PATIENTENVERFÜGUNG. von. Dimovera GmbH Im Lee Winterthur Tel: / 6

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1 PATIENTENVERFÜGUNG von Dimovera GmbH Im Lee Winterthur Tel: / 6

2 1. PERSONALIEN DER ZU VERFÜGENDEN PERSON Name: Strasse: Telefon: Vorname: PLZ/ Geburtsdatum: 2. ANWENDBARKEIT Ich erstelle diese Patientenverfügung nach reiflicher Überlegung für den Fall, dass ich krankheits- oder unfallbedingt nicht mehr fähig bin, meinen Willen zu äussern. Die Patientenverfügung soll in den folgenden Situationen zur Anwendung kommen: In allen Situationen, in denen ich urteilsunfähig bin und medizinische Behandlungsentscheide getroffen werden müssen. D.h. insbesondere bei akuten, neu auftretenden Ereignissen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Unfall, aber auch bei chronisch verlaufenden Erkrankungen im fortgeschrittenen Stadium oder 3. MEINE ANORDNUNGEN Mit dieser Patientenverfügung beabsichtige ich, dass die medizinischen Möglichkeiten zur Erhaltung meines Lebens ausgeschöpft werden sollen. Mein Leiden soll bestmöglich gelindert werden. Ich nehme ausdrücklich in Kauf, dass die von mir gewünschten lebenserhaltenden Massnahmen zu Einschränkungen meiner Lebensqualität führen können (z.b. Pflegebedürftigkeit, Urteilsunfähigkeit, etc.). die medizinische Behandlung vor allem der Linderung meines allfälligen Leidens dienen soll. Die Verlängerung meiner Lebenszeit ist für mich nicht vorrangig. Ich nehme ausdrücklich in Kauf, dass durch den Verzicht auf bestimmte medizinische Behandlungen mein Leben verkürzt werden kann. 1 / 6

3 3.1 Medizinische Massnahmen Für den Fall, dass ich Opfer einer schweren Gehirnschädigung werde, die zur dauernden und irreversiblen Beeinträchtigung meiner Denk- und oder Kommunikationsfähigkeit führt oder für den Fall, dass ich im Sterben liege, treffe ich die nachfolgenden Verfügungen. a) Ich verweigere ALLE diagnostischen oder therapeutischen Massnahmen, auch Operationen und den Einsatz von Apparaten, die eine Lebensverlängerung bezwecken. oder b) Ich möchte mich nicht abschliessend zu einzelnen medizinischen Massnahmen äussern, sondern bitte das Behandlungsteam so zu handeln, dass damit meinem Willen bestmöglich entsprochen wird (vgl. dazu das Beiblatt Meine Wertevorstellungen ). oder c) Ich möchte mich spezifisch zu den nachfolgenden Situationen äussern: I) Unerwartetes akutes Ereignis (z.b. Herzinfarkt, Schlaganfall, Unfall) Wenn ich durch ein unerwartetes akutes Ereignis urteilsunfähig werde und es sich nach ersten Notfallmassnahmen und sorgfältiger ärztlicher Beurteilung als unmöglich oder unwahrscheinlich erweist, dass ich meine Urteilsfähigkeit wieder erlange, so verlange ich den Verzicht auf alle Massnahmen, die eine Lebens- und Leidensverlängerung zur Folge haben. Ja Nein II) Schmerz- und Symptombehandlung Ich wünsche in jedem Fall die wirksame Behandlung von Schmerzen und anderen belastenden Symptomen wie Angst, Unruhe, Atemnot und Übelkeit. Dafür nehme ich auch eine allfällige therapiebedingte Bewusstseinstrübung (Sedation) in Kauf. oder Wachheit und Kommunikationsfähigkeit sind für mich wichtiger als eine optimale Linderung von Schmerzen und anderen Symptomen. 2 / 6

4 III) Künstliche Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung Ich gestatte die dauerhafte künstliche Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung (mittels Magensonde, Infusion, Ernährungssonde) Ja Nein (Falls nein) Ich gestatte eine künstliche Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung vorübergehend. D.h. wenn zu erwarten ist, dass dadurch mein Leiden gelindert wird oder dass ich später (allenfalls mit Unterstützung) Flüssigkeit und Nahrung wieder auf normalem Weg zu mir nehmen kann. Ja Nein IV) Reanimation im Falle eines Herz-Kreislauf-Stillstands und/oder Atemstillstands Ich möchte in jedem Fall reanimiert werden. Ja Nein (Falls nein) Ich möchte nur reanimiert werden, wenn bleibende geistige/kognitive Einschränkungen aufgrund eines zu lange anhaltenden Sauerstoffmangels ausgeschlossen werden können. Ja Nein Zusätzliche Anmerkungen: 3.2 Palliativsituation Falls ich im Sterben liegen sollte, wünsche ich den folgenden Aufenthaltsort: Ich habe keine besonderen Wünsche. Wenn immer möglich zu Hause in meiner gewohnten Umgebung (dies wurde mit meinen Angehörigen so besprochen). In einem Hospiz, falls die Pflege zu Hause nicht mehr möglich ist. In einem Spital, falls die Pflege zu Hause nicht mehr möglich ist. In einem Heim (mit Option Spital bei Notwendigkeit), wenn die Pflege zu Hause nicht mehr möglich ist. Sonstige Wünsche: 3 / 6

5 Religiöse/spirituelle Zugehörigkeit Ich gehöre keiner Religion/Konfession an. Meine Religion/Konfession ist wie folgt: Religiöse/spirituelle Begleitung Wenn ich im Sterben liege, wünsche ich keine religiöse/spirituelle Begleitung Wenn ich im Sterben liege, wünsche ich eine religiöse/spirituelle Begleitung gemäss meiner Religion/Konfession Ich habe folgende Wünsche: 3.3 Im Todesfall Anordnungen im Todesfall Weitere Weisungen in Bezug auf meinen Todesfall habe ich in einer separaten Anordnung hinterlegt. Ja (Hinterlegungsort: ) Nein Organspende Im Falle meines Todes gestatte ich keine Entnahme von Organen, Gewebe und Zellen. Im Falle meines Todes gestatte ich die Entnahme jeglicher Organe, Gewebe und Zellen und die damit verbundenen vorbereitenden Massnahmen. Im Falle meines Todes gestatte ich die Entnahme folgender Organe, Gewebe und Zellen und die damit verbundenen vorbereitenden Massnahmen Herz Nieren Augenhornhaut Lungen Dünndarm Haut Leber Bauchspeicheldrüse Übriges Gewebe Autopsie Ich erlaube eine Obduktion meines Leichnams nur, wenn es aus kriminaltechnischer Sicht notwendig sein sollte. Ich erlaube eine Obduktion meines Leichnams. Ich stelle meinen Leichnam nicht der Wissenschaft zur Verfügung. 4 / 6

6 Ich stelle meinen Leichnam der Wissenschaft zur Verfügung (damit wird die Entnahme von Organen zwecks Transplantation ausgeschlossen). 4. VERTRAUENSPERSON Ich habe keine Vertrauensperson eingesetzt. Ich habe die nachfolgend genannte Vertrauensperson eingesetzt, welche ich ermächtige, meinen Willen gegenüber dem Behandlungsteam geltend zu machen. Diese Person ist über meinen Zustand zu informieren und in die Entscheidungsfindung einzubeziehen. Die Person kann meine Krankengeschichte einsehen und ich entbinde ihr gegenüber sämtliche Ärzte und Pflegefachpersonen von der Schweigepflicht. Name: Beziehungsstatus: Strasse: Telefon: Telefon Geschäft: Vorname: Geburtsdatum: PLZ/ Mobiltelefon: Ich werde meiner ersten Vertrauensperson eine Kopie dieser Patientenverfügung aushändigen. Kann meine Vertrauensperson nicht kontaktiert werden oder kann sie aus anderen Gründen diese Aufgabe nicht wahrnehmen, so bestimmt ich folgende Ersatzperson: Name: Beziehungsstatus: Strasse: Telefon: Telefon Geschäft: Vorname: Geburtsdatum: PLZ/ Mobiltelefon: Ich werde meiner zweiten Vertrauensperson eine Kopie dieser Patientenverfügung aushändigen. Ich vertraue darauf, dass die von mir erteilten Vollmachten mit aller Sorgfalt ausgeübt werden. Kommt es zu einer Situation, die ich nicht in Betracht gezogen habe, soll meine Vertrauensperson nach ihrem Ermessen entscheiden, was in meinem Sinn wäre. 5 / 6

7 5. AKTUALISIERUNG Es wird dringend empfohlen, diese Verfügung mindestens alle zwei Jahre zu überprüfen und wo nötig anzupassen. verfügende Person Dimovera verfügende Person Dimovera verfügende Person Dimovera verfügende Person Dimovera verfügende Person Dimovera verfügende Person Dimovera verfügende Person Dimovera verfügende Person Dimovera verfügende Person Dimovera verfügende Person Dimovera 6 / 6

8 BEIBLATT MEINE WERTEVORSTELLUNGEN Nur auszufüllen, falls unter Punkt 3.1 Variante b) angekreuzt wurde. Meine aktuelle Situation: Meine Einstellung zum Leben: Meine Erfahrungen, meine Einstellung und meine Befürchtungen bzgl. Krankheit, Sterben und Tod: Was ich unter Lebensqualität verstehe bzw. welche Einschränkungen/Abhängigkeiten ich schwer akzeptieren könnte: Persönliche und/oder religiöse Überzeugungen, von denen ich mich leiten lasse: