Klinik/Praxis Oph 20 MUSTER. Dieser Musterbogen darf nicht für die

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1 Klinik/Praxis Oph 20 Austausch der natürlichen Linse gegen eine Kunstlinse Diomed Patientenname und -adresse Oph 20 06/2016v3 05/2017 Seite 1/6 Refraktiver Linsenaustausch (RLA) bei: Kurzsichtigkeit Weitsichtigkeit Hornhautverkrümmung Alterssichtigkeit rechtes Auge linkes Auge Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen soll ein Austausch der natürlichen Linse gegen eine Kunstlinse durchgeführt werden. Dieser Aufklärungsbogen dient der Vorbereitung des Aufklärungsgesprächs. Bitte lesen Sie ihn vor dem Gespräch aufmerksam durch und füllen Sie den Fragebogen gewissenhaft aus. Allgemeines Wollen Sie keine Sehhilfe mehr benutzen, kann die hohe Fehlsichtigkeit durch Austausch der natürlichen Linse gegen eine Kunstlinse (Refraktiver Linsenaustausch, RLA) korrigiert werden. Eine Laserbehandlung (z.b. LASIK, LASEK) ist nur zur Korrektur geringer und mittlerer Fehlsichtigkeit und Hornhautverkrümmung geeignet. Der RLA eignet sich besonders für Patienten in fortgeschrittenem Alter zur Korrektur von sehr starker Kurzsichtigkeit (ab 6 Dioptrien = dpt) oder sehr starker Weitsichtigkeit (ab +4 dpt). Bei gleichzeitig bestehender Hornhautverkrümmung (Stabsichtigkeit = Astigmatismus) kann sowohl eine spezielle Sonderkunstlinse, die torische Kunstlinse (Intraokularlinse), als auch ein Schnitt- oder Laserverfahren angewandt werden. Auch kann mit einer speziellen Sonderkunstlinse (Presbyopie-korrigierende Intraokularlinse) die Alterssichtigkeit ausgeglichen werden. Selten ist der Linsenaustausch durch sofort anschließende Linsenimplantation nicht möglich, die dann in einer 2. Operation angestrebt wird. Falls diese nicht erfolgen kann, sind immer noch Kontaktlinsen oder eine spezielle Starbrille möglich. Abb.: Zustand nach dem Linsenaustausch Dokumentierte Patientenaufklärung Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) Empfohlen vom Bund Deutscher Ophthalmochirurgen e.v. Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer Fachgebietshrsg.: Prof. T. Kohnen Autoren: Prof. T. Kohnen, Dr. D. Pilar, Dr. M. von Busch Wiss. Illustration: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH 2016 by Thieme Compliance GmbH, Erlangen Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Bestell-Adresse: Thieme Compliance GmbH, Am Weichselgarten 30, Erlangen, Tel. +49 (0) , Bestell-Fax Red. 06/2016v3 PDF 05/2017 Bestell-Nr. DE013020

2 Kostenübernahme Bitte erkundigen Sie sich vor dem Eingriff hinsichtlich der Kostenerstattung bei Ihrer Krankenkasse, da diese nicht verpflichtet ist, die Kosten für den Eingriff und eventuelle behandlungsbedürftige Komplikationen, Nachoperationen oder Kontrolluntersuchungen zu übernehmen. Am Operationstag wird das Auge mit einem Verband oder einer Schutzkappe abgedeckt. Um Drucksteigerungen im Auge nach der Operation zu vermeiden, kann es notwendig sein, ein kleines Gewebestück aus der Regenbogenhaut zu entfernen (Iridektomie). Um das Infektionsrisiko zu reduzieren, können als Vorsichtsmaßnahme Antibiotika verabreicht werden. Operationsverfahren Werden beide Augen behandelt, erfolgt die 2. Operation meist im Abstand von einigen Tagen. Der Eingriff wird in der Regel ambulant durchgeführt, entweder in örtlicher Betäubung durch Tropf-/Gelanästhesie oder Einspritzung eines Betäubungsmittels unter die Bindehaut (Subkonjunktivalanästhesie), in eine Kapsel zwischen Augapfel und Augenhöhle (Subtenonanästhesie) bzw. neben/hinter den Augapfel (Parabulbär-/ Retrobulbäranästhesie) oder in Narkose. Über das vorgesehene Betäubungsverfahren und mögliche Nebenwirkungen/Risiken werden Sie gesondert aufgeklärt. Entfernung der natürlichen Linse Die Augenlider werden durch einen Lidhalter offen gehalten. Unter dem Operationsmikroskop wird das Auge durch einen kleinen Schnitt im Hornhaut-Randbereich eröffnet. Die Linse wird in der Regel mit einer Ultraschallsonde zerkleinert und das Material abgesaugt. Die hintere Linsenkapsel bleibt in den meisten Fällen erhalten. In seltenen Fällen kann die getrübte Linse nicht vollständig entfernt werden; ein Zweiteingriff wird dann u.u. erforderlich. Linseneröffnung (Kapsulotomie), Linsenzerkleinerung und Hornhautschnitte können auch mit einem Femtosekunden-Laser (Femto-RLA) durchgeführt werden. Einsetzen einer Kunstlinse Die Stärke der Kunstlinse wird für Ihr Auge individuell berechnet. Die Kunstlinse wird in die leere Linsenkapsel des Auges eingesetzt. Selten muss die Linse vor die leere Linsenkapsel oder vor die Pupille eingebracht werden (z.b. bei Verletzung oder Zerstörung der Linsenkapsel). Meist werden Faltlinsen verwendet, die sich innerhalb kurzer Zeit von selbst entfalten und sofort funktionsfähig sind. Es gibt besondere Kunstlinsen, die möglicherweise von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse nicht bezahlt werden. Über die Vor- und Nachteile, unterschiedlichen Risiken, Belastungen und Erfolgsaussichten der verschiedenen künstlichen Sonderlinsen informieren wir Sie in einem gesonderten Aufklärungsbogen (Oph 5.1) und anschließendem Gespräch. Eine Naht im Schnittbereich ist aufgrund der kleinen Schnittöffnung in der Regel nicht nötig. Risiken und mögliche Komplikationen Trotz aller Sorgfalt kann es zum Verlust der Sehfähigkeit oder zu unter Umständen auch lebensbedrohlichen Komplikationen kommen, die weitere Behandlungsmaßnahmen/Operationen erfordern. Die Häufigkeitsangaben sind eine allgemeine Einschätzung und sollen helfen, die Risiken untereinander zu gewichten. Sie entsprechen nicht den Definitionen für Nebenwirkungen in den Beipackzetteln von Medikamenten. Vorerkrankungen und individuelle Besonderheiten können die Häufigkeiten von Komplikationen wesentlich beeinflussen. Allgemeine Risiken der Operation Innerhalb der ersten Tage kann es zu leichten Schmerzen, Rötung, Tränen, Brennen, Lichtscheu oder Fremdkörpergefühl kommen. Augentropfen können die Beschwerden lindern. Sehr selten erfordern solche Reizzustände des Auges die Entfernung oder den Austausch der Kunstlinse. Werden beide Augen operiert, kann es in der Zeit von der Operation des ersten bis zur Operation des zweiten Auges durch die Ungleichheit der beiden Augen zu Problemen des beidäugigen Sehens kommen. Es können u.u. Doppelbilder, Schwindel und Gleichgewichtsstörungen auftreten. Infolge der Operation kann sich in den ersten Tagen der Augeninnendruck erhöhen, aber auch abnehmen. Eine medikamentöse oder operative Behandlung kann dann notwendig werden. Führt jedoch eine Unverträglichkeitsreaktion auf die künstliche Linse zur Entzündung des Auges und erhöhtem Augeninnendruck (Sekundärglaukom), muss die Kunstlinse u.u. entfernt werden. Eine Augendrucksteigerung nach eventueller Verabreichung kortisonhaltiger Tropfen kann eine vorübergehende Behandlung mit drucksenkenden Tropfen notwendig machen. Eine Beschädigung der Regenbogenhaut ist möglich und kann zu einer Verziehung/Entrundung der Pupille führen. Eine Vorwölbung der Regenbogenhaut kommt sehr selten vor. Ein dadurch erhöhter Augeninnendruck lässt sich meistens durch eine Laserbehandlung wieder regulieren. Oph 20 06/2016v3 05/2017 Seite 2/6

3 Oph 20 06/2016v3 05/2017 Seite 3/6 Es kann zu einer Glaskörperabhebung oder Glaskörpertrübung (Floaters) kommen, die z.b. als fliegende Mücken wahrnehmbar sind. Eine Kapselruptur kann zu einer verlangsamten Seherholung, einer Schwellung im Punkt des schärfsten Sehens in der Netzhautmitte (Makulaödem) und einer Netzhautablösung sowie zum Glaskörperverlust führen. Ins Auge abgetauchte Kernfragmente müssen evtl. operativ entfernt werden. Sehr selten kann nach der Operation eine dauerhafte Weitstellung der Pupille auftreten (Urrets-Zavalia-Syndrom). Die Entwicklung einer altersbedingten Makuladegeneration (AMD) steht laut wissenschaftlichen Untersuchungen in keinem Zusammenhang mit der Entfernung der Linse. In den ersten Wochen nach der Operation ist ein Anschwellen der Netzhautmitte möglich. Dies kann mäßige Sehstörungen (z.b. Verzerrtsehen) und eine Sehverschlechterung zur Folge haben, die sich aber häufig von selbst oder nach einer Behandlung mit Medikamenten zurückbilden. Bei starker Beeinträchtigung kann ein operativer Eingriff (Vitrektomie) erforderlich werden. Eine Beschädigung oder Ablösung der Netzhaut kann in seltenen Fällen kurz nach der Operation oder auch erst nach vielen Wochen oder Monaten auftreten. In den meisten Fällen ist es möglich, die Netzhaut durch eine Operation oder Laserbehandlung wieder zu befestigen. Ist dies nicht möglich, kann es zu bleibender, sehr starker Sehverschlechterung bis hin zur Blindheit kommen. Wurde die hintere Linsenkapsel belassen, kann sich diese später eintrüben ( Nachstar ), was sich aber mit einer kurzen Laserbehandlung beheben lässt. Sehr selten sind bakterielle, virale oder pilzbedingte Infektionen, die allein medikamentös nicht behandelt werden können, sodass eine erneute Operation notwendig wird. Blutungen in Auge, Lid und Augenhöhle, Verletzungen, Infektionen, eine Eiteransammlung in der vorderen Augenkammer (Hypopyon), ein Verschluss zentraler Augen- oder Sehnervgefäße sowie Nebenwirkungen von Medikamenten, z.b. durch eine Injektion, können eine Behandlung und/oder weitere Operationen erfordern. Diese Komplikationen verursachen sehr selten eine fortschreitende Sehverschlechterung bis hin zum Verlust der Sehfähigkeit und des Auges. Vernarbungen der Hornhaut durch Veranlagung zu verstärkter Narbenbildung oder Heilungsstörungen (z.b. durch Infektionen oder Begleiterkrankungen wie Diabetes) können zu einer mit Sehhilfen nicht korrigierbaren Sehverschlechterung bis hin zum Verlust der Sehfähigkeit führen. Bei bleibenden Narben sind eventuell später weitere Operationen notwendig. Als Folge direkter Verletzungen der Augenmuskel durch die Injektionsnadel, durch Einblutungen in die Augenmuskeln oder als Nebenwirkung der örtlichen Betäubungsmittel können Bewegungsstörungen mit Doppelbildern auftreten, die einige Stunden oder Tage anhalten können. In seltenen Fällen sind sie auch von Dauer und erfordern eine Behandlung. Nach einer örtlichen Betäubung durch Einspritzung treten sehr selten vorübergehende Kaubeschwerden auf. Allergie/Unverträglichkeit (z.b. auf Latex, Medikamente) kann zu einem akuten Kreislaufschock führen, der intensivmedizinische Maßnahmen erfordert. Sehr selten sind schwerwiegende, u.u. bleibende Schäden (z.b. Organversagen, Hirnschädigung, Lähmungen). Haut-/Gewebe-/Nervenschäden durch eingriffsbegleitende Maßnahmen (z.b. Einspritzungen, Desinfektionen, elektrischen Strom) sind selten. Mögliche, u.u. dauerhafte Folgen: Schmerzen, Entzündungen, Absterben von Gewebe, Narben sowie Empfindungs-, Funktionsstörungen, Lähmungen. Technische Störfälle der eingesetzten Instrumente (z.b. Ausfall der Ultraschall-Sonde/des Lasers) sind zwar unwahrscheinlich, aber nicht auszuschließen und können zu unzureichenden Behandlungsergebnissen, unter Umständen auch zum Abbruch der Behandlung führen. Mögliche zusätzliche Komplikationen nach Einsetzen einer Kunstlinse Reizzustände des Auges erfordern sehr selten Entfernung und/oder Austausch der Kunstlinse. Selten Sehbeschwerden und Blendungserscheinungen bei Verrutschen (Dezentrierung), evtl. auch noch nach Jahren, oder falscher Brechkraft der Linse, die operativ korrigiert werden können. Gegebenenfalls muss die Linse entfernt und/oder ausgetauscht werden. Hornhauttrübungen, möglicherweise erst nach Jahren, die durch Verrutschen einer vor die Pupille eingesetzten Kunstlinse oder durch Zellschädigungen bei Berührung der Kunstlinse mit der Hornhautinnenseite ent-

4 stehen. Die Linse muss dann entfernt werden; manchmal ist auch eine Hornhautverpflanzung notwendig. Jährliche Kontrolluntersuchungen sind deshalb wichtig. Selten Eintrübungen oder Verziehungen der Hornhaut, eine Vorwölbung der Regenbogenhaut (Irisprolaps) oder ein Glaskörpervorfall, die das Sehvermögen beeinträchtigen und ggf. eine Behandlung (z.b. in einem Zweiteingriff oder mit Medikamenten) erfordern können. Blendungserscheinungen/Lichthöfe um Lichtquellen bei Dämmerung oder nachts sind möglich. Multifokallinsen sind deshalb für alle, die häufig bei Dunkelheit fahren (insbesondere z.b. Berufskraftfahrer) nicht geeignet, sodass eine Nutzen-Risiko-Analyse notwendig ist. Bitte fragen Sie im Aufklärungsgespräch nach allem, was Ihnen wichtig oder unklar erscheint! Erfolgsaussichten Bereits am Tag nach der Operation ist das Sehvermögen zumeist gut. Das endgültige Operationsergebnis wird erst nach ca. 6 Wochen erreicht. In dieser Zeit kommt es durch die Heilung der Wunde zu Schwankungen des Sehvermögens. Durch Entfernung der natürlichen Linse geht die Akkommodationsfähigkeit (Scharfeinstellung) verloren. Die eingesetzte Kunstlinse kann die Sehschärfe des Auges weitgehend wiederherstellen, sodass Sie meistens keine Brille mehr tragen müssen, doch besteht für den Erfolg keine Garantie. Die Alterssichtigkeit (ab ca. 45 Jahre) kann eine RLA-Operation nicht verhindern. Sie müssen dann eine Lesebrille tragen. Bei entsprechender Indikation kann aber auch eine Mehrstärkenlinse eingesetzt werden, die hilft, die Lesefähigkeit zu verbessern. Eine andere Möglichkeit wäre, ein Auge so zu operieren, dass es in der Ferne gut sieht, und das andere Auge so, dass es in der Nähe gut sieht (Monovision). Trotz sorgfältiger Messung der Linsenstärke kann es zu Abweichungen vom gewünschten Ergebnis der Normalsichtigkeit kommen. Es muss dann entweder eine schwächere Brille getragen, der Restfehler mit einer Laserbehandlung korrigiert oder ein erneuter Linsenaustausch durchgeführt werden. Bitte unbedingt beachten! Sofern ärztlich nicht anders angeordnet! Bitte geben Sie im Fragebogen alle Medikamente an, die Sie derzeit einnehmen. In Abstimmung mit Ihrem behandelnden Arzt wird dann entschieden, ob ein Medikament abgesetzt oder durch ein anderes ersetzt werden muss. Dies betrifft vor allem blutgerinnungshemmende Medikamente (z.b. Marcumar, Aspirin, Plavix, Iscover, Pradaxa, Xarelto, Eliquis etc.). Ist eine Allgemeinnarkose vorgesehen, informiert Sie der Narkosearzt, was vor dem Eingriff zu beachten ist. Bitte legen Sie einschlägige Unterlagen wie z.b. Ausweise/Pässe (z.b. für Medikamente, Allergien, Implantate) soweit vorhanden vor. Vermeiden Sie schwere körperliche Anstrengung; halten Sie gegebenenfalls Bettruhe nach ärztlicher Anweisung ein. Wenden Sie verordnete Augentropfen/Augensalben unbedingt nach ärztlicher Anweisung an. Reiben Sie in den ersten 4 6 Wochen nicht am behandelten Auge; üben Sie keinen Druck auf das Auge aus. Vermeiden Sie in den ersten 14 Tagen Augen- Make-up, Schwimmbad- und Saunabesuch. Nehmen Sie Termine für notwendige Nachuntersuchungen gewissenhaft wahr und kommen Sie einmal jährlich zur Kontrolluntersuchung, damit evtl. Langzeitschäden rechtzeitig erkannt werden können. Bitte verständigen Sie sofort Ihre Ärztin/Ihren Arzt bei einer Rötung des operierten Auges, akuten Augenschmerzen oder auch Kopfschmerzen sowie bei einer Sehverschlechterung! Wird der Eingriff ambulant durchgeführt, müssen Sie sich von einer erwachsenen Begleitperson abholen lassen, da Ihr Reaktionsvermögen durch Betäubungs-, Beruhigungs- und/oder Schmerzmittel sowie Ihr Sehvermögen noch eingeschränkt sein kann. Sie dürfen in den ersten 24 Stunden, und solange Ihr Sehvermögen eingeschränkt ist, nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, keine gefährlichen Tätigkeiten ausüben oder an laufenden Maschinen arbeiten. Auch sollten Sie in den ersten 24 Stunden keinen Alkohol trinken, keine wichtigen Entscheidungen treffen und nicht rauchen. Wird der Eingriff an beiden Augen durchgeführt, dürfen Sie frühestens 24 Stunden nach der Operation am zweiten Auge, und wenn Ihr Sehvermögen nicht mehr eingeschränkt ist, wieder aktiv am Straßenverkehr teilnehmen. Dies gilt insbesondere für das Führen eines Kraftfahrzeugs. Ort, Datum, Uhrzeit Ärztin/Arzt Oph 20 06/2016v3 05/2017 Seite 4/6

5 Patientenname und -adresse Refraktiver Linsenaustausch (RLA) Fragebogen (Anamnese) Oph 20 Diomed Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen können. Zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen bzw. ergänzen. Bei Bedarf helfen wir Ihnen gerne beim Ausfüllen. Oph 20 06/2016v3 05/2017 Seite 5/6 Alter: Jahre Größe: cm Gewicht: kg Geschlecht: 1. Werden regelmäßig oder derzeit Medikamente eingenommen (z.b. gerinnungshemmende Mittel [z.b. Marcumar, Aspirin, Plavix, Xarelto, Pradaxa, Eliquis, Lixiana, Heparin], Schmerzmittel, Herz-/ Kreislauf-Medikamente, Hormonpräparate, Schlaf- oder Beruhigungsmittel, Antidiabetika [v.a. metforminhaltige])? 2. Besteht eine Allergie wie Heuschnupfen oder allergisches Asthma oder eine Unverträglichkeit bestimmter Substanzen (z.b. Medikamente, Latex, Desinfektionsmittel, Betäubungsmittel, Röntgenkontrastmittel, Jod, Pflaster, Pollen)? 3. Besteht bei Ihnen oder in Ihrer Blutsverwandtschaft eine erhöhte Blutungsneigung wie z.b. häufig Nasen-/Zahnfleischbluten, blaue Flecken, Nachbluten nach Operationen? 4. Besteht/Bestand eine Infektionskrankheit (z.b. Hepatitis, Tuberkulose, HIV/ AIDS)? 5. Besteht/Bestand eine Herz-Kreislauf-Erkrankung (z.b. Herzfehler, Herzklappenfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfall, Rhythmusstörungen, Herzmuskelentzündung, hoher Blutdruck)? 6. Besteht/Bestand eine Gefäßerkrankung (z.b. Durchblutungsstörung, Arteriosklerose, Aneurysma, Krampfadern)? 7. Besteht eine Stoffwechselerkrankung (z.b. Zuckerkrankheit, Gicht)? 8. Besteht/Bestand eine Schilddrüsenerkrankung (z.b. Überfunktion, Unterfunktion, Kropf)? n = nein/j = ja 9. Besteht/Bestand eine Atemwegs-/Lungenerkrankung (z.b. Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Lungenentzündung, Lungenblähung)? 10. Besteht/Bestand eine Erkrankung oder Fehlbildung der Nieren bzw. Harnorgane (z.b. Nierenfunktionsstörung, Nierenentzündung, Nierensteine, Blasenentleerungsstörung)? 11. Besteht/Bestand eine Erkrankung des Nervensystems (z.b. Lähmungen, Krampfleiden [Epilepsie], chronische Schmerzen)? 12. Besteht eine akute oder chronische Hauterkrankung (z.b. Ausschlag, Warzen, Schuppenflechte, Tumor)? 13. Bestehen weitere Erkrankungen? 14. Befinden sich Implantate im Körper (z.b. Schrittmacher/Defibrillator, Gelenkendoprothese, Herzklappe, Stent, Metall, Kunststoffe, Silikon)? 15. Besteht eine Erkrankung des rheumatischen Formenkreises (z.b. Gelenkrheuma, Sklerodermie, Lupus erythematodes)? 16. Regelmäßiger Tabakkonsum? Wenn ja, was und wie viel? 17. Regelmäßiger Alkoholkonsum? Wenn ja, was und wie viel? Zusatzfrage bei Frauen 1. Könnten Sie schwanger sein?

6 Oph 20 Refraktiver Linsenaustausch (RLA) Seite 6/6 Vermerke der Ärztin/des Arztes zum Name Aufklärungsgespräch Erörtert wurden vor allem: Ziel des Eingriffs, Wahl und Durchführung des Verfahrens, Ungeeignetheit der Laserbehandlung, Vor- und Nachteile der unterschiedlichen künstlichen Linsen, Nutzen-Risiko-Analyse bei Einsatz von Multifokallinsen, Risiken und mögliche Komplikationen, risikoerhöhende Besonderheiten, mögliche Neben- und Folgeeingriffe, Erfolgsaussichten, ambulante Durchführbarkeit, Verhaltenshinweise vor und nach dem Eingriff, fehlende Kostenerstattungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse sowie (bitte hier insbesondere individuelle Gesprächsinhalte, z.b. die Ablehnung einzelner Maßnahmen, Betreuungsfall, Bevollmächtigter und ggf. spezielle Vermerke zum Info-Teil sowie die Gesprächsdauer dokumentieren): Nur im Fall einer Ablehnung Ich willige in den vorgeschlagenen Eingriff nicht ein. Ich habe den Aufklärungsbogen gelesen, verstanden und wurde nachdrücklich über die sich daraus ergebenden möglichen Nachteile aufgeklärt. Ort, Datum, Uhrzeit Patientin/Patient ggf. Zeuge Ärztin/Arzt Einwilligung Folgender Eingriff ist vorgesehen: Austausch der natürlichen Linse gegen eine Kunstlinse (RLA) bei Kurzsichtigkeit bei Weitsichtigkeit bei Hornhautverkrümmung bei Alterssichtigkeit rechtes Auge linkes Auge Vorgesehener Termin des Eingriffs: Datum Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden. Ich konnte im Aufklärungsgespräch alle mich interessierenden Fragen stellen. Sie wurden vollständig und verständlich beantwortet. Ich fühle mich ausreichend informiert, habe mir meine Entscheidung gründlich überlegt und benötige keine weitere Überlegungsfrist. Ich willige in den oben vermerkten Eingriff ein. Mit der Schmerzbetäubung sowie mit erforderlichen Neben- und Folgeeingriffen bin ich ebenfalls einverstanden. Ich bin bereit, die Kosten für den Eingriff und eventuelle behandlungsbedürftige Komplikationen oder Nachoperationen und Kontrolluntersuchungen selbst zu übernehmen, wenn meine Krankenkasse diese Kosten nicht trägt. Den Fragebogen (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen ausgefüllt. Die Verhaltenshinweise werde ich beachten. Ort, Datum, Uhrzeit Patientin/Patient Ärztin/Arzt Oph 20 06/2016v3 05/2017 Seite 6/6