Persönliche Patientenverfügung für die individuelle Gestaltung der letzten Lebensphase

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1 Persönliche Patientenverfügung für die individuelle Gestaltung der letzten Lebensphase Name der Bewohnerin/des Bewohners: Zimmer: Abteilung: Eintritt: Kontaktadresse (Angehörige, Bezugsperson) 1. Bezugsperson 2. Bezugsperson Name/Vorname: Telefon: Handy: Zeitlich erreichbar: jederzeit von.. bis Name/Vorname: Telefon: Handy: Zeitlich erreichbar: jederzeit von.. bis Die/der beratende Pflegende:

2 Für den Fall, dass ich nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen zu äussern, verfüge ich über Folgendes: Sollte sich mein Gesundheitszustand so verschlechtern, dass ich nicht selbstbestimmt die Pflege und die ärztlichen Behandlungen mitentscheiden kann, dann wünsche ich eine Behandlung, die meine Lebensqualität bestmöglich erhalten soll. Ich wünsche aber keine lebensverlängernden Massnahmen, wenn: die Krankheit in ihrem Verlauf nicht aufgehalten werden kann mein Gehirn schwer und dauerhaft beschädigt ist und die Aussicht auf ein Wiedererlangen des Bewusstseins nicht besteht Die medizinische Behandlung und die Pflege sollen in diesen Fällen nach den Grundsätzen der palliativen Medizin und der palliativen Pflege ausgerichtet werden. Einen Übertritt ins Spital wünsche ich nur, wenn sich sonst meine Lebensqualität verschlechtern würde. (z.b. Einstellung der Schmerztherapie, Übelkeit etc.) Falls ich nicht mehr entscheidungsfähig bin, vertritt mich meine Bezugsperson (aufgeführt auf der 1.Seite). Was mir für meine Behandlung, Pflege und Begleitung besonders wichtig ist: Sicherheit: Was benötigen Sie, damit Sie sich sicher und geborgen fühlen? Was trägt zu Ihrem Wohlbefinden bei?

3 Welche Menschen wünschen Sie in Ihrer Nähe? Wen wünschen Sie nicht an Ihrer Seite? Gibt es etwas, das Sie in Angst versetzt? Welche konkrete Unterstützung erwarten Sie von den Pflegenden? Kommunizieren Möchten Sie gerne mit uns über Ihre Gefühle sprechen? Schätzen Sie eine laufende Information über die pflegerischen Massnahmen? Wenn Sie nicht mehr verbal kommunizieren können, wie wünschen Sie, dass die Pflegenden mit Ihnen Kontakt aufnehmen? (Berührungen, Handzeichen) Wo mögen Sie Berührungen?...

4 Wohlbefinden Welche Einflüsse/ Massnahmen tragen zu Ihrem Wohlbefinden bei? Möchten Sie gerne Musik hören, wenn ja welche? Gibt es Düfte, die Sie mögen? Wenn ja möchten Sie, dass sie in Ihrem Zimmer verwendet werden? Welche persönlichen Gegenstände möchten Sie gerne in Ihrem Bett und in Ihrer Umgebung haben? (Kissen, Tücher, Blumen, Bilder etc.) Wünschen Sie spirituelle/seelsorgerliche Begleitung? Wenn ja, von wem? Haben Sie Wünsche in Bezug auf Rituale, Gebete oder Sakramente etc.?

5 Körperpflege Welche Wünsche haben Sie in Bezug auf die Körperpflege, Hautpflege? Welche Getränken, Flüssigkeiten bevorzugen Sie für eine allfällige Mundpflege, für eine Geschmacksverbesserung im Mund, zur regelmässigen Mundbefeuchtungen oder als Trinkersatz? Ernährung Welche Wünsche haben Sie beim Essen und Trinken? Welche Speisen fördern Ihr Wohlbefinden? (z.b. spezielle Süssigkeiten, Cervelat, Fruchtstücke, Lieblingskäse etc.) Welche Wünsche und Bedürfnisse haben Sie, wenn Sie nicht mehr selber essen und trinken können? Symptombehandlungen Haben Sie Wünsche in Bezug auf die Schmerzbehandlung?

6 Wünschen Sie komplementäre Behandlungsformen (Wickel, Einreibungen, Massagen, Akupressur etc.)? Haben Sie eine bewährte Strategie gegen Übelkeit? Gestaltung der Sterbephase Wünschen Sie eine kontinuierliche Begleitung durch Angehörige? (Tag/Nacht) Wenn ja, durch wen? Welche Bedürfnisse sollten in den letzten Stunden erfüllt werden? (Musik, Gebete etc.) Rituale nach dem Tod Welche Rituale wünschen Sie sich nach dem Tod? Welche Kleidung möchten Sie tragen?

7 Bestimmungen nach dem Tod Organspende Ich gestatte keine Entnahme meiner Organe zur Transplantation. Ich gestatte die Entnahme meiner Organe zur Transplantation. Ich gestatte die Entnahme meiner Organe zur Transplantation mit Ausnahme folgender Organe:.. Autopsie Ich wünsche, dass keine Autopsie an meinem Körper durchgeführt wird. Ich bin mit einer Autopsie einverstanden. Abdankung und Beisetzung Wie möchten Sie beigesetzt werden? (Aufbahrung, Erdbestattung, Urnenbeisetzung) Wo möchten Sie beigesetzt werden? Haben Sie Wünsche für die Abdankung?

8 Haben Sie noch andere Wünsche oder Bedürfnisse zum letzten Lebensabschnitt oder zum Lebensende? Ich ermächtige die Bezugsperson und das Behandlungsteam nach meinem Willen und im Sinne der Patientenverfügung zu entscheiden. Ort, Datum: Unterschrift der Bewohnerin/ des Bewohners:.

9 Die Patientenverfügung muss regelmässig aktualisiert werden. Erneuerungen Ort, Datum: Unterschrift der Bewohnerin/ des Bewohners:.. Ort, Datum: Unterschrift der Bewohnerin/ des Bewohners:.. Ort, Datum:. Unterschrift der Bewohnerin/ des Bewohners:. Quellen: Persönliche Willenserklärung für die individuelle Gestaltung der terminalen Phase von C. Knipping ZeTuP, St. Gallen Meine persönliche Patientenverfügung der Caritas, Caritas Schweiz