-term evaluation. J Clin Periodontol 2013;40: Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004;15: Tan K, Pjetursson BE, Lang NP, Chan ES. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004;15: Rasperini G, Siciliano Cl, Cafiero C, Salvi GE, Blasi A, Aglietta M. Crestal bone changes at teeth and implants in periodontally healty and periodontally compromised patients. A 10-year comparative case-series study. J Periodontol 2014; 85:

14 ! Franke et al. Systematische Parodontitistherapie über 35 Jahre Long-term documentation of systematic periodontal therapy KEYWORDS Chronic Periodontitis, long-term periodontal maintenance, implants, fixed partial dentures (FPDs), peri-implantitis The present case documentation describes periodontal care provided over a period from 1977 to Treatment included a nonsurgical anti-infective phase, insertion of a fixed partial denture in the maxilla, implant insertion in the mandible after 15 years, and regular supportive care. The successful preservation of initially questionable teeth over 35 years as well as maintenance of implants over 20 years are documented in detail. The treatment outcome is of particular interest considering the lack of evidence regarding long-term retention of questionable teeth available 37 years ago. Furthermore, a comparison between tooth retention and implant success is made: while only minimal attachment loss occurrred on the maxillary teeth during 33 years of supportive care, significant bone loss was observed around the implants over a period of 20 years. Therefore, in periodontally susceptible patients, the decision to extract teeth in favor of implant-supported reconstructions should be made with care.