Elternfragebogen. All Ihre Antworten werden streng vertraulich behandelt! Danke für Ihre Bemühungen! Name Ihres Kindes:...geb.:...

Transkript

1 Elternfragebogen Liebe Eltern, wir möchten Ihrem Kind die bestmögliche Therapie zukommen lassen. Dafür benötigen wir viele Informationen von Ihnen. Bitte beantworten Sie die folgenden. Häufig gehen sie weit in die Entwicklungsgeschichte Ihres Kindes zurück, was für uns jedoch bedeutsam ist. Bitte beantworten Sie daher die so genau wie möglich. - Bitte machen Sie ein Kreuz in das zutreffende Kästchen - mehrere möglichkeiten können angegeben werden - wenn eine Frage auf Sie bzw. Ihr Kind nicht zutrifft, fahren Sie mit der nächsten Frage fort All Ihre werden streng vertraulich behandelt! Danke für Ihre Bemühungen! Name Ihres Kindes:...geb.:... Stadt:...Straße:... Postleitzahl: Telefon:...Mobil-Nr.:... Schulart:... Klasse:... Haus-/Kinderarzt:... Ausgefüllt am:...(datum) Was ist der Grund für die Vorstellung Ihres Kindes?

2 frühe Entwicklung frühe Entwicklung 1. Wie viele Kinder haben Sie? (bitte geben Sie das Alter an) 1. Kind: Kind: Kind:... mehr Kinder 2. Mutter: hatten Sie bereits Fehlgeburten? 2a. Ist eines Ihrer Kinder bereits gestorben?, einmal zweimal öfter 3. Wie verlief die Schwangerschaft, welche Komplikationen traten bei der Mutter auf? 4. Wie verlief die Geburt des hier vorgestellten Kindes? keine Infektionen (z.b. Masern, Mumps) Blutungen Krampfanfälle während der Schwangerschaft geraucht Medikamentenahme, welche... starke Übelkeit Geburtswoche:... wie lange dauerte die Geburt...Stunden Kaiserschnitt wurde mit Saugglocke geholt / Zange Blaufärbung Nabelschnurumschlingung Gelbsucht Infektionen Geburtsgewicht: Wie lange war das Kind nach der Geburt in der Klinik? Hausgeburt 1-4 Tage 4-10 Tage länger 6. Wurde das Kind gestillt?, 6 Wochen 6 Monate 12 Monate länger 7. Gab es Ernährungs- oder Essstörungen? Durchfall / Erbrechen nahm die Brust nicht an Schwierigkeiten beim Übergang zur festen Nahrung

3 frühe Entwicklung frühe Entwicklung 8. Wie war das Schlafverhalten des Säuglings? unauffällig häufiges Aufschrecken aus dem Schlaf geringes Schlafbedürfnis schlief nur im elterlichen Bett hat viel geschlafen 9. Wie war Ihr Kind als Säugling? ausgeglichen sehr unruhig hat viel geschrien sehr ruhig besonders empfindlich für Reize aller Art 10. In welchem Alter lernte Ihr Kind sitzen? mit 6 Monaten 9 Monaten später 10a. In welchem Alter lernte Ihr Kind Laufen? mit 9-12 Monate Monate später 11. Krabbelte Ihr Kind? 12. In welchem Alter lernte Ihr Kind seine ersten Zwei-Wort-Sätze sprechen? mit Monate Monate später 12a. Wie deutlich spricht Ihr Kind für sein Alter? sehr deutlich etwas verwaschen 13. Sauberkeitsentwicklung: In welchem Alter war Ihr Kind trocken? tagsüber mit 1 Jahr 2 Jahren 3 Jahren später nachts mit 2 Jahren 3 Jahren später es nässt (noch) ab und zu 14. Welche Kinderkrankheiten hatte Ihr Kind? Masern Keuchhusten Windpocken Mumps Scharlach 15. Werden zahnärztliche oder kieferorthopädische Behandlungen durchgeführt?, die Zähne sind in Ordnung häufig beim Zahnarzt wegen Karies es wird eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt

4 medizinische Frage medizinische 16. Wann wurde der letzte Hörtest gemacht? es wurde kein Hörtest gemacht, in den letzten 6 Monaten, vor 1 Jahr oder länger 16a. Wenn ein Hörtest durchgeführt wurde, war das Ergebnis auffällig? 17. Wann war die letzte Augenarztkontrolle? es wurde keine Augenarztkontrolle durchgeführt, in den letzten 6 Monaten, vor 1 Jahr oder länger 17a. Wenn eine Augenarztkontrolle stattgefunden hat, war das Ergebnis auffallend? 18. Welche anderen Krankheiten hatte Ihr Kind bzw. welche Krankheiten treten auch heute noch häufig auf? häufige Erkältungen häufige Mittelohrentzündung Allergien Kopfschmerzen / Migräne Bauchschmerzen häufige Unfälle, Stürze Asthma Heuschnupfen Neurodermitis / Ekzeme / Hauterkrankungen 19. Nimmt Ihr Kind im Augenblick irgendwelche Medikamente?, welche: Wurde Ihr Kind gegen eine der folgenden Krankheiten geimpft? Polio Masern Windpocken Scharlach Tetanus Diphterie Keuchhusten Dreifachimpfung 21. Hatte Ihr Kind eines der folgenden Probleme? Operationen schwere Erkrankungen schwere Unfälle schwere Verletzungen, nichts dergleichen 22. Leidet/ litt die Mutter oder der Vater des Kindes unter einer Lese-Rechtschreibschwäche (LRS / Legasthe) oder Dyskalkulie?

5 medizinische medizinische 23. Welche gesundheitlichen Belastungen liegen bei Ihnen bzw. in Ihrer Familie vor? körperliche Erkrankungen Diabetes Übergewicht Rauchen Süchte Allergien 24. Welche Therapiemaßnahmen wurden bislang schon vorgenommen, weswegen Sie das Kind heute hier vorstellen? Arzt / Kinderarzt / Kinderneurologe Physiotherapie Frühförderung / Ergotherapie Sprachtherapie psychologische Beratung Förderunterricht wegen LRS, Dyskalkulie u.ä. 25. Wie schätzen Sie die Intelligenz Ihres Kindes ein? sehr gut gut durchschnittlich nicht ganz so gut Lebensgewohnheiten des Kindes 26. Hat Ihr Kind eine besondere Abneigung z.b.gegen besondere Tätigkeiten oder Speisen 27. Wie viel Stunden am Tag schaut Ihr Kind Fernsehen? 28. Wie viel Stunden am Tag spielt Ihr Kind mit Computer oder Spielkonsole? mals 1-2 Mal pro Woche 1/2-1 Stunden pro Tag 2-3 Stunden pro Tag mehr mals 1-2 Mal pro Woche 1/2-1 Stunden pro Tag 2-3 Stunden pro Tag mehr 29. Spielt Ihr Kind ein Musikinstrument? 29a. Geht Ihr Kind regelmäßig zum Sport?

6 Sozialverhalten Sozialverhalten 30. Sehen Sie besondere Auffälligkeiten im Verhalten Ihres Kindes? Bitte nur solche Auffälligkeiten ankreuzen, die häufiger zu beobachten sind. ist häufig albern, spielt den Clown ist eher ängstlich ist eher anlehnungsbedürftig hat häufig Bauchschmerzen / Übelkeit / Erbrechen ist leicht beeinflussbar nässt es ein will abends nicht ins Bett lutscht noch am Daumen wird leicht eifersüchtig isst zu viel / unregelmäßig isst schlecht ist leicht ermüdbar, wenig belastbar ist leicht erregbar, unbeherrscht neigt zur Faulheit, drückt sich gerne hat Kontaktschwierigkeiten, ist schüchtern ist häufig krank lügt, ist unehrlich kaut an den Nägeln ist passiv, antriebsarm schläft schlecht ein schreckt nachts auf, hat Alpträume stiehlt stottert hängt tagsüber seinen Träumen nach ist grundlos traurig und weint auch ist morgens unausgeschlafen ist ungehorsam und trotzig ist ungeschickt ist unordentlich ist unselbständig für sein Alter zerstört mutwillig Sachen ist für sein Alter verspielt ist vergesslich hält sich nicht an Spielregeln spielt wenig mit anderen Kindern hat wenig Selbstvertrauen

7 Schule Schule 31. Ist die Schullaufbahn Ihres Kindes bislang normal verlaufen? es war in der Vorschule,Vorschulkindergarten es ist später eingeschult worden es ist früher eingeschult worden es hat eine Klasse wiederholt es hat eine Klasse übersprungen 32. Geht Ihr Kind gerne zur Schule? im Allgemeinen es hat regelrecht Angst vor der Schule 33. Gibt es Schwierigkeiten für Ihr Kind in der Schule?, es stört den Unterricht, es hat Konzentrationsprobleme, der Leistungsstand schwankt, es wird vielleicht nicht versetzt, ein Schulwechsel ist geplant 34. Bekommt Ihr Kind in einzelnen Fächern Förder- oder Nachhilfeunterricht?, in Deutsch und/oder Sprachen, in Mathe 35. Wie erledigt Ihr Kind seine Hausaufgaben? macht sie unaufgefordert muss ständig daran erinnert werden es gibt immer Probleme mit den Hausaufgaben benötigt sehr viel Zeit macht die Hausaufgaben zu schnell und oberflächlich benötigt immer Hilfe 36. In welcher Position sitzt Ihr Kind, während Ihr Kind Hausaufgaben macht? es sitzt aufrecht am Schreibtisch / Tisch es hängt / liegt mehr auf dem Tisch zieht es vor, auf dem Boden zu arbeiten benötigt einen bestimmten Stuhl / Ball zum Arbeiten 37. Welchen Schulabschluss streben Sie für Ihr Kind an? Hauptschulabschluss Realschulabschluss Abitur mal abwarten

8 Probleme des Kindes Probleme des Kindes 38. Hat Ihr Kind Probleme bei der Rechtschreibung? etwas starke Probleme sehr starke Probleme 38a. Hat Ihr Kind Probleme beim Schreiben? (man kann seine Schrift nicht oder sehr schlecht lesen) etwas starke Probleme sehr starke Probleme 39. Hat Ihr Kind Probleme beim Lesen? etwas starke Probleme sehr starke Probleme 40. Hat Ihr Kind Probleme beim Rechnen? etwas starke Probleme sehr starke Probleme 41. Ist Ihr Verhältnis zu Ihrem Kind durch die Lernprobleme gestört? 42. Hat Ihr Kind Probleme, sich in der Zeit zu orientieren, verwechselt Heute mit Morgen oder Gestern und hat kein richtiges Verhältnis zu Zeitspannen? 43. Hat Ihr Kind besondere Probleme beim Erlernen von Reihen, wie das Alphabet, Wochentage, Monatsnamen, die Uhr usw. 44. Hat Ihr Kind Probleme, sich an einen Plan zu halten oder hat es Probleme, sich an Anweisungen / Instruktionen zu halten? 45. Redet Ihr Kind viel und laut oder schreit, macht häufig Geräusche? 46. Vergisst es häufig Dinge, die es getan hat, obwohl sie nur kurze Zeit zurückliegen, oder hat Ihr Kind Gedächtnisprobleme? etwas ziemlich sehr stark

9 Beobachtungen Beobachtungen 47. Meidet Ihr Kind große Gruppen, spielt lieber alleine in ruhiger Umgebung? 48. Ist Ihr Kind geräuschempfindlich, hält sich die Ohren zu? 49. Reagiert Ihr Kind verzögert auf Ansprache, fragt häufig noch mal nach? 50. Vermeidet es Ihr Kind, im Gesicht berührt zu werden und lässt sich nicht gern das Gesicht waschen? 51. Mag Ihr Kind nicht angefasst und umarmt werden? 52. Werden bestimmte Oberflächen (Decken, Stofftiere usw.) auffällig und intensiv angefasst? 53. Fällt es Ihrem Kind schwer, am gemeinsamen Spiel mit anderen teilzunehmen? 54. Vermeidet Ihr Kind Fingerfarbe, Sand oder Kleister? 55. Wäscht sich Ihr Kind auffällig die Hände? 56. Machen Ihrem Kind Geräte auf dem Spielplatz, Roller oder Fahrrad wenig Spaß? 57. Fürchtet es sich auf Mauern, Balken zu balancieren und vermeidet es, von dort herunter zu springen? 58. Fällt es ihm schwer, einen Ball zu werfen und aufzufangen? 59. Stolpert und fällt Ihr Kind häufiger als andere Kinder? Ist es ein Unfallkind? 60. Kann Ihr Kind plötzliche Änderungen von Plänen und Erwartungen nicht ertragen? 61. Neigt es dazu, stur zu sein und alles soll sich immer nach ihm richten? 62. Lehnt es bestimmte Speisen nachdrücklich ab und isst nur ganz wenige Speisen gern?

10 Beobachtungen Beobachtungen 63. Weint es nicht gleich, wenn es kleinere Verletzungen hat und scheint wenig schmerzempfindlich zu sein? 64. Reagiert Ihr Kind auf alles, was es sieht oder hört? 65. Hält Ihr Kind den Schreibstift verkrampft? 66. Ist ihr Kind mit beiden Händen ungeschickt? 67. Kann man bei Ihrem Kind eine bevorzugte Seite erkennen? rechts, links Zum Abschluss noch einige persönliche : 68. Wie leben Sie als Familie zusammen? Die Eltern des Kindes leben zusammen die Eltern des Kindes leben getrennt / geschieden das vorgestellte Kind ist adoptiert / Pflegekind wir sind eine Patchwork-Familie 69. Alter der Mutter...Jahre Alter des Vaters...Jahre 70. Schulabschluss der Mutter Hauptschule Realschule Abitur 70a. Schulabschluss des Vaters Hauptschule Realschule Abitur Vielen Dank für Ihre Mühe!

11 Name des Kindes: Geburtsdatum: Datum: Danke für Ihre Mitarbeit! Augefüllt von: LehrerIn ErzieherIn Wie zutreffend ist die Beschreibung? Bitte kreuzen Sie das an, was für das Kind zutreffend ist 1. Beachtet bei den Schularbeiten, bei anderen Tätigkeiten oder bei der Arbeit häufig Einzelheiten nicht oder macht häufig Flüchtigkeitsfehler. 2. Hat bei Aufgaben oder Spielen Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit längere Zeit aufrecht zu erhalten (dabei zu bleiben). 3. Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere sie/ihn ansprechen. 4. Kann häufig Aufträge von anderen nicht vollständig durchführen und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz häufig nicht zu Ende bringen. 5. Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren. 6. Hat eine Abneigung gegen Aufgaben, bei denen sie/er sich länger konzentrieren und anstrengen muss (z.b. Hausaufgaben). Vermeidet diese Aufgaben oder macht sie nur widerwillig. 7. Verliert häufig Gegenstände, die sie/er für bestimmte Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z.b. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug). 8. Lässt sich durch seine Umgebung (äußere Reize) leicht ablenken. 9. Ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich (z.b. vergisst Schulsachen oder Kleidungsstücke). 10. Zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht häufig auf dem Stuhl herum. 11. Steht of tim Unterricht oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird (z.b. bei Hausaufgaben, beim Essen) 12. Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen. 13. Läuft häufig herum oder klettert permanent, wenn es unpassend ist. 14. Beschreibt ein häufig auftretendes Gefühl der inneren Unruhe (besonders bei Jugendlichen) 15. Zeigt durchgängig eine extreme Unruhe, die durch die Umgebung oder durch Aufforderungen nicht dauerhaft beeinflussbar ist. 16. Ist häufig auf Achse oder handelt, als wäre sie/er angetrieben. 17. Platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor zu Ende gestellt sind. 18. Kann häufig nur schwer warten, bis sie/er an der Reihe ist (z.b. bei Spielen oder in einer Gruppe). 19. Unterbricht oder stört andere häufig (z.b. platz in die Unterhaltung oder Spiele anderer herein). 20. Redet häufig übermäßig viel. Diese angegebenen Probleme existieren länger als 6 Monate Einige der angegebenen Probleme bestanden schon vor dem 6. Lebenshr.

12 Name des Kindes: Geburtsdatum: Augefüllt von: Mutter Vater Wie zutreffend ist die Beschreibung? Datum: Danke für Ihre Mitarbeit! Bitte kreuzen Sie das an, was für das Kind zutreffend ist 1. Beachtet bei den Schularbeiten, bei anderen Tätigkeiten oder bei der Arbeit häufig Einzelheiten nicht oder macht häufig Flüchtigkeitsfehler. 2. Hat bei Aufgaben oder Spielen Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit längere Zeit aufrecht zu erhalten (dabei zu bleiben). 3. Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere sie/ihn ansprechen. 4. Kann häufig Aufträge von anderen nicht vollständig durchführen und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz häufig nicht zu Ende bringen. 5. Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren. 6. Hat eine Abneigung gegen Aufgaben, bei denen sie/er sich länger konzentrieren und anstrengen muss (z.b. Hausaufgaben). Vermeidet diese Aufgaben oder macht sie nur widerwillig. 7. Verliert häufig Gegenstände, die sie/er für bestimmte Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z.b. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug). 8. Lässt sich durch seine Umgebung (äußere Reize) leicht ablenken. 9. Ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich (z.b. vergisst Schulsachen oder Kleidungsstücke). 10. Zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht häufig auf dem Stuhl herum. 11. Steht of tim Unterricht oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird (z.b. bei Hausaufgaben, beim Essen) 12. Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen. 13. Läuft häufig herum oder klettert permanent, wenn es unpassend ist. 14. Beschreibt ein häufig auftretendes Gefühl der inneren Unruhe (besonders bei Jugendlichen) 15. Zeigt durchgängig eine extreme Unruhe, die durch die Umgebung oder durch Aufforderungen nicht dauerhaft beeinflussbar ist. 16. Ist häufig auf Achse oder handelt, als wäre sie/er angetrieben. 17. Platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor zu Ende gestellt sind. 18. Kann häufig nur schwer warten, bis sie/er an der Reihe ist (z.b. bei Spielen oder in einer Gruppe). 19. Unterbricht oder stört andere häufig (z.b. platz in die Unterhaltung oder Spiele anderer herein). 20. Redet häufig übermäßig viel. Diese angegebenen Probleme existieren länger als 6 Monate Einige der angegebenen Probleme bestanden schon vor dem 6. Lebenshr.