Diagnostik und Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen

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1 Artikel des Monats Fortbildung Diagnostik und Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen Friedrich Ebinger Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie, Universitätsklinikum Heidelberg Einleitung Kopfschmerzen treten mit zunehmender Häufigkeit bereits im Kindesalter auf [2, 4]. Sie stellen einen häufigen Vorstellungsgrund beim niedergelassenen Kinder- und Jugendarzt, aber auch in der Notfallambulanz oder im sozialpädiatrischen Zentrum dar. Der diagnostische Prozess hat zunächst zu klären, ob es sich um sogenannte primäre Kopfschmerzen handelt, d. h. Kopfschmerzen, die nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen sind, oder um sekundäre Kopfschmerzen, d. h. Kopfschmerzen, die durch eine andere Erkrankung verursacht werden. Hierfür ist es notwendig, die typischen Bilder primärer Kopfschmerzen zu kennen und darauf zu achten, ob es Hinweise auf sekundäre Kopfschmerzen gibt. Primäre Kopfschmerzen sind dann einer der verschiedenen nosologischen Entitäten zuzuordnen. Schließlich sind beim Patienten und in der Umgebung Faktoren zu erfassen, die das Auftreten primärer Kopfschmerzen begünstigen, womit bereits wichtige Hinweise für therapeutische Empfehlungen gegeben sind [1]. Primäre Kopfschmerzen Die Klassifikation der Kopfschmerzen der International Headache Society (IHS) definiert Kopfschmerzentitäten anhand ihrer Charakteristika operational. In ihrer revidierten Fassung von 2003 / 2004 berücksichtigt die Klassifikation pädiatrische Besonderheiten besser als in der ersten Version [5], deutsch unter http: / / ihs-classification.org / de / ). Sie unterscheidet ca. 200 verschiedene Kopfschmerzformen, davon 45 primäre Kopfschmerzformen. Hiervon spielen im Kindesalter in der klinischen Praxis nur wenige eine Rolle. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die wichtigsten primären Kopfschmerzformen: Migräne mit und ohne Aura, Kopfschmerz vom Spannungstyp und Clusterkopfschmerz. Migräne ohne Aura Die heftigen Kopfschmerzen einer Migräne ohne Aura (einfache Migräne) dauern im Kindesalter meist kürzer als bei Erwachsenen; auch Attacken unter 1 Stunde sind in der Literatur beschrieben. Kinder lokalisieren die Schmerzen meist bifrontal oder bitemporal und beschreiben sie nur selten als hämmernd. Oft ist die Kopfhaut berührungsempfindlich, und leichte Erschütterungen können die Kopfschmerzen verstärken. Photophobie und Phonophobie werden von Kindern auch auf Nachfrage oft nicht dezidiert angegeben, die Betroffenen ziehen sich aber meist in eine dunkle und ruhige Umgebung zurück und beenden auch Die Klassifikation der Kopfschmerzen der International Headache Society (IHS) in deutscher Sprache ist abrufbar unter: http: / / ihs-classification.org / de /. In ihrer revidierten Fassung von 2003 / 2004 berücksichtigt die Klassifikation pädiatrische Besonderheiten besser als in der ersten Version. angenehme Aktivitäten. Häufig berichten die Eltern über eine deutliche Blässe. Die abdominellen Begleitphänomene Übelkeit und Erbrechen sowie auch Bauchschmerzen sind bei Kindern oft besonders stark ausgeprägt; das Erbrechen wird von manchem als Erleichterung erlebt. Kinder schlafen im Verlauf einer Migräneattacke oft ein und erwachen nach dem Schlaf oft weitgehend beschwerdefrei. Häufig, aber keineswegs immer liegt bei den Patienten eine familiäre Belastung vor. Migräne mit Aura Bei % der Kinder tritt im Rahmen einer Migräneattacke eine Aura auf (Migräne mit Aura, klassische Migräne, migraine accompagnée ), welche durch Reizoder Ausfallerscheinungen des ZNS gekennzeichnet ist. Diese Symptome entwickeln sich typischerweise schleichend über Minuten und halten zwischen 20 Minuten und 1 Stunde an; auch länger andauernde Auraphasen sind bei Kindern nicht selten. Kopfschmerzen treten in der Regel bis zu 1 Stunde nach Beginn der Aura auf, bei manchen Patienten aber auch mit ihr zusammen. In einzelnen Fällen können die Kopfschmerzen ganz fehlen (isolierte Migräneaura, migraine sans migraine ). Bei einer typischen Aura finden sich visuelle Störungen wie Flimmerskotome oder Zickzacklinien ( Fortifikationspektren ) einer Gesichtsfeldhälfte, sensible Symptome wie sich langsam ausbreitende einseitige Kribbelparästhesien und / oder dysphasische Sprachstörungen. Bei einer 16

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3 Artikel des Monats Fortbildung einseitigen motorischen Schwäche spricht man von einer (familiären oder sporadischen) hemiplegischen Migräne. Eine Mig räne vom Basilaristyp ist durch Vertigo, Tinnitus, Hypakusis, Dysarthrie, Diplopie, Sehstörungen beider Gesichtsfelder, Tab. 1: Kriterien der International Headache Society für Migräne ohne und mit Aura, Kopfschmerz vom Spannungstyp und Clusterkopfschmerz (vom Autor zusammengefasst) Migräne ohne Aura A. Wenigstens 5 Attacken, welche den Kriterien B D entsprechen B. Dauer der Kopfschmerzen unbehandelt bei Erwachsenen 4 72 Stunden, bei Kindern 1 72 Stunden (schläft ein Patient ein, zählt die Zeit bis zum Erwachen) C. Mindestens 2 der folgenden Charakteristika: 1. einseitig (bei Kindern meist beidseitig) 2. pulsierend 3. mittlere oder starke Intensität, die Aktivitäten behindert 4. Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (Gehen, Treppensteigen) D. Mindestens 1 der folgenden Begleitphänomene: 1. Übelkeit und / oder Erbrechen 2. Photophobie und Phonophobie (bei Kindern entsprechendes Verhalten) E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen Migräne mit Aura A. Mindestens 2 Attacken, welche die Kriterien B D erfüllen B. Die Aura besteht aus mindestens einem vollständig reversiblen Symptom, das einer Funktionsstörung von Kortex oder Hirnstamm entspricht C. Wenigstens 2 der folgenden Punkte sind erfüllt: 1. homonyme visuelle Symptome und / oder einseitige sensible Symptome 2. wenigstens ein Aurasymptom entwickelt sich allmählich (> 5 Minuten), oder verschiedene Aurasymptome treten nacheinander auf 3. jedes Symptom hält > 5 Minuten und < 60 Minuten an D. Kopfschmerzen beginnen während der Aura oder folgen ihr innerhalb von 60 Minuten E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen Kopfschmerz vom Spannungstyp A. Wenigstens 10 Episoden, welche den Kriterien B D entsprechen B. Dauer der Kopfschmerzen zwischen 30 Minuten und 7 Tagen C. Mindestens 2 der folgenden Charakteristika: 1. beidseitig 2. drückend oder beengend, nicht pulsierend 3. leichte bis mittlere Intensität 4. keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (Gehen, Treppensteigen) D. Beide der folgenden Punkte sind erfüllt: 1. keine Übelkeit oder Erbrechen 2. Photophobie oder Phonophobie können vorhanden sein (nicht jedoch beides zusammen) E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen Clusterkopfschmerz A. Wenigstens 5 Attacken, welche den Kriterien B D entsprechen B. Starke oder sehr starke einseitig orbital, supraorbital und / oder temporal lokalisierte Schmerzattacken, die unbehandelt Minuten anhalten C. Mindestens 1 der folgenden trigeminoautonomen Charakteristika: 1. ipsilaterale konjunktivale Injektion und / oder Lakrimation 2. ipsilaterale nasale Kongestion und / oder Rhinorrhoe 3. ipsilaterales Lidödem 4. ipsilaterales Schwitzen im Bereich der Stirn oder des Gesichtes 5. ipsilaterale Miosis und / oder Ptosis 6. körperliche Unruhe oder Agitiertheit D. Attackenfrequenz zwischen 1 jeden 2. Tag und 8 / Tag E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen Die Attacken treten üblicherweise in Clustern von Wochen bis Monaten auf. Ataxie, Bewusstseinsstörung oder bilaterale sensible Störungen gekennzeichnet. Bei einer konfusionellen Migräne ist der Patient bei migräneartigen Kopfschmerzen verwirrt, agitiert bis aggressiv, desorientiert, bewusstseinsgemindert und aphasisch. Diese charakteristische, aber seltene Migräneform tritt vor allem bei Jungen nach einem milden Kopftrauma auf, was ihr auch den Namen footballer s migraine einbrachte. Natürlich sind hier andere Ursachen wie eine intrakranielle Blutung sorgfältig auszuschließen. Vor einer Migräneattacke mit oder ohne Aura können Migräneprodromi auftreten. Gereiztheit oder Hochstimmung, Müdigkeit oder Tatendrang, Appetitlosigkeit oder Heißhunger, Wasserretention oder Harndrang, Licht- und Lärmempfindlichkeit sowie Gähnen oder Blässe werden berichtet. Spannungskopfschmerzen Der Kopfschmerz vom Spannungstyp ist von leichter bis mittelstarker Intensität und beeinträchtigt das Allgemeinbefinden deutlich geringer als eine Migräne. Die begonnene Aktivität kann meist fortgeführt werden, und Ablenkung kann zu einer Besserung führen. Eine sporadische (< 12-mal / Jahr)), eine häufige (1 15 Tage / Monat) und eine chronische ( 15 Tage / Monat) Form des Kopfschmerzes vom Spannungstyp wird unterschieden. Im Kindergarten- und Grundschulalter ist die Differenzierung zwischen Migräne und episodischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp nicht immer eindeutig möglich. Häufig findet sich auch eine Kombination von gelegentlichen Migräneattacken und häufigeren Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Chronische, nahezu täglich auftretende Kopfschmerzen nehmen bei Kindern und Jugendlichen an Häufigkeit zu. Bei ihnen ist oft eine klare Einordnung gemäß der Klassifikation schwierig [9]. Seltene Formen von Kopfschmerzen Alle trigeminoautonomen Kopfschmerzformen sind höchst selten auch bei Kindern und Jugendlichen beschrieben. Neben dem Clusterkopfschmerz (vgl. Tab. 1) sind dies die paroxysmale Hemikranie, das SUNCT-Syndrom (Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) und das SUNA-Syndrom (Short-lasting uni- 18

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5 Artikel des Monats Fortbildung Tab. 2: Ätiologie sekundärer Kopfschmerzen Intrakranielle Ursachen Meningitis, Enzephalitis, Meningiosis Trauma (akut, posttraumatischer Kopfschmerz ) Tumor, Hydrozephalus, Pseudotumor cerebri Raumforderung (z. B. Zyste) in der Sella Schlitzventrikel-Syndrom, postpunktioneller Kopfschmerz Arnold-Chiari-Malformation Epileptischer Anfall Infarkt, intrakranielle Blutung Sinusvenenthrombose Kranielle Ursachen Augen (Hyperopie, Myopie, Strabismus, Glaukom) HNO (Sinusitis, Otitis) ZMK (Kiefergelenk, Karies, odontogener Abszess) Zervikogener Kopfschmerz Neuralgien (Trigeminusneuralgie, Okzipitalisneuralgie) Extrakranielle Ursachen Allgemeininfektion, Fieber Hypertonus, Kreislaufregulationsstörung Anämie, Hypoxie, Hyperkapnie, Hypoglykämie, Elektrolytstörungen, Dialyse Drogen, Koffein Medikamente: Analgetika, Ergotamin, orale Kontrazeptiva lateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms). Hierzu sei auf Spezialliteratur verwiesen [6, 9]. Häufiger begegnet man dem neu aufgetretenen täglichen Kopfschmerz, einem drückenden mittelstarken Kopfschmerz, bei dem der Betroffene oft Tag und Stunde des Beginns angeben kann, sowie insbesondere dem primären stechenden Kopfschmerz, auch Eispickelkopfschmerz genannt, mit einzeln oder in Serien auftretenden, nur wenige Sekunden dauernden heftigen stechenden Kopfschmerzen [6, 10]. Sekundäre Kopfschmerzen Kopfschmerzen können durch Erkrankungen im Schädelinneren oder im Bereich anderer Schädelstrukturen oder durch System erkrankungen verursacht werden. Häufigste Ursache sekundärer Kopfschmerzen im Kindesalter ist ein grippaler Infekt. Tabelle 2 differenziert sekundäre Kopfschmerzen nach topografischen Gesichtspunkten. Zusätzlich sei auf eine somatoforme Schmerzstörung hingewiesen. Diagnostisches Vorgehen Schmerz ist immer subjektiv, anderen nicht unmittelbar zugänglich und nur durch beabsichtigte oder unwillkürliche Mitteilungen zu erfassen. Darüber hinaus gibt es keinen Laborparameter und keine sonstige Untersuchung, die beweisen würden, dass ein Patient unter primären Kopfschmerzen leidet. Die Diagnose gründet sich vielmehr auf die gründliche Anamnese und auf die körperliche Untersuchung zum Ausschluss anderer Ursachen der Kopfschmerzen. Anamnese Der wichtigste diagnostische Schritt ist die detaillierte Anamnese, bei welcher der Patient und seine Eltern idealerweise auch separat befragt werden. Der unterschiedliche zeitliche Verlauf (Abb. 1) verschiedener primärer und sekundärer Kopfschmerzen erlaubt dabei eine erste Einordnung. Tabelle 3 versucht eine Einteilung sekundärer Kopfschmerzen nach diesem Gesichtspunkt. Bei heftigen akuten Kopfschmerzen muss auch bei Migräne in der Familienanamnese gegebenenfalls an eine intrakranielle Blutung, eine Meningitis oder einen Abszess gedacht werden; wie erwähnt, Abb. 1: Verlauf von Kopfschmerzerkrankungen Schmerzintensität Akut ist die häufigste Ursache ein grippaler Infekt. Bei Kopfschmerzen, die mit immer demselben Muster wiederkehren, liegt wahrscheinlich eine primäre Kopfschmerzerkrankung vor; aber auch ein arterieller Hypertonus oder Kopfschmerzen im Rahmen epileptischer Anfälle (benigne Epilepsie mit okzipitalen Spitzen, Temporallappenepilepsie) sind differenzialdiagnostisch zu erwägen. Episoden eines MELAS-Syndroms (mitochondriale Enzephalopathie mit Laktatazidose und schlaganfallähnlichen Episoden) können einer Migräne mit Aura ähneln. Insbesondere bei chronisch-progredienten Kopfschmerzen sind organische Ursachen sorgfältig zu erwägen. Nach einer ersten Orientierung über den zeitlichen Verlauf ist es sinnvoll, sich den Kopfschmerz genau beschreiben zu lassen: Lokalisation, Charakter (drückend, stechend, brennend, hämmernd etc.), Stärke (Gesichterskala z. B. nach Bieri, numerische Analogskala), Dauer. Eventuelle Begleitphänomene der Kopfschmerzen wie Übelkeit, Erbrechen, Photophobie, Phonophobie, Osmophobie oder die Phänomene trigeminoautonomer Kopfschmerzen (Tab. 1) sind ebenso wie mögliche visuelle oder sensible Aurasymptome gezielt zu erfragen. Wichtig ist das Verhalten des Patienten während der Kopfschmerzattacke: beendet er seine Aktivität und zieht sich zurück, oder kann er sich durch angenehme Aktivität von den Schmerzen ablenken? Schließlich: Wodurch wird der Schmerz verstärkt (Bewegung, Lärm) oder gemildert (Ruhe, Medikamente)? Akut-rekurrierend Chronisch-nichtprogredient Chronisch-progredient Zeit 20

6 Fortbildung Artikel des Monats Tab. 3: Kopfschmerzverlauf und typische Diagnosen Akut Akut-rekurrierend Chronisch-progredient Chronisch-nichtprogredient Grippaler Infekt Sinusitis, Otitis Meningitis Hirnabszess Intrakranielle Blutung Hypertonus Substanzabusus Migräne Migräne ohne Aura Migräne mit Aura KS vom Spannungstyp Clusterkopfschmerz Neuralgien Epileptischer Anfall Hypertonus Substanzabusus (z. B. Kokain) MELAS-Syndrom Tumor Pseudotumor cerebri Hirnabszess Subduralblutung Sinusvenenthrombose Hydrozephalus Chiari-Malformation Medikamente Somatoforme Störung Chronic daily headache Chronischer KS vom Spannungstyp Transformierte Migräne Posttraumatischer KS Zervikogener KS Stomatognath verursachter KS Okulär verursachter KS KS: Kopfschmerz Zum Verlauf der Kopfschmerzerkrankung sind folgende Punkte zu erfragen: Häufigkeit der Attacken Ihre tageszeitliche Bindung Auftreten an Schultagen, Wochenende, Ferientagen Eventuelle Triggerfaktoren für Kopfschmerzattacken (unregelmäßiger Schlaf, körperliche Anstrengung, Stress, Fehlhaltung am Schreibtisch, Hitze, Lärm, Flüssigkeitsmangel, unregelmäßige Mahlzeiten, übermäßige Koffeinzufuhr, bestimmte Nahrungsmittel etc.) Treten Kopfschmerzen häufig beim Liegen in der Horizontale oder unter anderen Umständen auf, die mit einer Steigerung des intrakraniellen Druckes einhergehen (Defäkation, Husten), sollten ein Prozess mit intrakranieller Druckerhöhung oder eine Veränderung am kraniozervikalen Übergang ausgeschlossen werden. Ein kindgerechter Kopfschmerzkalender [8], in dem Dauer, Intensität und Begleitsymptome der Kopfschmerzen sowie Medikation, Auslöser und Auswirkungen der Attacken über einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen eingetragen werden, ist äußerst hilfreich. Schließlich sollte der Beginn der Kopfschmerzerkrankung (auslösendes Ereignis?) und die Entwicklung der Symptomatik sowie eventuelle begleitende Veränderungen wie Störungen der Feinmotorik, eine sich entwickelnde Ataxie oder Wesensveränderungen eruiert werden. Zum Ausschluss eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes ist die genaue Medikamentenanamnese (Analgetika, orale Kontrazeptiva, ) wichtig. Neben der schmerzspezifischen Anamnese ist die allgemeine medizinische Anamnese des Patienten sowie eine genaue Familienanamnese (Kopfschmerzen, andere Schmerzen, neurokutane Syndrome, arterielle Hypertonie, Epilepsie etc.) zu erheben. Nicht zuletzt sind familiäre Situation (Trennung der Eltern, Tod einer Bezugsperson?), schulische Belastung (Leistungen, Mobbing?), Freizeitverhalten (Sport, Termindichte, Fernseher / Computer?) und persönliches Leistungsbewusstsein zu erfassen. Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung umfasst einen vollständigen internistischen und neurologischen Status. Der Verlauf von Kopfumfang (sekundär dekompensierender Hydrozephalus bei Aquäduktstenose?) und von Größe und Gewicht (Kraniopharyngeom?, Pseudotumor cerebri bei Adipositas?) sind zu erfassen. Bei der neurologischen Untersuchung ist auf fokale Ausfälle, Zeichen einer intrakraniellen Drucksteigerung und insbesondere auf Zeichen einer meningealen Reizung zu achten. Die Untersuchung von Hirnnerven und Muskeleigenreflexen sowie die Überprüfung pathologischer Reflexe (Babinski) werden um die gezielte Beurteilung von Koordination, Gangbild und Feinmotorik ergänzt. Obligat sind auch die Messung des Blutdruckes, die Inspektion der Haut (Phakomatose?) sowie die orientierende Untersuchung des HNO-Bereichs und des Kauapparates. Eventuell sind weitere Untersuchungen zu veranlassen. Ein besonderes Augenmerk gilt dem Bewegungssystem (Skoliose, Fehlhaltungen, Beckenschiefstand, Myogelosen bzw. Triggerpunkte?). Veränderungen am Bewegungssystem können eine wichtige Komponente in der Chronifizierung von Kopfschmerzen darstellen. Ggf. sollte der Patient auch orthopädisch beurteilt werden. Essenziell wichtig ist immer eine gezielte ophthalmologische Untersuchung, die Organbefund mit Fundoskopie sowie Prüfung von Visus, Refraktion in medikamentöser Zykloplegie und Binokularfunktion umfassen sollte. Weiterführende Diagnostik Finden sich bei der Anamnese oder der körperlichen Untersuchung Auffälligkeiten, ist eine weiterführende Diagnostik sinnvoll. Bestehen keine Zweifel an einer primären Kopfschmerzerkrankung, ist dies nicht indiziert [7]. Labordiagnostik Bei chronisch rezidivierenden Kopfschmerzen ohne andere Begleitsymptome besteht keine Indikation zu einer Blutentnahme oder Lumbalpunktion. Diese sind sinnvoll, wenn sich anamnestisch oder bei der körperlichen Untersuchung der Verdacht z. B. auf eine Meningitis oder Neuroborreliose ergibt. Auch beim Verdacht auf einen Pseudotumor cerebri oder auf eine Subarachnoidalblutung, die sich der Bildgebung entzieht, ist eine Lumbalpunktion nach 23

7 Artikel des Monats Fortbildung initialer Bildgebung indiziert. Der Verdacht auf ein MELAS-Syndrom erfordert weitere Laboruntersuchungen. Elektroenzephalographie (EEG) Zur Abklärung rezidivierender Kopfschmerzen wird häufig ein EEG durchgeführt. Zwar konnten bei Patienten mit Migräne vermehrt EEG-Auffälligkeiten (Verlangsamung, epilepsietypische Potenziale, verstärktes photic driving) festgestellt werden. Ein EEG erlaubt jedoch weder die Diagnose einer Migräne noch die Abgrenzung gegenüber Kopfschmerzen vom Spannungstyp oder von sekundären Kopfschmerzen und es erleichtert auch nicht die differenzierte Indikation zur kraniellen Bildgebung. Etwaige EEG-Auffälligkeiten haben keine klinische oder therapeutische Konsequenz. So ist beim anamnestischen Verdacht, dass die Kopfschmerzattacken im Rahmen von epileptischen Anfällen auftreten, eine Indikation zum EEG gegeben (vgl. [3]). In der Routinediagnostik chronisch rezidivierender Kopfschmerzen ohne Begleitsymptome ist es nicht nötig. Magnetresonanztomographie (MRT) Die Eltern juveniler Kopfschmerzpatienten fragen oft frühzeitig nach einer kraniellen Schichtbildgebung. Auch von vielen Ärzten wird diese oft routinemäßig durchgeführt. Wesentliches für die Praxis... In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass eine MRT bei rezidivierenden Kopfschmerzen ohne weitere Auffälligkeiten in Anamnese oder körperlicher Untersuchung nicht indiziert ist [7]. Sie sollte nicht nur wegen der entstehenden Kosten, sondern auch wegen der eventuell nötigen Sedierung und wegen eventueller kontrollbedürftiger, aber letztendlich irrelevanter Zufallsbefunde ohne Zusammenhang mit den Kopfschmerzen nicht routinemäßig durchgeführt werden. Dringend notwendig ist eine Bildgebung jedoch bei Auffälligkeiten der neurologischen Untersuchung oder aber anamnestischen Hinweisen auf eine intrakranielle Drucksteigerung wie Nüchternerbrechen oder nächtlichem Kopfschmerz. Tabelle 4 listet Indikationen für die Durchführung einer Schichtbildgebung des Schädels auf. In der Regel sollte dies eine MRT sein. Nur bei einer akuten Notfallindikation ist z. B. zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung eine Computertomographie sinnvoll. Findet sich eine solche oder besteht Verdacht auf eine Sinusvenenthrombose, muss eine MR-Angiographie ergänzt werden. Ein sehr häufiger Grund für eine MRT sind übergroße Elternängste vor einem intrakraniellen Prozess. Verhindern diese einen sinnvollen Umgang mit den Kopfschmerzen, ist eine MRT zur Klärung der Situation oft notwendig. Kopfschmerzen sind ein häufiger Vorstellungsgrund beim Kinderund Jugendarzt. Primäre Kopfschmerzen ohne zugrunde liegende Erkrankung sind von sekundären Kopfschmerzen, die durch eine andere Erkrankung verursacht werden, zu differenzieren. Primäre Kopfschmerzen im Wesentlichen Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp sind nosologisch einzuordnen. Faktoren, die das Auftreten von Kopfschmerzen begünstigen, sind zu erfassen. Wesentliche Säulen des diagnostischen Vorgehens sind eine ausführliche Anamnese und eine detaillierte körperliche Untersuchung. Zusätzliche Untersuchungen sind nur bei Auffälligkeiten in Anamnese oder körperlicher Untersuchung indiziert. Diese dürfen die Auseinandersetzung mit den nichtorganischen Ursachen von Kopfschmerzen und die Therapie nicht ersetzen. Tab. 4: Indikationen zur kraniellen Schichtbildgebung Plötzlicher akuter starker Schmerz Exazerbation, d.h. völlig ungewöhnliche Intensität Progredient zunehmende Schmerzen Lang andauernde, nahezu kontinuierliche Schmerzen Ausschließlich okzipitale Schmerzen Kopfschmerzen, die nachts oder bei Drucksteigerung (Valsalva, Defäkation, Husten) beginnen oder sich deutlich verstärken Nüchternerbrechen Epileptische Anfälle Persönlichkeitsveränderungen, Probleme der Kognition Auffälligkeiten bei der neurologischen Untersuchung Stauungspapille Verdacht auf Phakomatose Verdacht auf MELAS-Syndrom (mitochondriale Enzephalopathie, Laktatazidose und schlaganfallähnliche Ereignisse) Anthropometrische Auffälligkeiten Perzentilenschneidendes Kopfumfangswachstum Vorhandensein eines Liquor-Shunts Eventuell bei V. a. Sinusitis (z. B. Sinusitis ethmoidalis) Eventuell bei posttraumatischen Kopfschmerzen Beruhigung der Familie, falls Angst vor einem intrakraniellen Prozess einen adäquaten Umgang mit den Kopfschmerzen verhindert Weitere Diagnostik Bei Auftreten einer nichtvisuellen Migräneaura ist eine dopplersonographische Untersuchung der intra- und extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße sinnvoll. Bei Hinweisen auf eine Kreislaufregulationsstörung ist ein Schellong-Test angezeigt. Nur in Ausnahmefällen z. B. bei umschriebener Druckschmerzhaftigkeit der Halswirbelsäule sind Röntgenaufnahmen notwendig. Stress, Überforderung oder Konflikte stellen häufig Ursache oder Auslöser von Kopfschmerzen dar (vgl. [9]). Daher ist immer die Indikation einer psychologischen 24

8 Fortbildung Artikel des Monats Diagnostik hinsichtlich Konzentrationsfähigkeit und schulischer Leistungsfähigkeit aber insbesondere auch im Hinblick auf mögliche Konflikte und deren Bewältigung zu überprüfen. Zusammenfassung Wesentliche Säulen der Diagnostik von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen sind eine ausführliche Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung. Diese sollen in Kenntnis der typischen Präsentationen primärer Kopfschmerzerkrankungen erfolgen und gezielt Hinweise auf sekundäre Kopfschmerzen überprüfen. Nur bei Auffälligkeiten in Anamnese oder körperlicher Untersuchung sind weitere Untersuchungen indiziert. Diese dürfen aber weder die Auseinandersetzung mit nichtorganischen Ursachen von Kopfschmerzen noch deren Therapie ersetzen. Literatur 1. Allmendinger A, Ebinger F (2007) Diagnostik bei Kopfschmerzen im Kindesalter. Kinder- und Jugendarzt 38: Ebinger F (2005) Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter ein Update. Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 4: Ebinger F (2007) Epilepsie und Migräne: Gemeinsamkeiten in Pathophysiologie und Therapie. Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 6: Ebinger F (2008) Kopfschmerzen und Migräne. In: Aksu F (Hrsg) Neuropädiatrie. 3. Aufl. UNI-MED, Bremen, Headache Classification Committee of the International Headache Society (2004). The international classification of headache disorders. 2 nd ed. Cephalalgia 24 Suppl 1: Hershey AD, Powers SW, Winner P, Kabbouche MA (2009) Pediatric Headaches in Clinical Practice. Wiley-Blackwell, Chichester 7. Lewis DW, Ashwal S, Dahl G, Dorbad D, Hirtz D et al. (2002) Practice parameter: evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: report of the quality Standard Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 59: Pothmann R, Plump U, Maibach G, Frankenberg S, Besken E, Kröner-Herwig B (1991) Migränetagebuch für Kinder. Arcis-Verlag, München 9. Seemann H (2002) Kopfschmerzkinder. Migräne und Spannungskopfschmerz verstehen und behandeln. Pfeiffer bei Klett-Cotta, Stuttgart 10. Winner P, Lewis DW, Rothner AD (2008) Headache in Children and Adolescents. 2 nd ed.: BC Decker Inc., Hamilton Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. Friedrich Ebinger Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld Heidelberg Tel.: / Fax: / friedrich.ebinger@med.uni-heidelberg.de