Techniken der offenen Gefäßchirurgie

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2 Luther Techniken der offenen Gefäßchirurgie Standards, Taktiken, Tricks

3 Techniken der offenen Gefäßchirurgie

4 (Hrsg.) Techniken der offenen Gefäßchirurgie Standards, Taktiken, Tricks Mit 988 Abbildungen 123

5 Prof. Dr. Dr. med. Bernd L. P. Luther HELIOS Klinikum Krefeld Klinik für Gefäßmedizin Vaskuläre und endovaskuläre Gefäßchirurgie Krefeld, Deutschland ISBN DOI / ISBN (ebook) Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Springer Medizin Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Dr. Fritz Krämer, Heidelberg Projektmanagement: Willi Bischoff, Heidelberg Projektkoordination: Michael Barton, Heidelberg Copy-Editing: Stefanie Teichert, Itzehohe Zeichnungen: Ingrid Schobel, München (Kap. 1-4 und 7-26), Emil Wolfgang Hanns, Gundelfingen (Kap. 5 und 6) Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Coverabbildung links: deblik Berlin, rechts: Andrei Merkulov, Fotolia Satz und Reproduktion der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH Reinhold Schöberl, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer Medizin ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media

6 V Für meine geliebte Snugi, die Seenadel, und unsere Kinder Richard, Madeleine und Aaron

7 VII Vorwort Die Chirurgie der Arterien, Venen und Lymphbahnen stellt hohe Anforderungen an die Kenntnisse, Geschicklichkeit und Erfahrung des Operateurs. In keinem anderen medizinischen Fach liegen Erfolg und Misserfolg so nah beieinander, werden Kompromisse und technische Fehler so rasch und erbarmungslos bestraft. Diese Prämisse gilt ebenso für die endoluminale Gefäßtherapie, die heute manche offene Rekonstruktion verändert hat. Viele konventionelle Methoden profitieren von der Kombination verschiedener neuer Techniken, andere sind gerade dadurch anspruchsvoller und komplizierter geworden, wieder andere haben an Bedeutung verloren. Dennoch ist die offene Gefäßchirurgie als Teil der modernen vaskulären Medizin nicht zu ersetzen. Im Gegenteil, sie fordert uns immer wieder und nicht selten notfallmäßig heraus, wenn andere Behandlungsmethoden versagt haben oder nicht anwendbar sind. Seit dem Erscheinen des hervorragenden Werkes von René van Dongen ( ) im Jahr 1987, mittlerweile einem der Klassiker der offenen Gefäßchirurgie, haben sich viele operative Techniken verfeinert und verfestigt. Manche, wie die Karotischirurgie oder die Operation des Bauchaortenaneurysmas, sind heute standardisiert und haben hervorragende Früh- und Langzeitergebnisse. Dabei gelten noch heute die Worte von Jörg F. Vollmar ( )»einfach, schnell und sicher«als Maxime für alle gefäßchirurgischen Eingriffe. Ziel dieses neuen Werkes zur Operationslehre ist neben der umfassenden Darstellung der Standardtechniken der offenen Rekonstruktion von Gefäßen die illustrierte Offenlegung von Auswegen und Tricks, die in der Praxis zur Anwendung kommen können. Dies soll helfen, die jüngeren Gefäßchirurgen unter uns oder diejenigen, die es werden wollen, zu befähigen, das Erreichte der Gefäßchirurgie zu bewahren, fortzuentwickeln und jederzeit anwenden zu können. Darüber hinaus wendet sich das Buch an alle, die an der invasiven Therapie von Gefäßen beteiligt sind, so interventionell tätige Angiologen, Radiologen und Kardiologen, aber auch an Kardio- und Neurochirurgen sowie Transplantationschirurgen. Es wäre wünschenswert, wenn dieses Nachschlagewerk Eingang in jeden modernen Operationstrakt finden würde. Die Erstellung dieses reich bebilderten und praxisnahen Werkes ist eine großartige Leistung der Autoren, die sich als einschlägige Experten dieser schwierigen Aufgabe gestellt haben. Ihnen gebührt bleibender Dank. So haben mehrere gefäßchirurgische Schulen Einfluss auf die Darstellung operativer Techniken genommen. Dabei entstehen auch Lücken, die ausgefüllt werden müssen. Wir bitten deshalb Sie, unsere Leserinnen und Leser, Kolleginnen und Kollegen, um ergänzende Ideen und Anregungen, damit in der Weiterführung dieses Werks eine umfassende lebensnahe Anleitung zur offenen Operation an Gefäßen verwirklicht werden kann. Für die einmalige Gestaltung und Bearbeitung des Buches ist dem Springer Medizin Verlag zu danken. Insbesondere seien Herr Willi Bischoff und Herr Dr. Fritz Kraemer genannt, die engagiert immer wieder neue Impulse, Anregungen und Problemlösungen gegeben haben. Für die redaktionelle Bearbeitung danken wir Frau Dipl. Biol. Stefanie Teichert, die eindrucksvollen Zeichnungen hat Frau Ingrid Schobel erstellt. Ohne ihre Hilfe wäre das Buch nicht zustande gekommen. Für die große Unterstützung bei fototechnischen Arbeiten danke ich Frau Reinhilde Adams und Herrn Oberarzt Niels Terörde. Ein besonderer Dank gilt meiner Familie, die mir immer wieder Mut gemacht hat, dieses Buchprojekt zu vollenden. Krefeld, im Januar 2014

8 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung I Allgemeines 2 Instrumente Materialien und Hilfsgeräte Operationsprinzipien an Gefäßen II Operationen an den Arterien 5 A. carotis interna A. vertebralis Aortenbogenarterien Ahmed Soliman, Horst W. Kniemeyer, Heinrich Beckmann 8 A. subclavia Thomas Bürger 9 Armarterien Thomas Bürger 10 Aorta thoracalis und thoracoabdominalis Houman Jalaie, Jochen Grommes, Michael J. Jacobs 11 Aorta abdominalis Helmut Kortmann 12 Intestinalarterien Nierenarterien Horst W. Kniemeyer, Ahmed Soliman, Jens Schulte-Herbrüggen 14 A. iliaca Kai M. Balzer 15 Femoralisgabel Michael Naundorf 16 A. profunda femoris Michael Naundorf

9 Inhaltsverzeichnis IX 17 A. femoralis superficialis Michael Naundorf 18 A. poplitea Thomas Bürger, 19 Kruralarterien E. Sebastian Debus 20 Pedalarterien Gerhard Rümenapf, Janine Dentz, Wilma Schierling, Margit Wagenhan III Operationen an den Venen 21 Venen der oberen Körperhälfte Thomas Bürger 22 Pfortadersystem Martin Wolff 23 V. cava inferior Becken- und Beinvenen E. Sebastian Debus 25 Varikose Helmut Nüllen, Thomas Noppeney IV Operationen an den Lymphgefäßen 26 Lymphgefäße Rüdiger Baumeister Serviceteil Weiterführende Literatur Stichwortverzeichnis

10 Autorenadressen Balzer, Kai M., Priv.-Doz. Dr. med. Direktor der Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, St.-Marien-Hospital, Robert-Koch-Str. 1, Bonn, Baumeister, Rüdiger G.H., Prof. Dr. med. Chirurgische Klinik München Bogenhausen, Mikrochirurgische Lymphgefäßchirurgie Denningerstr. 44, München, Beckmann, Heinrich, Dr. med. Oberarzt der Klinik für Gefäßchirurgie und Phlebologie, Elisabeth-Krankenhaus, Klara-Kopp-Weg 1, Essen, Bürger, Thomas, Prof. Dr. med. Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie, Diakonissenkrankenhaus, Agaplesion Diakonie Kliniken Kassel, Herkulesstraße 34, Kassel, Debus, E. Sebastian, Prof. Dr. med. Direktor der Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Universitäres Herzzentrum GmbH, Universitätsklinikum Eppendorf, Martinistr. 52, Hamburg, Dentz, Janine, Dr. med. Klinik für Gefäßchirurgie, Diakonissen-Krankenhaus, Hilgardstr. 26, Speyer, Grommes, Jochen, Dr. med. Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum, RWTH, Pauwelsstr. 30, Aachen, Jacobs, Michael, Prof. Dr. med. Direktor der Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum, RWTH, Pauwelsstr. 30, Aachen, Jalaie, Houman, Dr. med. Oberarzt der Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum, RWTH, Pauwelsstr. 30, Aachen, Kniemeyer, Horst-Wilhelm, Prof. Dr. med. Direktor der Klinik für Gefäßchirurgie und Phlebologie, Elisabeth-Krankenhaus, Klara-Kopp-Weg 1, Essen, Kortmann, Helmut, Prof. Dr. med. Direktor der II. Chirurgischen Abteilung Gefäß- und Thoraxchirurgie, Asklepios Klinik Altona, Paul Ehrlich Str. 1, Hamburg, Luther, Bernd L. P., Prof. Dr. Dr. med. Direktor der Klinik für Gefäßmedizin, vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Helios-Klinikum, Lutherplatz 40, Krefeld, Naundorf, Michael, Dr. med. Direktor der Klinik für Vasculäre und Endovasculäre Chirurgie, DRK Kliniken Köpenick, Salvador Allende Str. 2 8, Berlin, m.naundorf@drk-kliniken-koepenick.de Noppeney, Thomas, Dr. med. Medizinisches Versorgungszentrum für Gefäßmedizin, Obere Turmstr. 8, Nürnberg, tn@gefaesszentrum-nuernberg.de Nüllen, Helmut, Dr. med. Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin, Rheydter Str. 276, Mönchengladbach, hnuellen@t-online.de Rümenapf, Gerhard, Prof. Dr. med. Direktor der Klinik für Gefäßchirurgie, Diakonissen- Krankenhaus, Hilgardstr. 26, Speyer, gerhard.ruemenapf@diakonissen.de Schierling, Wilma, Dr. med. Klinik für Gefäßchirurgie, Diakonissen-Krankenhaus, Hilgardstr. 26, Speyer, wilma.schierling@diakonissen.de Schulte-Herbrüggen, Jens, Dr. med. Klinik für Gefäßchirurgie und Phlebologie, Elisabeth-Krankenhaus, Klara-Kopp-Weg 1, Essen, j.schulte@contilia.de Soliman, Ahmed, Dr. med. Oberarzt der Klinik für Gefäßchirurgie und Phlebologie, Elisabeth-Krankenhaus, Klara-Kopp-Weg 1, Essen, a.soliman@contilia.de

11 Autore nadressen XI Wagenhan, Margit Klinik für Gefäßchirurgie, Diakonissen-Krankenhaus, Hilgardstr. 26, Speyer, Wolff, Martin, Prof. Dr. med. Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Gemeinschaftsklinikum Koblenz-Mayen, St. Elisabeth Krankenhaus Mayen, Siegfriedstr , Mayen,

12 Abkürzungsverzeichnis A./Aa. AAA Aax Ab ACC ACE ACI ACT Adp AFC AFS AIC AIE AII AMI AMS AP Ap APF Ar AS ATA ATP Au AV AV-Fistel BAA CH COPD CT CTA DSA EEA EEG ESPD EKG EVAR FMD HNO IAP ICP ICR INR KHK Lig./Ligg. MEP MPG MRA MRT NA NV Arteria/Arteriae abdominales Aortenaneurysma A. axillaris A. brachialis A. carotis communis A. carotis externa A. carotis interna Activated Clotting Time A. dorsalis pedis A. femoralis communis A. femoralis superficialis A. iliaca communis A. iliaca externa A. iliaca interna A. mesenterica inferior A. mesenterica superior A. poplitea A. peronea A. profunda femoris A. radialis A. subclavia A. tibialis anterior A. tibialis posterior A. ulnaris A. vertebralis arteriovenöse Fistel Bauchaortenaneurysma Charrière chronisch obstruktive Lungenerkrankung Computertomografie Computertomografische Angiografie Digitale Subtraktionsangiografie Eversionsendarteriektomie Elektroenzephalografie Endoskopische subfasziale Perforansdissektion Elektrokardiogramm EndoVascular Aneurysm Repair (endovaskuläre Aortenrekonstruktion) fibromuskuläre Dysplasie Hals-Nasen-Ohren intraabdomineller Druck intrakranieller Druck Interkostalraum International Normalized Ratio koronare Herzkrankheit Ligamentum/Ligamenta Motorisch evoziertes Potenzial Medizinproduktegesetz Magnetresonanzangiografie Magnetresonanztomografie Nierenarterie(n) Nierenvene(n) PAU penetrierende Aortenwandulzeration pavk periphere arterielle Verschlusskrankheit PDS Polydioxanon (Nahtmaterial) PEEP positiver endexspiratorischer Druck PGE 1 Prostaglandin E 1 PIDDA-Katheter perkutane intraluminale Dauerheparinisierung der distalen Anastomose PTA perkutane transluminale Angioplastie PTFE Polytetrafluorethylen PTT partielle Thromboplastinzeit PV Perforansvenen rt-pa SCS SEP SEPS SIRS TAA TAAA TASC TBC TC TCD TE TEA TEVAR TIPS TIS TOS Ttf USP UW-Lösung V./Vv. VA VB VBC VCI VCS VFC VFS VIC VIE VII VJE VJI VMI VMS VORTEC VP Vpo VPF VS VSM VSP rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator Spinal Cord Stimulation somatosensorisch evozierte Potenziale subfasziale endoskopische Perforanssanierung (Subfascial Endoskopic Perforating Vein Surgery) systemische inflammatorische Reaktion thorakales Aortenaneurysma thorakoabdominales Aortenaneurysma Transatlantic Inter-Society Consensus Truncus brachiocephalicus Truncus coeliacus transkranielle Dopplerflussmessung Thrombektomie/Thrombembolektomie Thrombendarteriektomie Thoracic EndoVascular Aneurysm Repair transjugulärer intrahepatischer Stent-Shunt Thoracic-inlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom Truncus tibiofibularis United States Pharmacopeia (Maß der Fadenstärke) University-of-Wisconsin-Lösung Vena/Venae V. axillaris V. brachialis V. brachiocephalica V. cava inferior V. cava superior V. femoralis communis V. femoralis superficialis V. iliaca communis V. iliaca externa V. iliaca interna V. jugularis externa V. jugularis interna V. mesenterica inferior V. mesenterica superior Viabahn Open Revascularisation TEChnique V. poplitea V. portae V. profunda femoris V. subclavia V. saphena magna V. saphena parva

13 1 1 Einleitung B. Luther (Hrsg.), Techniken der offenen Gefäßchirurgie, DOI / _1, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

14 2 Kapitel 1 Einleitung 1 Der Erfolg der offenen Chirurgie der Gefäße ist an ein Netzwerk indikatorischer und technischer Taktiken gebunden. Während sich die Indikationen zu den einzelnen Operationen zeitabhängig ändern, haben die Techniken in den letzten 20 Jahren ein hohes Maß an Perfektion erreicht. Einige Eingriffe, wie die Karotisoperation oder die Ausschaltung von Bauchaortenaneurysmen, sind heute standardisiert und haben nur noch eine geringe Komplikationsrate. Andere, wie die Operationen der Beinarterien, haben ob ihrer methodischen Vielfalt und individuellen Kombinationsbreite diesen Weg noch vor sich. Die Intention dieser Operationslehre gilt der Darstellung der offenen Gefäßchirurgie als unverzichtbaren Teil der modernen Gefäßmedizin. Wenn sich auch innerhalb der Vielfalt endovaskulärer Techniken so manche chirurgische Methode verändert hat und in Kombination durchgeführt wird, so bleiben doch die Grundprinzipien erhalten. Um zukünftig den endovaskulärchirurgischen Anforderungen gerecht werden zu können und für vaskuläre Probleme aller Art gewappnet zu sein, müssen wir die Expertise offener Rekonstruktionstechniken bewahren, d. h., sie stetig anwenden, fortentwickeln und in die Aus- und Weiterbildung unserer Schüler einbeziehen. Dies gelingt am besten in Kliniken und Zentren für Gefäßmedizin, in denen endovaskuläre, konservative und operative Leistungen im Team erbracht werden. Das vorliegende Werk wurde so konzipiert, dass bei intensivem Studium jede Operation schrittweise erlernt und angewendet werden kann. Dies mag für Fortgeschrittene simpel erscheinen, schützt jedoch die Nachrückenden vor schmerzhaften Ausbildungsdefiziten in bewährten chirurgischen Techniken. Im Allgemeinen Teil wird das Armentarium für gefäßchirurgische Operationen vorgestellt. Dabei zeigen die Abbildungen den rationellen Kern atraumatischer Scheren, Pinzetten, Klemmen, Haken und anderer bewährter Spezialinstrumente. Durch die Darstellung der Operationssiebe wird eine nachvollziehbare Vorstellung vom operativen Umfeld vermittelt. Besonderer Wert wird auf das vaskuläre Nahtmaterial und die Gefäßersatzprodukte gelegt, da gerade von ihrer Auswahl und Verwendung oftmals der Erfolg einer Rekonstruktion abhängt. Weitere Hilfsgeräte dienen dem Monitoring abhängiger Organsysteme und der Qualitätskontrolle stattgefundener Operationstechniken. Mit der detaillierten Beschreibung der Operationsprinzipien an Arterien, Venen und Lymphbahnen erfährt der Lernende den grundlegenden Umgang mit den Gefäßen. Da profunde anatomische und topografische Kenntnisse sowie die Freilegung der Gefäße Voraussetzung für eine erfolgreiche Rekonstruktion sind, wurde hierauf großer Wert gelegt. Den Kern dieses Kapitels bilden die speziellen Nahttechniken, die Anastomosenfertigung und die prinzipiellen Behandlungsmethoden. Nach diesem Grundkurs werden die speziellen Operationsverfahren in den einzelnen vaskulären Regionen vorgestellt. Hierbei wurde eine Didaktik von den Kopfgefäßen zu den Fußarterien gewählt. Jedem Kapitel ist ein topografischer Situs vorangestellt. Er dient der Rekapitulation anatomischer Strukturen, um eine sichere Orientierung im gewählten Operationsfeld zu vermitteln. Es folgen situationsgerechte Patientenlagerungstechniken und Anästhesiemethoden, bevor die speziellen Präpara tionsschritte vorgestellt werden. Hierbei wird explizit auf Komplikationsmöglichkeiten benachbarter Strukturen und ihre Vermeidung hingewiesen. Den Hauptteil jedes Kapitels bilden die vaskulären Rekonstruktionstechniken. Neben der Darstellung der bekannten und bewährten Methoden beinhaltet dieses Buch die illustrierte Besprechung von Variablen, Varianten, technischen Auswegen und Tricks. Als Arbeitshilfe wurden Algorithmen eingefügt. Gerade diese Kenntnis gestattet auch dem jungen Operateur die Beantwortung:»Was mache ich, wenn...?«und gibt ihm das Gefühl der sicheren Beherrschung des Eingriffs. Zu den Vorzügen dieser Operationslehre zählen die Einarbeitung regionaler Sonderformen und eingriffstypischer Komplikationen. So werden die besonderen Gefäßpathologien ebenso in den Spezialkapiteln behandelt, wie typische Verletzungsformen oder Gefäßinfektionen. Viele der heutigen gefäßchirurgischen Eingriffe sind Reinterventionen. Sie bieten einen besonderen Schwierigkeitsgrad, sodass ein fortgeschrittener Ausbildungsstand des Operateurs notwendig ist. Auch für diese Situation werden hilfreiche Ratschläge vermittelt. Obwohl die Darstellung von gefäßchirurgischen Techniken in diesem Werk im Vordergrund steht, sind heute viele Methoden endovaskulär kombinierbar. Dies ermöglicht eine Ausweitung der Eingriffe bei geringem Komplikationsrisiko. Der Gefäßchirurg der Zukunft muss sich dieser Aufgabe stellen und beide Techniken beherrschen. Unter Erlernung angiologischer Behandlungsprinzipien entwickelt er sich zum multipotenten Gefäßmediziner. Manche endovaskuläre Früherfolge werden im Laufe kurzer Zeit durch erneute Gefäßverschlussprozesse zunichte gemacht. Bekannt sind Instentstenosen, Stentbrüche oder -verschlüsse. Dies ist verständlich, da der Charakter der endovaskulären Gefäßbehandlung in einer Verdrängung der sklerotischen Plaques besteht, während die offene Gefäßrekonstruktion die Arteriosklerose örtlich beseitigt, allerdings mit größerem»flurschaden«. Es stehen sich also somatisches Trauma und Langzeiterfolg gegenüber. Diesem endovaskulären Komplikationsrisiko muss durch eine konsequente engmaschige Nachkontrolle des Rekonstruktionsergebnisses entgegengewirkt werden eine Aufgabe aller in die Behandlung einbezogenen Ärzte.. Abb. 1.1 Durch Neointima verschlossener Stent im Bereich der Femoralisgabel mit Okklusion der A. femoralis communis (AFC), der A. femoralis superficialis (AFS) und der A. profunda femoris (APF). Akute Beinischämie

15 1 Einleitung 3 1 Ist eine endovaskuläre Therapie nicht mehr möglich oder nicht mehr sinnvoll, so sollte nicht aufgegeben, sondern gefäßchirurgisch konvertiert werden. Auch dies ist ein anspruchsvoller Eingriff, der eine besondere Befähigung des Operateurs verlangt (. Abb. 1.1). Da in Zukunft mit einer Zunahme endovaskulärer Komplikationen zu rechnen ist, wurde jedem Kapitel ein diesbezüglicher Abschnitt gewidmet. Ein weiterer Schwerpunkt dieser Operationslehre ist die Qualitätskontrolle der vaskulären Rekonstruktionen. Im Zeitalter verstärkter gutachterlicher Bewertung von Behandlungsfehlern wirkt sich die Unterlassung einer qualitativen Blutstromkontrolle und ihrer Dokumentation belastend für den Operateur aus. Deshalb wurden in jedem Kapitel Methoden beschrieben, mit denen eine valide Aussage zur Qualität der Gefäßrekonstruktion getroffen werden kann. Jeweils am Ende der Kapitel sind die zitierten Literaturquellen zusammengeführt, die auch der weiterführenden Recherche dienen. Um dem Leser die Übersicht zu erleichtern, ist zudem im Anhang ein Verzeichnis von Werken aufgeführt, das die wesentlichen Titel der letzten 30 Jahre umfasst.