Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt!

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1 Anmeldeformular 1 Offene Hilfen Öhringen, Ev. Stiftung Lichtenstern Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt! Name: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Vorname: Fax: Rollstuhlfahrer(in): Ja Nein Geburtsdatum: Krankenkasse: Anschrift (KK): Pflegestufe (PS): PS 1 PS 2 PS 3 PS Null keine Anerkennung Zusätzl. Betreuungsleistungen: Ja Nein nicht beantragt Genehmigter monatlicher Betrag: 100,- 200,- Ich bin mit einer möglichen Veröffentlichung von Bildern (z.b. beim Nachtreffen, in Zeitungsartikel, auf der Homepage), auf denen ich bzw. die hier angemeldete Person zu erkennen ist, einverstanden: Ja Nein Ich erkläre durch meine Unterschrift, dass ich selbst oder die hier angemeldete Person, deren gesetzlicher Vertreter ich bin, die Teilnahme- bzw. Reisebedingungen anerkenne. Ich bestätige hiermit, dass ich vom familienentlastenden Dienst der Offenen Hilfen darüber aufgeklärt wurde, dass für verschiedene Leistungen des Dienstes unter entsprechenden Voraussetzungen ein Leistungsanspruch gegenüber gesetzlichen Leistungsträgern besteht (z.b. Pflegekasse, Sozialhilfeträger, ). Ich versichere, dass ich mir zustehende Leistungen bei den jeweiligen Leistungsträgern beantrage und zur Finanzierung der Leistungen der Offenen Hilfen einsetze. Mit Ihrer Unterschrift erteilen Sie den Offenen Hilfen den Auftrag, die Leistungen der angegebenen Angebote direkt mit der Pflegekasse (oder privat) abzurechnen. Bitte das Formular heraustrennen und möglichst bald unterschrieben zurücksenden an: Offene Hilfen, Obere Bürgstraße 2, Öhringen Gesetzliche(r) Vertreter(in): Ort, Datum: Unterschrift:

2 x Anmeldung zu folgenden Veranstaltungen Bitte ankreuzen x für Kinder bis 10 Jahre: für alle ab 10 Jahre: Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag Wohlfühlsamstag für Kinder, Jugendliche und Erwachsene: Wochenendbetreuung Einsteigerwochenende Wochenendbetreuung Einsteigerwochenende Wochenendbetreuung Wochenendbetreuung Wochenendbetreuung Ab März Reiten (siehe Seite 71) Wochenendbetreuung Wochenendbetreuung Ab April Einer für alle (siehe S. 72) Wochenendbetreuung Wochenendbetreuung Bitte beachten: Bei Anmeldung zu Freizeiten bekommen Sie eine schriftliche Bestätigung. Bei Tagesveranstaltungen gilt: Sollte eine Teilnahme nicht möglich sein, setzen wir uns zeitnah mit Ihnen in Verbindung. Rechtzeitig vor jeder Veranstaltung bekommen Sie die nötigen Informationen (Fahrdienstzeiten usw.) telefonisch mitgeteilt. Für fortlaufende Kurse und Treffs (Montags-Club, usw.), an denen Sie bzw. Ihr Kind im Moment teil nimmt, benötigen wir keine Anmeldung. Wenn jemand den Kurs wechseln oder neu beginnen möchte, melden Sie sich bitte telefonisch im Büro der Offenen Hilfen. Möchte jemand nicht mehr am bisherigen Kurs teilnehmen, bitten wir um Abmeldung im Büro der Offenen Hilfen.

3 Anmeldeformular 2 Offene Hilfen Öhringen, Ev. Stiftung Lichtenstern Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt! Name: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Vorname: Fax: Rollstuhlfahrer(in): Ja Nein Geburtsdatum: Krankenkasse: Anschrift (KK): Pflegestufe (PS): PS 1 PS 2 PS 3 PS Null keine Anerkennung Zusätzl. Betreuungsleistungen: Ja Nein nicht beantragt Genehmigter monatlicher Betrag: 100,- 200,- Ich bin mit einer möglichen Veröffentlichung von Bildern (z.b. beim Nachtreffen, in Zeitungsartikel, auf der Homepage), auf denen ich bzw. die hier angemeldete Person zu erkennen ist, einverstanden: Ja Nein Ich erkläre durch meine Unterschrift, dass ich selbst oder die hier angemeldete Person, deren gesetzlicher Vertreter ich bin, die Teilnahme- bzw. Reisebedingungen anerkenne. Ich bestätige hiermit, dass ich vom familienentlastenden Dienst der Offenen Hilfen darüber aufgeklärt wurde, dass für verschiedene Leistungen des Dienstes unter entsprechenden Voraussetzungen ein Leistungsanspruch gegenüber gesetzlichen Leistungsträgern besteht (z.b. Pflegekasse, Sozialhilfeträger, ). Ich versichere, dass ich mir zustehende Leistungen bei den jeweiligen Leistungsträgern beantrage und zur Finanzierung der Leistungen der Offenen Hilfen einsetze. Mit Ihrer Unterschrift erteilen Sie den Offenen Hilfen den Auftrag, die Leistungen der angegebenen Angebote direkt mit der Pflegekasse (oder privat) abzurechnen. Bitte das Formular heraustrennen und möglichst bald unterschrieben zurücksenden an: Offene Hilfen, Obere Bürgstraße 2, Öhringen Gesetzliche(r) Vertreter(in): Ort, Datum: Unterschrift:

4 x FD Anmeldung zu folgenden Veranstaltungen Bitte ankreuzen x FD = Fahrdienst zum Treffpunkt bzw. Veranstaltungsort Wohlfühltage Wohlfühltage Wohlfühltage Wohlfühltage Wohlfühltage Wohlfühltage Wohlfühltage Wohlfühltage 8 Interesse Tagesfreizeit Jugendwerk Künzelsau/Öhringen Kurzfreizeit Bayrischer Wald, Erwachsene Einsteigerfreizeit im Feriendorf Sonnenmatte Mosel Schwäbische Alb Nordsee Ostsee Bayrischer Wald, Villa Kunterbunt September/Oktober Flugreise (Zeitraum angegeben, 8Tage) Oberbayern Interesse Jungscharlager eines Jugendwerks Beratung gewünscht Sonstige Urlaubsmöglichkeiten 14. März 2015 Sambia-Nachmittag 2. Mai 2015 Stadtlauf Interesse Motorradfreunde Unterheimbach (Termin ) Beratung gewünscht Sonstige Freizeitgestaltung Bitte beachten: Bei Anmeldung zu Freizeiten bekommen Sie eine schriftliche Bestätigung. Bei Tagesveranstaltungen gilt: Sollte eine Teilnahme nicht möglich sein, setzen wir uns zeitnah mit Ihnen in Verbindung. Rechtzeitig vor jeder Veranstaltung bekommen Sie die nötigen Informationen (Fahrdienstzeiten usw.) telefonisch mitgeteilt. Für fortlaufende Kurse und Treffs (Montags-Club, usw.), an denen Sie bzw. Ihr Kind im Moment teil nimmt, benötigen wir keine Anmeldung. Wenn jemand den Kurs wechseln oder neu beginnen möchte, melden Sie sich bitte telefonisch im Büro der Offenen Hilfen. Möchte jemand nicht mehr am bisherigen Kurs teilnehmen, bitten wir um Abmeldung im Büro der Offenen Hilfen.

5 Anmeldeformular Offene Angebote Künzelsau der Beschützenden Werkstätte Heilbronn e.v. Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt! Name: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Vorname: Rollstuhlfahrer(in): Ja Nein Geburtsdatum: Krankenkasse: Anschrift (KK): Fax: Pflegestufe (PS): PS 1 PS 2 PS 3 PS Null keine Anerkennung zusätzl. Betreuungsleistungen: Ja Nein nicht beantragt Genehmigter monatlicher Betrag: 100,- 200,- Ich bin mit einer möglichen Veröffentlichung von Bildern (z.b. beim Nachtreffen, in Zeitungsartikeln, auf der Homepage), auf denen ich bzw. die hier angemeldete Person zu erkennen ist, einverstanden: Ja Nein Ich erkläre durch meine Unterschrift, dass ich selbst oder die hier angemeldete Person, deren gesetzlicher Vertreter ich bin, die Teilnahmebedingungen anerkenne. Ich bestätige hiermit, dass ich vom familienentlastenden Dienst der Offenen Angebote darüber aufgeklärt wurde, dass für verschiedene Leistungen des Dienstes unter entsprechenden Voraussetzungen ein Leistungsanspruch gegenüber gesetzlichen Leistungsträgern besteht (z.b. Pflegekasse, Sozialhilfeträger, ). Ich versichere, dass ich mir zustehende Leistungen bei den jeweiligen Leistungsträgern beantrage und zur Finanzierung der Leistungen der Offenen Angebote einsetze. Mit Ihrer Unterschrift erteilen Sie den Offenen Angeboten Künzelsau, Beschützende Werkstätte den Auftrag, die Leistungen der angegebenen Angebote direkt mit der Pflegekasse (oder privat) abzurechnen. Bitte das Formular heraustrennen und vom gesetzlichen Betreuer unterschrieben, zurücksenden an: Offene Angebote Künzelsau, Keltergasse 43, Künzelsau Sollten bis zum zu einem Angebot mehr Anmeldungen eingehen, als Plätze zur Verfügung stehen entscheidet das Los. Gesetzliche(r) Vertreter(in): Ort, Datum: Unterschrift:

6 X Fahrdienst Datum Jan - Juni Singen und Musik Teil 1 Juli - Dez Singen und Musik Teil 2 Jan - Juni Basteln oder Spielen Teil 1 Juli - Dez Basteln oder Spielen Teil 2 Jan - Juni Kegeln Teil 1 Juli - Dez Kegeln Teil 2 Schwimmen - nach Absprache Anmeldung zu folgenden Veranstaltungen - Bitte ankreuzen (X) ab Nach-der-Arbeit-Stammtisch (1x monatlich, jeden 1-ten Freitag) ab Abendstammtisch (1x monatlich, jeden 1-ten Freitag) Kochen in der Keltergasse (jeden Samstag und nach Absprache) Feste in Hohenlohe - nach Absprache ab Offener Senioren-Treff (letzter Dienstag im Monat) Schlemmer Frühstück - Ostern Schlemmer Frühstück - Weihnachten Kochen - Kartoffeln Kochen - Aufläufe Kochen - Nudeln Kochen - Reis Kochen - Pizza, Quiche Kochen - Suppen, Eintöpfe Wandern Wandern Wandern Wandern Party - Fasching Okt. Party - Oktoberfest Party - Silvester Bitte Anmeldungen vollständig ausfüllen und unterschrieben an: Offene Angebote, Beschützende Werkstätte Heilbronn e.v., Keltergasse 43, Künzelsau schicken.

7 Anmeldeformular Offene Angebote Künzelsau der Beschützenden Werkstätte Heilbronn e.v. Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt! Name: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Vorname: Rollstuhlfahrer(in): Ja Nein Geburtsdatum: Krankenkasse: Anschrift (KK): Fax: Pflegestufe (PS): PS 1 PS 2 PS 3 PS Null keine Anerkennung zusätzl. Betreuungsleistungen: Ja Nein nicht beantragt Genehmigter monatlicher Betrag: 100,- 200,- Ich bin mit einer möglichen Veröffentlichung von Bildern (z.b. beim Nachtreffen, in Zeitungsartikeln, auf der Homepage), auf denen ich bzw. die hier angemeldete Person zu erkennen ist, einverstanden: Ja Nein Ich erkläre durch meine Unterschrift, dass ich selbst oder die hier angemeldete Person, deren gesetzlicher Vertreter ich bin, die Teilnahmebedingungen anerkenne. Ich bestätige hiermit, dass ich vom familienentlastenden Dienst der Offenen Angebote darüber aufgeklärt wurde, dass für verschiedene Leistungen des Dienstes unter entsprechenden Voraussetzungen ein Leistungsanspruch gegenüber gesetzlichen Leistungsträgern besteht (z.b. Pflegekasse, Sozialhilfeträger, ). Ich versichere, dass ich mir zustehende Leistungen bei den jeweiligen Leistungsträgern beantrage und zur Finanzierung der Leistungen der Offenen Angebote einsetze. Mit Ihrer Unterschrift erteilen Sie den Offenen Angeboten Künzelsau, Beschützende Werkstätte den Auftrag, die Leistungen der angegebenen Angebote direkt mit der Pflegekasse (oder privat) abzurechnen. Bitte das Formular heraustrennen und vom gesetzlichen Betreuer unterschrieben, zurücksenden an: Offene Angebote Künzelsau, Keltergasse 43, Künzelsau Sollten bis zum zu einem Angebot mehr Anmeldungen eingehen, als Plätze zur Verfügung stehen entscheidet das Los. Gesetzliche(r) Vertreter(in): Ort, Datum: Unterschrift:

8 X Fahrdienst Datum Kartenspielen in Künzelsau 11./ Die erste eigene CD Faschingsumzug Besichtigung Audi, Neckarsulm Anmeldung zu folgenden Veranstaltungen - Bitte ankreuzen (X) Stadtkapelle Ingelfingen - Rock meets Pop Basteln Backen zu Ostern 08./ Sicher in der eigenen Wohnung Kartenspielen in Künzelsau Besichtigung Drehorgelbauer Dinkelsbühl Stadtbesichtigung Würzburg Ev. Kirchentag Stuttgart Stadtbummel in Heilbronn Juli Freilichtspiele - Musical Schifffahrt auf dem Neckar Zugfahrt in den Zoo Karlsruhe 12./ Gesundheit Geniessertour 02./ Ernährungsexperte Lavendelkissen Fränkisches Volksfest Crailsheim Besenwirtschaft Tripsdrill Oktober VFB - Stuttgart Feuerwehrmuseum Schwäbisch Hall Basteln zu Weihnachten Nov./ Dez. Weinachtskonzert Backen zu Weihnachten Weihnachtsmarkt Weikersheim Bitte Anmeldungen vollständig ausfüllen und unterschrieben an: Offene Angebote, Beschützende Werkstätte Heilbronn e.v., Keltergasse 43, Künzelsau schicken.

9 Anmeldeformular Offene Hilfen, Lebenshilfe Hohenlohekreis e. V. Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt! Name: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Vorname: Rollstuhlfahrer(in): Ja Nein Geburtsdatum: Krankenkasse: Anschrift (KK): Fax: Pflegestufe (PS): PS 1 PS 2 PS 3 PS Null keine Anerkennung Zusätzl. Betreuungsleistungen: Ja Nein nicht beantragt Genehmigter monatlicher Betrag: 100,- 200,- Ich bin mit einer möglichen Veröffentlichung von Bildern (z.b. beim Nachtreffen, in Zeitungsartikel, auf der Homepage), auf denen ich bzw. die hier angemeldete Person zu erkennen ist, einverstanden: Ja Nein Ich erkläre durch meine Unterschrift, dass ich selbst oder die hier angemeldete Person, deren gesetzlicher Vertreter ich bin, die Teilnahmebedingungen anerkenne. Ich bestätige hiermit, dass ich vom familienentlastenden Dienst der Offenen Hilfen darüber aufgeklärt wurde, dass für verschiedene Leistungen des Dienstes unter entsprechenden Voraussetzungen ein Leistungsanspruch gegenüber gesetzlichen Leistungsträgern besteht (z.b. Pflegekasse, Sozialhilfeträger, ). Ich versichere, dass ich mir zustehende Leistungen bei den jeweiligen Leistungsträgern beantrage und zur Finanzierung der Leistungen der Offenen Hilfen einsetze. Bitte das Formular heraustrennen und möglichst bald vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden an: Offene Hilfen, Austraße 18, Künzelsau Gesetzliche(r) Vertreter(in): Ort, Datum: Unterschrift:

10 X Fahrdienst Datum Anmeldung zu folgenden Veranstaltungen - Bitte ankreuzen (X) Osterferien - Tagesangebote für SchülerInnen Pfingstferien - Tagesangebote für SchülerInnen Herbstferien - Tagesangebote für SchülerInnen Pfingstfreizeit im Fränkischen Seenland Sommerfreizeit in Lauda Heckfeld Sommerfreizeit im Harz Sommerfreizeit im Südschwarzwald Sommerfreizeit im Hohenlohekreis Kurzfreizeiten / Erlebnistage für Erwachsene Kurzfreizeiten / Erlebnistage für SchülerInnen Samstagsangebot für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Samstagsangebot für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Samstagsangebot für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Samstagsangebot für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Samstagsangebot für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Samstagsangebot für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf WE für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf WE für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf WE für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf WE für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Bitte das Formular möglichst bald und vollständig ausgefüllt zurücksenden an: Offene Hilfen Lebenshilfe Hohenlohekreis e.v Bei Anmeldung zu Freizeiten bekommen Sie eine schriftliche Bestätigung

11 Anmeldeformular Offene Hilfen, Lebenshilfe Hohenlohekreis e. V. Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt! Name: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Vorname: Rollstuhlfahrer(in): Ja Nein Geburtsdatum: Krankenkasse: Anschrift (KK): Fax: Pflegestufe (PS): PS 1 PS 2 PS 3 PS Null keine Anerkennung Zusätzl. Betreuungsleistungen: Ja Nein nicht beantragt Genehmigter monatlicher Betrag: 100,- 200,- Ich bin mit einer möglichen Veröffentlichung von Bildern (z.b. beim Nachtreffen, in Zeitungsartikel, auf der Homepage), auf denen ich bzw. die hier angemeldete Person zu erkennen ist, einverstanden: Ja Nein Ich erkläre durch meine Unterschrift, dass ich selbst oder die hier angemeldete Person, deren gesetzlicher Vertreter ich bin, die Teilnahmebedingungen anerkenne. Ich bestätige hiermit, dass ich vom familienentlastenden Dienst der Offenen Hilfen darüber aufgeklärt wurde, dass für verschiedene Leistungen des Dienstes unter entsprechenden Voraussetzungen ein Leistungsanspruch gegenüber gesetzlichen Leistungsträgern besteht (z.b. Pflegekasse, Sozialhilfeträger, ). Ich versichere, dass ich mir zustehende Leistungen bei den jeweiligen Leistungsträgern beantrage und zur Finanzierung der Leistungen der Offenen Hilfen einsetze. Bitte das Formular heraustrennen und möglichst bald vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden an: Offene Hilfen, Austraße 18, Künzelsau Gesetzliche(r) Vertreter(in): Ort, Datum: Unterschrift:

12 X Fahrdienst Datum WE Erwachsene WE Erwachsene Fasching WE Erwachsene WE Erwachsene WE Erwachsene WE Erwachsene WE Erwachsene WE Erwachsene WE Erwachsene WE für Männer WE Erwachsene WE Kinder und Jugendliche WE Kinder und Jugendliche WE Kinder und Jugendliche WE Kinder und Jugendliche WE Kinder und Jugendliche WE Kinder und Jugendliche WE Kinder und Jugendliche Anmeldung zu folgenden Veranstaltungen - Bitte ankreuzen (X) Bitte das Formular möglichst bald und vollständig ausgefüllt zurücksenden an: Offene Hilfen Lebenshilfe Hohenlohekreis e.v Bei Anmeldung zu Freizeiten bekommen Sie eine schriftliche Bestätigung