Erhebungsbogen. 1. Kunde. Name. Vorname. Straße. PLZ und Ort. Telefon tagsüber. Mobil. Fax.

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Moritz Sommer
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Erhebungsbogen 1. Kunde Name Vorname Straße PLZ und Ort Telefon tagsüber Mobil Fax E-Mail 2.

1 Erhebungsbogen 1. Kunde Name Vorname Straße PLZ und Ort Telefon tagsüber Mobil Fax 2. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person (bei Betreuung eines Ehepaares bitte zweiten Fragebogen ausfüllen) Name Vorname Straße PLZ und Ort Telefon Geburtsdatum Größe (cm) Gewicht (kg) (Verwandtschafts-)Verhältnis zum Kunden (z.b. Mutter, Vater, Großmutter, Lebensgefährte, Nachbar, Freund der Familie): Pflegestufe: keine Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Härtefall Ab wann soll die Betreuung stattfinden: Pflege aus Leidenschaft 1

2 3. Gesundheitszustand Bestehende Krankheiten: Alzheimer Multiplesklerose Parkinson Demenz Diabetes Schlaganfall Tumor Dekubitus (Druckgeschwür) Bluthochdruck Herz-Kreislauferkrankung Beweglichkeit: voll unterstützend Rollstuhl Rollator bettlägerig Geisteszustand: klar teilnahmslos verwirrt aggressiv Hörvermögen: ungestört eingeschränkt taub Sprachvermögen: ungestört eingeschränkt stumm Sehvermögen: ungestört eingeschränkt blind Toilette: selbstständig mit Hilfe Teilinkontinenz Vollinkontinenz Windeln Katheter Künstlicher Darmausgang Welche Hilfsmittel werden benötigt? Toilettenstuhl Badewannenlift Werden regelmäßig Medikamente eingenommen? ja nein Falls ja, bitte angeben: Ist derzeit ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? ja nein Falls ja, bitte die vereinbarten Leistungen angeben: Pflege aus Leidenschaft 2

3 4. Soziale Situation Interessen der zu betreuenden Person: Genussmittelkonsum der zu betreuenden Person: Nikotin: kein gelegentlich regelmäßig Alkohol: kein gelegentlich regelmäßig alkoholhängig Kunde/Angehörige wohnen im selben Haushalt in derselben Gemeinde/Stadt weniger als 50 km entfernt kommen zu Besuch; wie oft: Häufigkeit der Besuche: Wie viele Personen leben im Haushalt der betreuungsbedürftigen Person? Ja, ich möchte Sie beauftragen, eine Betreuung zu finden, und zwar für: Einzelperson Ehepaar 5. Gewünschte Leistungen A. Hauswirtschaftliche Versorgung: Grundpflege (Allgemeine Hygiene, Ankleiden) Unterstützung im Alltag: Saubermachen, Waschen, Bügeln Zubereitung der Mahlzeiten für die zu betreuende Person; Unterstützung beim Verzehr Einkaufen von Lebensmitteln und Hilfsmitteln Unterstützung bei Aktivitäten außer Haus (Spaziergänge, Amtsangelegenheiten usw.) Aktivierende Betreuung (z.b. Gesellschaftsspiele) Begleitung zu Kulturveranstaltungen (Konzert, Bibliothek, Restaurant, Familienfeste) Kleingartenarbeit Haustierversorgung, und zwar für (Art und Anzahl der Tiere angeben): B. Nachtarbeit (z.b. Getränke, Toilettengang) keine einmal pro Nacht mehr als einmal pro Nacht, und zwar (bitte Häufigkeit angeben): Pflege aus Leidenschaft 3

4 C. Angaben zum Haushalt Haus Wohnung Etage: mit Garten Stadt Einwohnerzahl: Dorf Entfernung zur nächstgrößeren Stadt (km) Einkaufsmöglichkeiten vor Ort ja nein Entfernung (km) D. Ihre Wünsche bezüglich des Personals Geschlecht: weiblich männlich egal Pflegeerfahrung: ja nein Führerschein erforderlich: ja nein Kochkenntnisse: ja nein Rauchen: im Haus nur außer Haus gar nicht Andere Kenntnisse (bitte angeben): Sprachkenntnisse: Kenntnisse der deutschen Sprache werden nicht vorausgesetzt einfache Anweisungen sollen verstanden werden gute Unterhaltung auf Deutsch soll möglich sein nur mit sehr guten Deutschkenntnissen Freizeit der Betreuungskraft (nach Absprache): ein freier Tag pro Woche zwei halbe Tage pro Woche Einsatz auch über Neujahr, Ostern, Pfingsten, Weihnachten ja nein Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass unvollständige oder unrichtige Angaben ggf. zu Mehrkosten oder sogar einer fristlosen Vertragskündigung führen können. Ort, Datum Unterschrift Pflege aus Leidenschaft 4

5 Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? (freiweillige Angabe) Zeitung Internet Flyer/Broschüre Arzt/Ärztin Bekannte Pflege aus Leidenschaft 5

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